Implantação imediata retardada com aumento de volume estável

Implantes que são colocados simultaneamente com uma augmentação mostram uma alta taxa de sobrevivência. Ao preencher pequenos defeitos ósseos ao redor dos implantes com material de substituição óssea, a superfície exposta do implante pode ser significativamente reduzida e o tempo de tratamento para nossos pacientes pode ser consideravelmente encurtado.

Membranas de barreira podem ainda melhorar o resultado da augmentação de pequenos defeitos ósseos com material de substituição óssea ao redor do implante. No entanto, o conceito clássico de augmentação, que consiste em material de substituição óssea bovina de reabsorção lenta (KEM) e uma membrana de colágeno nativo de reabsorção rápida, apresenta um certo risco residual. Muitas vezes, não é possível determinar até que ponto essa abordagem de tratamento pode levar a uma regeneração completa do defeito.

Da reabilitação de alvéolos de extração com reabsorção óssea mais acentuada (como uma lâmina bucal deficiente), é sabido que a augmentação com KEM de reabsorção lenta e/ou uma membrana de barreira nativa frequentemente resulta apenas em uma integração óssea insuficiente das partículas do enxerto.

Além disso, existem indicações na literatura de que, durante o fechamento da ferida e a pressão do tecido mole associada, pode ocorrer um movimento apical do enxerto e, assim, uma preenchimento incompleto do defeito.

Um estudo multicêntrico mostrou que os defeitos de deiscência ao redor de implantes, que foram augmentados com um material de substituição óssea bovina de resorção lenta e uma membrana de colágeno nativo, puderam ser preenchidos em média apenas 55 % em altura e 70 % em largura. No acompanhamento posterior dos pacientes deste estudo, observou-se que implantes com deiscências residuais de > 1 mm após augmentações apresentam um risco maior de doenças peri-implantares do que implantes sem defeito residual. Implantes com defeitos ósseos residuais também mostraram com mais frequência recessões de tecido mole, que podem comprometer fortemente o resultado estético.

Devido aos problemas potenciais já mencionados, ajustamos nosso conceito de augmentação para a implantação simultânea com augmentação de contorno bucal da seguinte forma:

Usamos fundamentalmente ácido hialurônico reticulado adjuvante (xHyA) como acelerador de cicatrização de feridas para a “biologização” do enxerto.

Já é conhecido pela literatura que xHyA leva a uma cicatrização óssea acelerada. Ao misturar material de substituição óssea particulado ou osso autólogo com xHyA, forma-se uma pasta agradável de aplicar e estável em sua posição (“Sticky Bone”), que é comparável àquela obtida a partir de centrifugados de sangue.

Além disso, com xHyA, o tempo de permanência das membranas de colágeno pode ser prolongado. Isso permite que as ampliações sejam planejadas de forma mais previsível e reduz a duração do tratamento. Menos inchaço e redução da morbidade dos pacientes dentro dos primeiros sete dias críticos para o processo de cicatrização são um efeito colateral agradável do ácido hialurônico.

Em vez de um material de substituição óssea bovina, usamos material ósseo de origem suína. Este apresenta uma taxa de remodelação significativamente maior devido à sua maior porosidade, mantendo uma alta estabilidade de volume em comparação com os preparados bovinos. Para cobrir o enxerto, utilizamos uma membrana pericárdica suína com um perfil de reabsorção significativamente prolongado em comparação com uma membrana de colágeno nativa clássica, reduzindo assim a incorporação dos fragmentos do enxerto pelo tecido conjuntivo.

Relato de Caso

O paciente masculino de 37 anos apresentou-se pela primeira vez em nosso consultório devido ao dente fraturado 14 na arcada superior (Fig. 1, 2). Ele apresentou uma anamnese médica geral sem anormalidades. Na investigação odontológica específica, foram identificados fatores de risco como a presença de periodontite e uma anamnese positiva para tabagismo.

O paciente expressou o desejo de remoção do dente com posterior reabilitação protética. Após avaliar as opções protéticas, decidiu-se por uma reabilitação implantológica.

Como uma possível infecção apical no dente fraturado 14 não pôde ser descartada, optamos por um procedimento com atraso temporal. Como primeiro passo, o remanescente radicular foi removido com a máxima preservação de tecidos duros e moles (Fig. 3-5).

Inserção do Implante

Oito semanas após a remoção do dente, o implante foi inserido como parte de uma implantação imediata retardada (BL, ø 4,1 mm RC, SLA 12 mm, Roxolid, Straumann). A incisão foi realizada de forma crestada com uma única incisão de alívio vertical em forma de C em direção distal (Fig. 6). O osso mostrou uma oferta óssea deficiente na região bucal. O implante pôde ser inserido de forma primária estável no osso existente (Fig. 7). O osso autólogo coletado durante a preparação do leito do implante foi coletado e misturado ao material de substituição óssea (Smartgraft (0,25 – 1,00 mm / 0,5cc, Regedent GmbH) (Fig. 8). O defeito ósseo existente foi aumentado com “Sticky Bone” e coberto por uma membrana porcína (Smartbrane 15 mm x 20 mm, Regedent GmbH) (Fig. 10, 11). O Sticky Bone é produzido pela adição de ácido hialurônico reticulado (hyaDENT BG, Regedent GmbH) ao material de substituição óssea e se destaca por uma estabilidade de enxerto significativamente aumentada (Fig. 9).

Em seguida, as bordas da ferida foram adaptadas com um ponto de colchão e fechadas primariamente com pontos individuais (4-0 Biotex, Regedent GmbH) (Fig. 12).

Remoção de pontos

No momento da remoção dos pontos após sete dias, o paciente apresentou uma deiscência da ferida – provavelmente devido ao seu forte consumo de tabaco (Fig. 13). Devido ao estado estável e sem irritação, e à granulação já iniciada da área exposta sem qualquer migração de partículas, decidiu-se não realizar uma intervenção cirúrgica. O paciente foi instruído a usar uma solução de enxágue bucal desinfetante e a evitar traumas mecânicos.

A cicatrização ocorreu bem (Fig. 14), na 2ª consulta de controle 14 dias pós-operatório a ferida estava completamente fechada (Fig. 15).

Exposição

A exposição e a colocação de um formador de gengiva ocorreram após quatro meses (Fig. 18). Devido à cicatrização retardada da ferida, a área aumentada foi exposta para controle do resultado ósseo. Para isso, foi suficiente uma incisão crestal, que foi posteriormente fechada novamente com dois pontos isolados (5-0 Seralene, Serag Wiessner). Observou-se um aumento totalmente regenerado sem perda de volume. Especialmente no aspecto crestal crítico, foi possível obter uma cobertura óssea adequada do implante, apesar da deiscência (Fig. 16-18). A reabilitação definitiva foi realizada cinco meses após a implantação com uma coroa parafusada oclusalmente (Fig. 19-21).

Resumo

Implantes que são inseridos em combinação com uma augmentação apresentam uma alta taxa de sobrevivência, no entanto, na prática, muitas vezes não se consegue uma preenchimento completo do defeito. Isso aumenta o risco de inflamações peri-implantares. O uso adicional de ácido hialurônico leva a um melhor preenchimento do defeito, uma vez que se obtém uma maior estabilização do material de enxerto particulado, uma redução do inchaço pós-operatório, bem como uma cicatrização mais rápida do osso e dos tecidos moles.