"O branco perfeito" – Às vezes, menos é mais?

Frequentemente, os profissionais dedicam muito trabalho e esforço na construção e manutenção dos tecidos duros e moles, na escolha do design de implante adequado e na posição perfeita do implante. Esses são passos terapêuticos muito importantes, no entanto, muitas vezes o passo de trabalho que o paciente pode avaliar melhor é negligenciado – a restauração final – “o branco perfeito”.

Para alcançar e manter a estética perfeita a longo prazo, é necessário um fluxo de trabalho perfeitamente ajustado entre o dentista e o técnico em prótese dentária.

Nas edições anteriores do Jornal de Implantologia, apresentamos nosso conceito de implante. O “Simpl(e)y perfect-Concept” deve se destacar principalmente por um componente principal em relação a outros conceitos: Mantenha simples! Não importa se estamos falando sobre técnicas de aumento para tecidos duros e moles, a escolha do design de implante adequado ou as opções de reabilitação protética, esse credo de tratamento está sempre em primeiro plano.

No relatório de caso a seguir, trata-se de "o branco perfeito" e a questão "Menos é mais às vezes?". É descrita uma reabilitação protética na zona estética e a aplicação exemplar do nosso conceito de implante em quatro partes: "o osso perfeito, parafuso, rosa e branco".

Relatório de Caso

A paciente de 76 anos apresentou-se em nosso consultório devido a dores na região anterior da maxila. Ela apresentava, além de hipertensão controlada medicamente, uma anamnese médica geral sem anormalidades. Na investigação odontológica específica, foi identificado como fator de risco uma periodontite existente.

Clinicamente, a paciente apresentava dor no dente 12. Radiologicamente, foi possível identificar uma cárie secundária significativa e uma lesão apical pronunciada. A restauração no dente 11 também era insuficiente (Fig. 1 e 2).

A paciente expressou o desejo de remoção dos dentes com posterior reabilitação protética. Após avaliar as opções protéticas, ela optou por uma reabilitação implantológica na forma de uma implantação imediata. Decidimos por apenas um implante na região 11. O dente ausente 12 deveria ser substituído por uma ponte de extensão. Devido à idade avançada da paciente e aos fatores influentes presentes, havia um perfil de risco elevado. Através do nosso conceito orientado para a prática e para o paciente, que se destaca especialmente por procedimentos minimamente invasivos e pelo uso do acelerador de cicatrização ácido hialurônico, tais tratamentos podem ser realizados com segurança.

Implantação

Os dentes 11 e 12, que não eram passíveis de conservação, foram removidos de forma especialmente atraumática para permitir a máxima preservação do osso e dos tecidos moles (Fig. 3 e 4). Com o auxílio de uma guia de orientação pré-fabricada, foi controlada a posição futura do implante durante a preparação do leito do implante (Fig. 5). Um implante com diâmetro de 4,1 mm e comprimento de 10 mm foi inserido (Bluediamond, MegaGen; Fig. 6). A Figura 7 mostra a posição palatina e subcrestal do implante.

Devido ao design especial do implante, uma alta estabilidade primária pode ser alcançada através das flancos de rosca salientes. Com o diâmetro do núcleo constante, mas o diâmetro do implante aumentando, a máxima preservação óssea é priorizada. O BIC (Contato Ósseo com o Implante) foi determinado através do chamado Mega-ISQ usando um SmartPeg (Fig. 8). Aqui, um valor ISQ de 74 foi alcançado. Com valores superiores a 70, fala-se de uma alta estabilidade primária, e pode-se realizar uma carga imediata em implantes unitários.

A chamada Jumping Distance (espaço entre o implante e o osso remanescente) foi preenchida com Sticky Bone, assim como a alvéolo de extração do dente 12. Para isso, foi misturado um material de substituição óssea porcino com um perfil de reabsorção lento (SMARTGRAFT, REGEDENT) com ácido hialurônico reticulado (hyaDENT BG, REGEDENT) para obter uma augmentação mais precisa e uma melhor estabilidade de posição (Fig. 9 e 10).

Tanto a posição do implante quanto o perfil de emergência foram registrados digitalmente, a fim de confeccionar posteriormente o provisório fixo. Dica: Primeiro escanear o perfil de emergência, depois a posição do implante. Após a remoção do healing abutment, ocorre um colapso do tecido mole e o perfil de passagem do tecido mole muda. Este fluxo de trabalho de escaneamento evita que uma discrepância do perfil de emergência seja registrada no conjunto de dados (Fig. 11a e b).

Através de um Temporary Abutment, foi confeccionado chairside um formador de gengiva individual (Fig. 12). Este tem a grande vantagem de que tanto o tecido mole é mantido de forma ideal quanto o enxerto é protegido no sentido de uma técnica de "Socket Seal" (Fig. 13a e b). Como inserimos apenas um implante, infelizmente não pudemos usufruir das grandes vantagens de um provisório fixo. Portanto, a paciente foi inicialmente fornecida com uma solução provisória removível após o procedimento (Fig. 14).

Fase Provisória/Fase de Cicatrização

Após uma semana, pode-se observar a perfeita cicatrização da ferida e o colapso do tecido mole mencionado anteriormente após a remoção do healingabutment (Fig. 15). Neste momento, foi colocado um formador de gengiva individual feito de zircônio altamente polido (Fig. 16). Os dados para isso foram obtidos durante a implantação. Este já tinha a extensão da futura ponte de extensões e deveria ocorrer aqui a formação da pontica do dente 12.

As semanas seguintes decorreram sem complicações, de modo que após doze semanas a prótese fixa pôde ser instalada (Fig. 17a). Já aqui se observa a forma da papila formada pelo molde de gengiva individual entre o dente 11 e o pontic do dente 12 (Fig. 17b). O tecido mole apresentou-se sem irritação e o perfil de emergência já estava anatomicamente moldado (Fig. 18).

Fase Final

Após mais doze semanas sem complicações, os últimos passos protéticos para a conclusão do trabalho puderam ser realizados. O perfil de emergência foi escaneado novamente e combinado com a posição do implante. Através da influência precoce no tecido mole e nos passos protéticos individuais, conseguimos criar condições perfeitas para os tecidos moles. Tanto a modelagem do perfil de emergência quanto do pontic puderam ser implementadas perfeitamente (Fig. 19 e 20). A Figura 21 mostra a estrutura da papila formada entre o implante único 11 e o pontic do dente 12. A restauração final pôde ser parafusada oclusalmente devido à posição palatina do implante (Fig. 22a). Ao implementar a reabilitação protética, deve-se ter cuidado para que não haja cerâmica de cobertura ou feldspato na área do perfil de emergência. Em vez disso, deve haver uma parte altamente polida da restauração. No nosso caso, foi escolhido como material um zircônio polido na área do perfil de emergência (Fig. 22b).

A figura 23 mostra a inserção da restauração final e a figura 24 a situação clínica após a colocação da ponte de extensão. O controle radiológico não mostrou anomalias (fig. 25). No controle clínico, foram observadas condições de tecidos moles estáveis e estéticas (fig. 26).

Resumo

A pergunta inicial: “Menos é às vezes mais?” pode ser claramente respondida com “Sim” no caso do paciente apresentado. Aqui, a escolha de uma ponte de extensão com apenas um pilar de implante permitiu aproveitar e manter perfeitamente a situação óssea e de tecidos moles. Todo dentista que trabalha com implantes sabe como pode ser difícil criar e reconstruir uma papila interdental entre dois implantes. Optamos, em consulta com a paciente e após avaliar todas as opções de tratamento, pelo caminho com apenas um implante. Como demonstrado, com os materiais certos e o conceito de implante adequado, um resultado funcional e estético perfeito pode ser alcançado: Keep it simple(y) perfect!