Técnica de suporte com ácido hialurônico conectado

Apresenta-se a reconstrução bem-sucedida de um maxilar atrofia com uma técnica GBR modificada. A estabilização das partículas ósseas com ácido hialurônico reticulado e o suporte da membrana de colágeno com vários parafusos de tentagem proporcionam uma estabilidade de aumento suficiente, de modo que a aplicação sensível à técnica de blocos ósseos ou conchas pode ser dispensada. Além disso, o ácido hialurônico reticulado promove uma melhor cicatrização de feridas e acelera significativamente a cicatrização óssea do enxerto de aumento de lenta reabsorção.

Para possibilitar uma reabilitação implantossuportada no maxilar edêntulo mesmo em casos de forte atrofia, são necessárias medidas augmentativas extensivas. Isso inclui, fundamentalmente, ou enxertos em bloco ou a construção suportada por membrana com material de substituição óssea particulado (regeneração óssea guiada, GBR).

A técnica GBR, que é facilmente aplicável cirurgicamente, é preferida por muitos usuários. No entanto, sua eficácia é limitada, pois o fechamento da ferida e a pressão dos tecidos moles associados causam um movimento apical do enxerto, resultando em um preenchimento incompleto do defeito. Esse fenômeno só pode ser contornado pela imobilização do enxerto, a fim de criar um espaço estável entre os tecidos duros e moles. Por essa razão, para um tratamento previsível desses defeitos, geralmente são aplicados procedimentos com enxertos "estáveis em posição".

A metodologia mais bem documentada é a utilização de blocos ósseos autólogos, frequentemente em combinação com um biomaterial de enxerto ósseo (KEM) de reabsorção lenta e uma membrana.

Os blocos ósseos autógenos sempre foram considerados o material de escolha para a regeneração horizontal. No entanto, a utilização de osso autógeno tem desvantagens, como a disponibilidade limitada e a necessidade de um procedimento de coleta que consome tempo, com o risco de morbidade no local da coleta e reabsorção no local receptor.

Os blocos ósseos alogênicos são frequentemente descritos como uma alternativa equivalente aos autólogos, embora ainda não esteja claro se as taxas de sucesso esperadas e os resultados a longo prazo são comparáveis.

Para possibilitar um conceito de tratamento menos invasivo e o mais livre de complicações possível para o paciente, a metodologia GBR com um KEM particulado e uma membrana de barreira adequada é recomendada. No entanto, para garantir a manutenção do espaço e a função de suporte da membrana, devem ser tomadas medidas adequadas para otimizar a estabilidade de posição das partículas do enxerto.

Técnica de Tentpole para Estabilização de Membranas

A técnica de tentpole oferece uma opção de tratamento minimamente invasiva, que até agora tem sido aplicada principalmente na regeneração de defeitos verticais. Por meio de parafusos de osteossíntese, pode-se evitar o colapso da membrana devido à pressão do retalho, garantindo assim um espaço estável para a regeneração. A augmentação pode agora ser realizada com um KEM particulado. Para cobrir o augmento e o parafuso de osteossíntese, uma membrana de barreira é utilizada.

O autor utiliza ou chamados parafusos de guarda-chuva ou parafusos de osteossíntese com uma cabeça larga e plana, para garantir a estabilização da membrana e evitar a perfuração da membrana e do retalho acima. No entanto, ainda existe o risco de desestabilização das partículas do enxerto, especialmente ao usar uma membrana de colágeno de rápida reabsorção. Isso levaria a um aumento da pressão dos tecidos moles sobre o parafuso de osteossíntese, que com o tempo perfuraria a gengiva, resultando assim em perda de volume. Por essa razão, utiliza-se ácido hialurônico reticulado, que serve tanto para a mistura do KEM quanto para a "impregnação" da membrana.

Aumento com Sticky Bone

O autor utiliza um biomaterial KEM de reabsorção lenta para garantir uma situação de volume estável do enxerto. Em vez do padrão de tratamento bovino DBBM, é utilizado um material de substituição óssea suíno (SMARTGRAFT, REGEDENT), que também permite uma alta estabilidade de volume do enxerto, mas se integra melhor ao novo osso do que o material de substituição óssea bovino.

A mistura do mineral ósseo suíno com ácido hialurônico reticulado (xHyA – hyaDENT BG, REGE-DENT) resulta em uma pasta moldável, que proporciona uma estabilidade de posição significativamente melhorada das partículas ósseas. Outros benefícios do ácido hialurônico, que demonstra um efeito positivo em todas as fases de cicatrização, vão desde a redução do inchaço na fase inicial, aceleração da revascularização até um tempo de integração significativamente mais curto e uma integração óssea do KEM significativamente melhor.

Além disso, é conhecido que o ácido hialurônico reticulado desacelera o perfil de degradação das membranas de colágeno nativo. Com o tempo de permanência mais longo da membrana, o enxerto e os parafusos de osteossíntese ficam protegidos por mais tempo de tecidos moles infiltrantes.

O grande potencial do ácido hialurônico reticulado na GBR foi demonstrado em um estudo clínico recentemente publicado, onde uma augmentação lateral na mandíbula foi realizada com um protocolo clássico de GBR com DBBM e uma membrana de colágeno nativo ou com uma combinação de DBBM/membrana e ácido hialurônico reticulado. Após seis meses, o grupo xHyA mostrou um ganho de volume significativamente melhor (8 mm de ganho de largura vs. 4 mm). Uma análise da estrutura óssea mostrou no grupo xHyA significativamente mais osso neoformado e significativamente menos partículas residuais do KEM avital.

Relato de Caso

A paciente de 85 anos apresentou-se devido a um abscesso periodontal acentuado na região 14/15. Tanto clinicamente quanto radiologicamente, observou-se uma destruição periodontal avançada, que resultou na remoção dos dentes. O desejo da paciente por uma prótese fixa foi inicialmente recebido com cautela devido à inflamação clínica maciça e ao avançado reabsorção óssea. Além disso, também foi observado uma perda de volume acentuada na região anterior da maxila (Fig. 1–4).

Em uma primeira sessão, os dentes 14 e 15, que não eram passíveis de conservação, foram extraídos e a paciente foi convocada quatro semanas depois, após a cicatrização dos tecidos moles, para o procedimento de aumento.

Após a anestesia local, foi realizada uma incisão crestais e a preparação de um retalho mucoperióstico. Observou-se uma atrofia óssea acentuada na forma de uma fina lâmina óssea na região anterior e um defeito ósseo particularmente acentuado na região posterior e do seio de Q1 (Fig. 5). Para obter uma oferta óssea suficiente para a reabilitação planejada, suportada por quatro implantes, deveria ser realizado um levantamento do seio e uma augmentação lateral no sentido de uma GBR com membrana de barreira e KEM. Para isso, foi misturado um KEM porcino com um perfil de reabsorção lenta (SMARTGRAFT, REGEDENT) com ácido hialurônico reticulado (hyaDENT BG, REGEDENT) para obter uma augmentação mais precisa e uma melhor estabilidade de posição. Para obter estabilidade adicional para a área aumentada e apoiar a membrana de colágeno, foram inseridos vários Tenting Screws (USTOMED, comprimento 8 mm, Ø 1,4 mm) (Fig. 6).

A área anterior foi preenchida com o mineral ósseo suíno estabilizado por xHyA, coberta com uma membrana de colágeno nativo (SMARTBRANE, REGEDENT) e fechada com pontos de colchão horizontais em combinação com pontos de nó único, para realizar um fechamento de ferida o mais livre de tensão possível (Fig. 7). Devido à oferta limitada de tecido mole na área posterior de Q1, um fechamento completo da ferida não foi desejado, para gerar tecido queratinizado através da granulação aberta, a segunda fase da cicatrização da ferida. Por essa razão, após o preenchimento do seio e a augmentação lateral, o defeito foi coberto com uma membrana de açúcar reticulada de longa duração (OSSIX Plus, REGEDENT). A membrana não foi completamente coberta e foi fixada com pontos de colchão profundos, para garantir estabilidade de posição adequada (Fig. 8).

A figura 9 mostra a radiografia imediatamente após a augmentação. O paciente foi informado no pós-operatório e recebeu proteção tanto antibiótica quanto analgésica. O enxaguante bucal antisséptico é recomendado em nossa prática apenas a partir do terceiro dia pós-OP, para não reduzir a expressão de fibroblastos na fase inicial de cicatrização. A remoção dos pontos ocorreu após dez dias. Observou-se uma boa cicatrização precoce, também na área da membrana exposta, que já estava parcialmente coberta por epitelização secundária (Fig. 10). A fase de cicatrização subsequente ocorreu sem complicações. Após quatro semanas pós-OP, a gengiva estava sem irritação e a área posterior anteriormente exposta de Q1 estava completamente fechada (Fig. 11).

A reentrada ocorreu seis meses após a reconstrução óssea. Após a formação de um retalho mucoperióstico, observou-se uma crista alveolar excelentemente consolidada, sem sinais de reabsorção do enxerto. O volume foi completamente mantido até as cabeças dos parafusos (Fig. 12). Os parafusos puderam ser removidos sem problemas e a inserção de quatro implantes (MegaGen AnyRidge) foi possível devido à oferta óssea adequada na posição correta (Fig. 13–15). Um exame histológico de uma amostra óssea, coletada antes da implantação, mostrou uma estrutura óssea muito boa, caracterizada por uma alta proporção de tecido mineralizado, principalmente de osso recém-formado (azul) e apenas algumas partículas remanescentes do KEM (vermelho; Fig. 16).

O processo de cicatrização, assim como o fornecimento posterior, foi sem complicações (Fig. 17–19). A figura 20 mostra a situação clínica após a colocação da restauração final.

Resumo

Através da estabilização de partículas ósseas com ácido hialurônico reticulado e suporte da membrana de colágeno com vários parafusos de tentagem, é possível reconstruir também ampliações complexas e grandes situações de defeito utilizando a técnica GBR. Isso pode evitar a necessidade de uma coleta adicional de osso ou o uso de enxertos alogênicos (blocos ou placas ósseas) para nossos pacientes.

As vantagens dessa técnica estão especialmente na estabilidade de volume da área aumentada e em uma integração significativamente melhor das partículas de enxerto de lenta reabsorção devido ao ácido hialurônico reticulado. Além disso, a redução do inchaço e a promoção da cicatrização de tecidos duros e moles também reduzem a morbidade dos pacientes e o risco pós-operatório.