Tratamento não cirúrgico de um defeito periimplantar inflamado

O tratamento não cirúrgico de defeitos periodontais e periimplantares por meio de instrumentação mecânica em combinação com um gel de limpeza de hipoclorito de sódio e a subsequente aplicação de um ácido hialurônico reticulado na cavidade da ferida limpa representa uma opção terapêutica minimamente invasiva para defeitos periodontais e periimplantares graves em geral.

Introdução

A principal causa da periodontite e das doenças periimplantares é a acumulação de um biofilme patogênico nas bolsas ao redor dos dentes ou dos implantes, o que muitas vezes leva a uma reabsorção tecidual descontrolada.

O primeiro passo e, ao mesmo tempo, o elemento central para uma remoção bem-sucedida do biofilme é a instrumentação subgengival da bolsa periodontal ou periimplantar. Na prática clínica, resultados muito previsíveis podem ser alcançados em defeitos periodontais leves a moderados. Em defeitos periodontais graves e em casos de periimplantite em geral, o sucesso do tratamento é significativamente menor. Em particular, a superfície do implante apresenta, ao contrário da raiz do dente, uma estrutura de rosca que é de difícil acesso para os instrumentos, bem como uma superfície microestruturada que não pode ser limpa com os instrumentos manuais clássicos. Portanto, as terapias não cirúrgicas menos invasivas, infelizmente, na maioria dos casos, não levam a uma melhoria duradoura da inflamação local (Renvert 2015).

Isso pode, se possível, ser alcançado apenas por meio de procedimentos cirúrgicos invasivos com preparação de retalho e limpeza da superfície do dente ou do implante (Schmidlin 2012, Renvert 2009, Almohandes 2019).

Além da resolução das inflamações locais, desejamos para um sucesso a longo prazo do tratamento, idealmente, uma regeneração do defeito ósseo e uma restauração do ligamento periodontal ou uma reossificação do implante (Almohandes 2019).

Até o momento, nenhum padrão de tratamento se destacou para o tratamento de defeitos periimplantares. Normalmente, a terapia da periimplantite é realizada por meio de uma sequência de tratamento em várias etapas (Smeets 2014).

Limpeza e Descontaminação

O maior problema reside na remoção bem-sucedida do biofilme e do tecido de granulação infectado presente na bolsa. Em uma abordagem não cirúrgica, a limpeza completa da superfície do implante e do defeito periimplantar preenchido com tecido de granulação infectado não é alcançada apenas com a instrumentação mecânica. A adição de adjuvantes químicos também não tem impacto significativo (Koo 2019, Stavropoulos 2019, Mordini 2021).

Por esse motivo, os melhores resultados geralmente são alcançados por meio da representação cirúrgica do defeito e de uma limpeza cuidadosa, em várias etapas, sob visão, realizada com instrumentação mecânica (Heitz-Mayfield 2014, Schwarz 2015).

Utilizamos, como adjuvante à instrumentação não cirúrgica de defeitos periodontais e peri-implantares, um gel de limpeza à base de hipoclorito de sódio (NaOCl, PERISOLV, REGEDENT). Ele consiste em uma solução de NaOCl a 0,95%, que é tamponada com uma solução de aminoácidos antes do uso.

O gel de limpeza remove efetivamente o biofilme (Jurczyz 2015), tanto em superfícies dentinais quanto nas superfícies rugosas dos implantes (Bach 2016).

Outra vantagem do gel é sua propriedade de desgranulação. Isso melhora a limpeza da bolsa infectada e, principalmente, da complexa superfície do implante (Bach 2016).

Devido à sua composição especial, o PERISOLV® atua especificamente em estruturas teciduais degeneradas e infectadas. O gel é bem tolerado e não possui mais propriedades irritantes para os tecidos, como é conhecido do hipoclorito isoladamente.

Na tratamento de defeitos ósseos periodontais e peri-implantares, recomenda-se a aplicação múltipla do gel durante a instrumentação mecânica. Assim, a limpeza da bolsa infectada e, em particular, da superfície do implante pode ser melhorada.

No tratamento da periodontite, a aplicação adjuvante do gel de limpeza durante o tratamento não cirúrgico das bolsas periodontais resulta em uma melhoria estatisticamente significativa de todos os parâmetros de medição (TST, CAL, BAS) (Iorio-Siciliano 2021).

O mesmo se aplica ao tratamento fechado da mucosite peri-implantar (Iorio-Siciliano 2020). A incidência de sangramentos à sondagem (BAS) foi reduzida em 70 por cento após um mês (em comparação com 53 por cento no grupo controle sem aplicação de gel). Infelizmente, esse promissor resultado de curto prazo não pôde ser mantido de forma estável em ambos os grupos. Após seis meses, apenas 45 por cento dos implantes no grupo do gel e 32 por cento no grupo controle apresentavam sinais de inflamação.

Para evitar uma reinfecção do bolso, utilizamos após a instrumentação biológicos especiais. Queremos assim promover uma cicatrização mais rápida e "selar" o bolso para prevenir uma nova contaminação com biofilme.

Suporte à cicatrização de feridas e tecidos moles com ácido hialurônico reticulado

O ácido hialurônico (AH) acelera todos os processos de cicatrização, o que pode ser decisivo para o sucesso do tratamento, especialmente em situações comprometidas, como em defeitos periodontais e peri-implantares. O AH pode estabilizar a área da ferida, pois, devido ao seu forte "efeito adesivo" (1 g de AH pode absorver até seis litros de água; Rajan 2013), liga imediatamente o sangue na área do defeito após a aplicação. Em particular, o ácido hialurônico reticulado apresenta um efeito bacteriostático pronunciado e assim protege a área da ferida de uma recolonização por micro-organismos (Carlson 2004, Zhu 2024).

O ácido hialurônico melhora significativamente todos os processos de cicatrização: leva a uma neoangiogênese mais rápida pós-operatória e reduz o tempo de cicatrização (Yildirim 2017, King 1991). Além disso, o AH estimula uma verdadeira regeneração periodontal (Shirakata 2021) e até acelera a regeneração óssea (Alcantara 2018, Stiller 2014). A terapia combinada da aplicação adjuvante do gel de limpeza de hipoclorito de sódio e do ácido hialurônico reticulado (“CLEAN&SEAL”) mostra resultados superiores no tratamento de bolsas periodontais em comparação com a instrumentação isolada. Isso foi demonstrado tanto no uso em AIT (Ramanauskaite 2023) quanto em UPT no tratamento de bolsas periodontais residuais profundas (Benyei 2024). Assim, a transferência do conceito para o tratamento não cirúrgico de defeitos peri-implantares é uma possibilidade próxima.

Estudo de Caso

O paciente compareceu à nossa clínica para implantação e o desejo de fechamento de espaço na região 24. A extração do dente com aumento simultâneo ocorreu, segundo informações do paciente, há cerca de doze meses. A qualidade do osso durante a implantação foi muito boa e um implante pôde ser inserido de forma primária e estável, sem procedimentos adicionais de aumento (Fig. 1). Decidimos por uma cicatrização transgingival, para moldar o tecido mole desde este momento e evitar que o paciente passasse por um novo procedimento cirúrgico. A cicatrização inicial da ferida ocorreu sem particularidades. No decorrer do tratamento, em combinação com o feedback do paciente, notamos após três meses problemas clínicos e radiológicos. O paciente relatou um gosto ruim e uma área de gengiva inchada. Clinicamente, pudemos observar profundidade de sondagem de bolsa aumentada (TST) e sangramento positivo à sondagem (BAS) (Fig. 2).

Radiograficamente, houve uma forte perda óssea (Fig. 3). Especialmente na fase inicial do tratamento, esse achado nos apresenta grandes problemas. Uma possibilidade seria a explantação com nova reconstrução óssea, o que significaria para o paciente mais intervenções cirúrgicas, tempo e possivelmente mais custos. Outra opção é deixar o implante e realizar uma augmentação do defeito existente. No entanto, esse caminho aparentemente "mais fácil" também significa para o paciente uma nova intervenção cirúrgica, e infelizmente ainda há um alto risco de que essa augmentação falhe na região periimplantar inflamada.

Optamos pela abordagem de tratamento minimamente invasiva e inovadora descrita acima (CLEAN&SEAL).

Em apenas uma sessão de tratamento, após a remoção do molde de gengiva, a solução de limpeza (PERISOLV) foi aplicada (Fig. 4). O tempo de ação e a aplicação foram realizados de acordo com nosso conceito de limpeza. A Figura 5 mostra como o tecido de granulação se solta e as áreas inflamadas são limpas. O tecido de granulação pode ser removido mecanicamente de forma muito simples após a aplicação. Após várias aplicações e repetidas instrumentações, encontramos uma área peri-implantar limpa (Fig. 6). O espaço da ferida foi preenchido com um ácido hialurônico reticulado (hyaDENT BG, REGEDENT) e, em seguida, selado com o molde de gengiva limpo (Fig. 7 e 8). Após quatro meses, um defeito ósseo completamente cicatrizado é observado radiologicamente (Fig. 9). Clinicamente, observa-se uma situação de tecido mole cicatrizada e livre de inflamação, com TST reduzido e ausência de BAS (Fig. 10).

Através do conceito de tratamento minimamente invasivo e inovador, foi possível evitar uma nova intervenção cirúrgica e a possível explantação. O implante pôde ser salvo e o nível ósseo peri-implantar foi completamente restaurado por meio de uma terapia não cirúrgica para peri-implantite.