Tratamento não cirúrgico de bolsas periodontais profundas persistentes

Resumo

As bolsas periodontais inflamadas persistentes representam um grande problema na prática diária, especialmente quando os procedimentos não cirúrgicos falham. Tanto para nós, profissionais, quanto para nossos pacientes, uma intervenção cirúrgica muitas vezes é indesejada. Através do conceito chamado "Clean & Seal", que pode ser aplicado no contexto da AIT ou UPT, temos uma opção de tratamento não cirúrgico adicional para evitar a terapia periodontal cirúrgica (CPT). O conceito baseia-se na combinação de uma instrumentação subgengival apoiada por um gel de limpeza à base de hipoclorito, que serve para uma melhor remoção de biofilme e tecido de granulação. Este passo inicial de limpeza é seguido pela aplicação de ácido hialurônico reticulado, que apoia os processos de cicatrização e leva ao "selamento" do local da ferida limpa, protegendo assim contra uma nova infecção.

Tratamento combinado e a nova diretriz PAR

As doenças periodontais são caracterizadas por uma reação inflamatória induzida por biofilme, que inicialmente ataca os tecidos moles periodontais e, posteriormente, também o aparelho de suporte dental. A formação de biofilmes patogênicos é favorecida por bolsas profundas ou furcações, aumentando assim o risco de perda dental.

Em 2021, foi realizada a implementação em português da diretriz EFP-S3 para o tratamento da periodontite pela Sociedade Alemã de Periodontologia e.V. (DG PARO; https://www.dgzmk.de/Die-Behandlung-von-Parodontitis-Stadium-I-bis-III).

A diagnose é realizada de acordo com os estágios de Estadiamento e Graduação. Elementos centrais do conceito terapêutico em etapas são a terapia ativa da periodontite (APT) e a terapia de suporte da periodontite (UPT).

Se o paciente não responder a abordagens de tratamento não cirúrgicas e persistirem bolsas profundas com sinais de inflamação, geralmente é previsto um tratamento cirúrgico para permitir a remoção mais eficaz de biofilme e tecido de granulação "sob visão". No entanto, essas medidas cirúrgicas periodontais também estão associadas a algumas desvantagens. A CPT é invasiva e, por isso, muitas vezes indesejada por nossos pacientes. Além disso, são tecnicamente complexas e demoradas, devendo, portanto, ser realizadas apenas por profissionais experientes. Devido à recente redução do orçamento do GKV, a remuneração fortemente reduzida para as abordagens cirúrgicas não se compara ao esforço técnico e temporal necessário.

Por esse motivo, estamos sempre em busca de protocolos adjuvantes não cirúrgicos eficazes para instrumentação subgengival. No entanto, os protocolos estabelecidos até agora não conseguiram demonstrar uma vantagem significativa em relação à melhoria das profundidades de sondagem e do apego clínico em comparação com a instrumentação isolada.

Instrumentação não cirúrgica de bolsas periodontais profundas

Um conceito periodontal global bem-sucedido só pode ser realizado através do controle e remoção do biofilme. Na nova diretriz, a instrumentação mecânica subgengival minuciosa das bolsas afetadas com instrumentos manuais e/ou ultrassônicos é o elemento central. Em casos selecionados, a administração sistêmica de antibióticos ou a aplicação de adjuvantes locais podem ser consideradas.

Em nossa prática, tentamos melhorar a eficiência do tratamento periodontal não cirúrgico através de dois elementos centrais, inicialmente por meio de uma instrumentação subgengival mais eficiente com o uso de adjuvantes adequados. Em seguida, tentamos reduzir o risco de recontaminação e melhorar os processos de cicatrização através da "vedação" da bolsa limpa.

Aplicamos o conceito chamado "Clean & Seal". Para isso, um gel de limpeza à base de hipoclorito (NaOCl) é utilizado como adjuvante à limpeza mecânica, que é tamponado com uma formulação especial de aminoácidos (PERISOLV, REGEDENT GmbH). Em seguida, o defeito é selado com um ácido hialurônico reticulado (hyaDENT BG, REGEDENT GmbH) para prevenir a reinfecção da bolsa periodontal e promover a cicatrização periodontal a nível celular.

O gel de limpeza é um preparado de duas componentes, consistindo em uma solução de 0,95 % de NaOCl e uma solução de aminoácidos. Ambas as componentes são misturadas imediatamente antes do uso (Fig. 5). Em estudos in vitro, o gel mostrou propriedades antimicrobianas positivas, especialmente contra um biofilme composto por patógenos periodontais. Além disso, o gel possui um efeito de degranulação, de modo que a instrumentação mecânica da área do defeito é apoiada. Na medicina, preparados comparáveis são utilizados para o tratamento tópico bem-sucedido de feridas crônicas diabéticas e úlceras cutâneas.

Na instrumentação subgengival, o desbridamento efetivo da área da ferida e, assim, uma cicatrização estatisticamente significativa da ferida podem ser alcançados através do tratamento repetido com o gel durante uma sessão. Devido à composição especial, a aplicação subgengival do gel de limpeza tem um efeito controlado sobre o tecido de granulação infectado, sem um impacto significativo no tecido saudável circundante. Em um estudo clínico randomizado e controlado, foi demonstrado que a aplicação adjuvante do gel de NaOCl levou a uma melhoria estatisticamente significativa dos parâmetros de medição periodontal. Após seis meses, no grupo de NaOCl, em comparação com o grupo controle, foram medidas estatisticamente significativamente menos áreas com valores de sondagem elevados e também foram registrados menos sinais de inflamação (sangramento à sondagem). Em outro estudo clínico comparativo, a eficácia do gel de limpeza foi comparada à do clorexidina (CHX), que é frequentemente utilizada na prática para irrigação subgengival. No grupo tratado com o gel de limpeza, todos os parâmetros clínicos (profundidade de sondagem, BOP e CAL) melhoraram significativamente em comparação com o grupo CHX. O efeito mais pronunciado foi observado na mudança do anexo clínico, que foi estatisticamente significativamente melhor no grupo do gel de limpeza do que no grupo CHX.

Ácido Hialurônico Conectado (xHyA) para Selagem

O ácido hialurônico (HA) tem o potencial de apoiar o processo de cicatrização, especialmente em situações comprometidas, como por exemplo, em bolsas periodontais profundas ou de difícil acesso. 1 g de ácido hialurônico pode absorver até seis litros de água. Isso faz com que o HA ligue imediatamente o sangue, levando à formação mais rápida de um coágulo e, assim, à estabilização da área da ferida limpa. O HA atua de forma bacteriostática e pode reduzir a re-colonização bacteriana do local da ferida. Em aplicações cirúrgicas, o HA promove a angiogênese e acelera a cicatrização. Mesmo em feridas comprometidas, como em pacientes diabéticos, o HA tem um efeito positivo.

Portanto, não é surpreendente que a aplicação de ácido hialurônico após instrumentação mecânica melhore os parâmetros periodontais em comparação com o tratamento de SRP isoladamente.

Uma revisão com meta-análise mostrou que, através da administração adjuvante de HA, na diferença média ponderada de todos os estudos avaliados em comparação com a instrumentação isolada, tanto uma melhoria do apego clínico quanto da profundidade de sondagem podem ser alcançadas.

HA também melhora os parâmetros inflamatórios locais, caracterizados por uma redução significativa do sangramento à sondagem (BOP) em comparação com o SRP isoladamente.

Potencial da terapia combinada gel de limpeza/ácido hialurônico reticulado

O efeito positivo da aplicação adjuvante do conceito “Clean & Seal” já foi clinicamente comprovado tanto na AIT quanto na UPT.

Em um estudo comparativo controlado, pacientes no âmbito da AIT foram tratados com instrumentação isolada ou apoiados pelo protocolo “Clean & Seal”.

Nove meses após o tratamento, o grupo “Clean & Seal” apresentou parâmetros periodontais significativamente melhores, caracterizados por uma redução de bolsa > 1 mm, um ganho de anexo > 1 mm, além de uma redução de > 30% na ocorrência de sangramento à sondagem.

Em uma série de casos clínicos, em bolsas persistentes inflamatórias profundas, em vez de uma CPT prevista, foi realizada uma instrumentação apoiada com o

Protocolo "Clean & Seal" realizado. Foi alcançada uma redução significativa tanto na profundidade de sondagem quanto na perda clínica de inserção de mais de 2 mm.

Além disso, os parâmetros inflamatórios locais puderam ser reduzidos significativamente de quase 100 % para 40,1 %.

Relato de Caso

A paciente compareceu à nossa clínica devido a queixas periodontais (Fig. 1). A paciente relatou que já havia passado por tratamento periodontal no passado. Além disso, a paciente expressou o desejo de reabilitação protética. No âmbito de um conceito de tratamento holístico, dentes que não podiam ser mantidos foram extraídos e foi planejada uma combinação de prótese fixa e removível tanto na arcada superior quanto na inferior.

Parodontologicamente, foram observadas múltiplas profundidades de sondagem de bolsas profundas. Especialmente na área distal do dente 12, foi possível verificar uma perda óssea visível radiograficamente, em combinação com uma profundidade de sondagem de 7 mm e sangramento positivo na sondagem (BOP) (Fig. 2 e 3).

Decidimos contra uma terapia periodontal cirúrgica no dente descrito no I. Quadrante. Em vez disso, utilizamos o novo procedimento periodontal não cirúrgico "Clean & Seal". Como previsto em nosso protocolo, foi realizada uma limpeza e alisamento radicular (SRP) minuciosos com instrumentos manuais e ultrassônicos sob anestesia infiltrativa e uma aplicação concomitante do gel de limpeza (PERISOLV, REGEDENT GmbH) para auxiliar na remoção do biofilme. Após a mistura dos dois componentes (Fig. 4 e 5), o gel é introduzido profundamente na bolsa com uma cânula romba e, após um tempo de ação de cerca de 60 segundos, prossegue-se com a limpeza mecânica. Este procedimento é repetido várias vezes até que não haja mais concreções visíveis saindo da bolsa. Após a conclusão da instrumentação, a bolsa é preenchida com o ácido hialurônico reticulado (xHyA; hyaDENT BG, REGEDENT GmbH; Fig. 6) para promover o processo de cicatrização (Fig. 7). A vantagem da aplicação de hyaDENT BG em comparação com proteínas de matriz de esmalte é que o local da ferida não precisa estar seco ou com pouco sangue e não é necessária a condicionamento da superfície radicular.

No âmbito de uma abordagem holística, foi aplicada uma instrumentação subgengival em todo o I. quadrante, bem como em outros dentes e implantes periodontalmente comprometidos com inflamações periimplantares, em combinação com o conceito "Clean & Seal". Assim, a carga total de biofilme deveria ser significativamente reduzida e a capacidade de regeneração periodontal maximamente promovida. Após os primeiros três dias após a terapia, foi novamente inserido ácido hialurônico reticulado nas bolsas profundas a partir de 5 mm de profundidade de sondagem.

Após um período de espera de seis meses, foi realizada a avaliação dos achados. Aqui, já foi possível observar uma redução significativa das profundidades de sondagem das bolsas e uma resolução dos parâmetros inflamatórios (Fig. 8 e 9). Além disso, no decorrer do tempo, também foi observada radiologicamente uma início de cicatrização óssea, tanto ao redor dos dentes anteriormente afetados periodonticamente quanto ao redor dos implantes inicialmente infectados na mandíbula (Fig. 8). Graças ao sucesso da terapia por meio do conceito "Clean & Seal", foi possível evitar uma intervenção cirúrgica para a paciente e a prótese dentária foi integrada com sucesso. A Figura 10 mostra o achado radiológico com uma consolidação óssea fortemente melhorada do dente 12 após doze meses.

Também 18 meses após "Clean & Seal", observa-se uma situação periodontal estável (Fig. 11 e 12). Continuam a ser registradas profundidades de sondagem de bolsa baixas em torno do dente 12 de 3 mm e uma quase completa cicatrização radiológica do defeito inicial de grande extensão. Além disso, em uma análise holística, podem ser constatadas condições periodontais e peri-implantares estáveis. Estas se manifestam tanto clinicamente quanto radiologicamente.

Conclusão

A utilização adjuvante de um gel de hipoclorito na instrumentação subgengival fechada apoia a remoção mecânica do biofilme.

A selagem subsequente do espaço da ferida com ácido hialurônico reticulado melhora a estabilização do espaço da ferida, acelera a cicatrização e apoia processos regenerativos para a regeneração tecidual periodontal e peri-implantar. Isso melhora critérios de sucesso relevantes para um resultado de tratamento regenerativo previsível em defeitos complexos e amplia e otimiza novamente o espectro terapêutico de nossa terapia periodontal não cirúrgica.

Autores: Alexander Müller-Busch, Frederic Kauffmann