Tratar a periimplantite com sucesso – é possível?

Os implantes já se estabeleceram como um procedimento padrão. Tanto pacientes quanto profissionais valorizam seu valor e a possibilidade de tratar áreas edêntulas de forma previsível. Novas superfícies de implantes permitem o uso também em situações comprometidas com tempos de cicatrização mais curtos. Parece que não há risco. Taxas de sobrevivência claramente acima de 95% são consideradas normais. É tão simples assim? O implante é um meio de baixo risco para o tratamento na prática odontológica diária? Taxas de sobrevivência não são sinônimo de sucesso. Estudos indicam que até 65% dos casos são afetados por mucosite peri-implantar e 47% por peri-implantite. O tratamento precoce da mucosite peri-implantar e a prevenção da peri-implantite têm a mais alta prioridade.

Nos últimos anos, o uso, assim como a demanda dos pacientes por implantes dentários, aumentou significativamente. A possibilidade de substituir dentes únicos ausentes ou resolver situações protéticas difíceis ganhou novas dimensões com o uso de implantes. Assim, hoje os implantes são utilizados como elementos de ancoragem para próteses fixas e removíveis.

Complicações biológicas em implantes podem ser divididas em mucosite peri-implantar e peri-implantite. A mucosite peri-implantar é definida como uma inflamação sem perda óssea/nível ósseo reduzido. A inflamação presente afeta a mucosa adjacente ao implante, enquanto na presença de peri-implantite a inflamação está combinada com perda óssea.

Doenças peri-implantares são semelhantes em sua definição e curso às doenças periodontais. Aqui, uma doença bacteriana do leito periodontal (periodonto) com bolsas gengivais profundas e perda óssea progressiva leva, finalmente, à perda do dente. Para o desenvolvimento da peri-implantite, alguns possíveis fatores de risco são discutidos. Estes variam desde a ausência de gengiva aderida/queratinizada e rugosidade da superfície do implante até doenças periodontais pré-existentes. Um histórico positivo de tabagismo ou o tipo de reabilitação protética dos implantes também podem aumentar o risco de desenvolver peri-implantite.

Como fator etiológico, é indicada a "plaque". Semelhante à gengivite, que representa uma inflamação da mucosa marginal da boca, a plaque leva a uma mucosite. Acredita-se que algumas, mas não todas, as alterações mucositais evoluam para uma periimplantite.

Diagnóstico

Para o diagnóstico da mucosite periimplantária e da periimplantite, são necessários apenas uma sonda periodontal e uma radiografia de dente único. Recomenda-se a sondagem regular das profundidades de sondagem periimplantárias após a fase de cicatrização. Nesse caso, a pressão não deve exceder 0,25 N. O risco de danificar a superfície do implante durante o processo de sondagem é infundado, de modo que sondas de medição convencionais não precisam ser substituídas por sondas de medição especiais. O reconhecimento precoce de uma mucosite periimplantária é importante, pois a transição para uma periimplantite é fluida e atualmente não há nenhum recurso disponível que possa determinar o estágio da doença. Além das profundidades de sondagem, o Bleeding on Probing (BoP) está em foco, o que dá ao profissional uma primeira visão sobre o estado inflamatório da mucosa. Enquanto um BoP positivo indica pelo menos uma mucosite periimplantária, a supuração é um sinal de uma periimplantite presente.

Para a perda óssea, a literatura indica limites entre 0,4 e 5 mm, a partir dos quais se pode falar em periimplantite. Também foram relatados casos em que uma perda óssea de até três voltas de parafuso não foi considerada periimplantite, mas ainda se enquadrava na definição de mucosite periimplantária. No entanto, esses processos de remodelação óssea só podem ser reconhecidos na radiografia e são avaliáveis dependendo da imagem obtida. Geralmente, recomenda-se o filme de dente único, que é feito com técnica de ângulo reto. Para poder avaliar melhor os processos de remodelação, recomenda-se, além de um exame de sondagem no momento da inserção da prótese dentária (PD), também realizar uma radiografia. A situação inicial pode ser melhor comparada com possíveis eventos de reabsorção que ocorram ao longo do tempo. Nem toda perda de osso ao redor de implantes é equivalente a uma periimplantite. Na verdade, também processos fisiológicos de remodelação após a colocação da PD podem levar à perda óssea.

Prevalência e Fatores de Risco

Uma revisão sistemática da epidemiologia da saúde e doenças peri-implantares de 2015 abordou as complicações pós-implantológicas. A prevalência da mucosite peri-implantar e da peri-implantite variou, dependendo das definições de caso utilizadas, de 19 a 65% e de 1 a 47%. Em análises de meta, a média de prevalência para a mucosite peri-implantar foi estimada em 43% (IC: 32–54%) e para a peri-implantite em 22% (IC: 14–30%).

Fatores de Risco Gerais

Como a peri-implantite é atribuída à "placa" bacteriana, a capacidade de aderência da placa à superfície do implante é de grande importância. Isso varia de acordo com a textura da superfície. Foi demonstrado que menos biofilme se adere a superfícies de implantes lisos. Além disso, estudos pré-clínicos mostraram que a perda óssea em implantes com superfícies polidas foi significativamente menor em comparação com superfícies rugosas.

O tabagismo é considerado um fator de risco significativamente influente para o desenvolvimento da periimplantite. Muitos estudos investigaram esse fator e observaram um aumento significativo na prevalência de periimplantite em pacientes com histórico de tabagismo. Em outro estudo, não foi possível identificar tal relação. Assim, as afirmações sobre fatores que aumentam a prevalência dependem dos grupos de pacientes estudados. No entanto, em uma revisão sistemática da literatura, foi descrita uma clara relação entre o tabagismo e as taxas de complicações periimplantares. Se a ausência ou presença de gengiva aderida/queratinizada desempenha um papel como outro fator de risco para o desenvolvimento de doenças periimplantares é discutido de forma controversa na literatura científica. Existe um estudo que não conseguiu demonstrar uma associação significativa entre gengiva aderida e periimplantite. Em outro estudo, no entanto, foi demonstrado um risco aumentado tanto para mucosite quanto para periimplantite na presença de gengiva aderida/queratinizada. No entanto, atualmente não há dados baseados em evidências que confirmem uma relação entre a ausência de mucosa queratinizada e inflamações periimplantares. Outro fator que pode influenciar as doenças periimplantares é o tipo de reabilitações protéticas, fixas ou removíveis, e o chamado Prosthetic-Misfit ou "superestrutura defeituosa". Para ambos os fatores, ainda não há resultados científicos disponíveis. Além disso, a capacidade de higiene é discutida. Serino e Ström (2009) observaram que implantes com superestruturas não higienizáveis estavam mais frequentemente afetados por periimplantite. Além disso, até o momento, faltam trabalhos científicos que comprovem uma possível relação entre o sexo dos pacientes e a periimplantite. Também existem poucos trabalhos científicos sobre os efeitos do tempo de permanência do implante no desenvolvimento de periimplantite. Na revisão sistemática de Derks e Tomasi (2015), no entanto, foi descrita uma correlação positiva entre a "idade do implante" e a prevalência de periimplantite.

Periodontite como fator de risco

Existem estudos que incluem um coletivo de pacientes que não foi selecionado com base em critérios periodontais. Em um desses trabalhos, a investigação foi realizada em voluntários, sobre os quais nada se sabia sobre seu estado periodontal, e, portanto, não é possível fazer inferências sobre a prevalência de doenças periimplantares em pacientes com doenças periodontais pré-existentes. Uma variedade de estudos considera o estado de saúde periodontal na avaliação, de modo que possíveis associações entre doenças periimplantares e periodontite possam ser identificadas.

Marrone et al. (2013) mostraram que pacientes com periodontite ativa são suscetíveis ao aparecimento de periimplantite (OR = 1,98). Concluindo, recomenda-se a conscientização dos pacientes sobre os riscos e o acompanhamento regular. Hardt et al. analisaram em 2002, em um estudo retrospectivo, a reestruturação do nível ósseo ao longo de um período de 5 anos em pacientes que já estavam comprometidos por reabsorção óssea periodontal. Para isso, o coletivo de pacientes foi dividido em “Perio-voluntários” e “Não-Perio-voluntários”. Foi observado que pacientes que já apresentavam destruições ósseas periodontais também desenvolveram uma maior reabsorção óssea ao redor dos implantes.

Em um trabalho de Rinke et al. (2011), foi determinada a prevalência de doenças periimplantares em pacientes com dentição parcialmente completa. Para isso, foi formado um coletivo de pacientes por meio de diferentes critérios de inclusão e exclusão, que foi dividido em vários grupos de sujeitos.

Os critérios de inclusão e exclusão foram parcialmente adotados de outros estudos. Assim, os pacientes foram classificados como fumantes se apresentassem uma anamnese positiva de tabagismo durante o período de investigação ou se tivessem parado de fumar há menos de 5 anos. Essa classificação dos fumantes foi adotada de um estudo de Lang e Tonetti (2003). Pacientes que receberam terapia periodontal nos 5 anos anteriores à implantação foram classificados como sujeitos com “histórico periodontal”. Houve ainda uma outra classificação de pacientes, que foi adotada de um estudo de Eickholz et al. (2008). Pacientes foram classificados em “profilaxia regular/SPT” (SPT= Tratamento Periodontal Supurativo) se mantivessem os intervalos recomendados. Se os intervalos foram excedidos em mais de 100% (por exemplo, intervalo SPT recomendado = 6 meses, nova consulta após 13 meses), a classificação foi para "profilaxia irregular/SPT".

Os pacientes que sofriam de periodontite agressiva ou que não participaram de quaisquer medidas pós-tratamento foram excluídos como participantes. Todos os participantes receberam um acompanhamento correspondente ao seu diagnóstico.

Rinke et al. investigaram, além das avaliações entre a ocorrência de doenças periimplantares e outros possíveis fatores de influência, como "fumar" e "adesão", a prevalência de periimplantite em pacientes com periodontite.

Rinke et al. não conseguiram demonstrar uma associação significativa entre doenças periodontais e inflamações periimplantares. Rinke et al. não apontaram uma associação significativa entre doenças periodontais e inflamações periimplantares. Ferreira et al. (2006a), Koldsland et al. (2011) e Marrone et al. (2013) observaram uma correlação positiva entre a presença de uma doença periodontal e a periimplantite. Mir-Mari et al. mostraram que a prevalência de periimplantite em pacientes de uma clínica privada com tratamento periodontal é comparável à prevalência de periimplantite determinada em pacientes de clínicas universitárias.

Devido aos diferentes resultados de estudos anteriores, futuros estudos devem continuar a abordar as relações entre a periodontite e a peri-implantite.

Terapia

A detecção precoce e a subsequente terapia da mucosite peri-implantar deve ser o principal objetivo na prevenção da peri-implantite. Embora a terapia da mucosite peri-implantar não leve à cura completa em todos os casos, ela é mais eficaz e mais econômica para o paciente, devendo ser reavaliada em curtos intervalos de 3 meses. A terapia recomendada limita-se à remoção regular, sistemática e profissional da placa e à melhoria da higiene bucal domiciliar. Meios adicionais, como enxaguantes, pomadas com diferentes ingredientes, antibióticos ou laser, não têm benefício adicional no tratamento de uma mucosite peri-implantar. A eliminação de possíveis causas deve ter prioridade. O tabagismo deve ser interrompido, se possível, e a prótese deve ser verificada quanto ao ajuste correto e corrigida, se necessário.

A terapia da periimplantite divide-se em (1) terapia não cirúrgica e (2) terapia cirúrgica.

Enquanto que nas mucosites periimplantares medidas adjuvantes não trouxeram benefícios adicionais, estas devem ser aplicadas na terapia não cirúrgica da periimplantite. Além da recomendação de dispositivos de jato de água em pó com pó de glicina, o laser Er:YAG também mostra vantagens em relação ao sucesso terapêutico. Antibióticos locais (doxiciclina) e chips de CHX também podem ser recomendados como adjuvantes. Mesmo na presença de uma periimplantite, a redução dos fatores de risco (provisão de ZE inadequada, tabagismo) não deve ser negligenciada. Se já houver destruição óssea de mais de 7 mm, é improvável que a progressão (resultado estável por mais de 6 meses) seja interrompida apenas com terapia não cirúrgica. Nesses casos, uma terapia cirúrgica precoce deve ser preferida. A importância do reconhecimento precoce e da subsequente terapia da mucosite periimplantar se revela nas recomendações para a terapia cirúrgica da periimplantite. Nenhuma das abordagens cirúrgicas investigadas mostrou vantagem em comparação direta. Há consenso apenas de que o tecido de granulação deve ser completamente removido e a limpeza da superfície do implante desempenha um papel central. Se a limpeza mecânica ou química deve ser preferida ainda não pode ser afirmado com segurança no estado atual. Os defeitos resultantes da limpeza podem ser preenchidos com material de substituição óssea. Recessões, no entanto, são muito prováveis. Na terapia, fica claro quão importante é o reconhecimento precoce e também o tratamento rápido de uma mucosite periimplantar ou de uma periimplantite já em início. Até 7 mm de perda óssea, a progressão ainda pode ser interrompida. A partir de 7 mm, as chances diminuem drasticamente.

Perspectiva

A pesquisa dos últimos anos mostra claramente como o tema da mucosite periimplantar e da periimplantite é definido e observado de maneira diferente. Não se pode falar de uma onda incontrolável de periimplantite, e as preocupações dos últimos anos, felizmente, não se confirmaram. Para proporcionar mais clareza aos profissionais e oferecer melhores protocolos para o tratamento da mucosite periimplantar e da periimplantite, ainda há uma grande necessidade de pesquisa. Além disso, a compreensão relacionada aos implantes e à inflamação ao seu redor deve aumentar. A implantação é promovida como um método simples e seguro para fornecer rapidamente dentes fixos em áreas de maxilares edêntulos. Isso é verdade; no entanto, as condições devem ser adequadas para minimizar intervenções posteriores. Os implantes são, em comparação com outros métodos de tratamento, um campo ainda jovem na odontologia. A mudança dos materiais, a textura da superfície, o tipo de implante (monobloco, multi-peças), a conexão do pilar, se a prótese foi cimentada ou parafusada, a prótese em si, o paciente (fumante, diabético, higiene bucal etc.) e, por último, o profissional têm influência na probabilidade de periimplantite. Precisamos aguardar para ver se implantes mais novos de cerâmica ou o tratamento de inflamações periimplantares com probióticos levarão a uma redução significativa do risco. A expectativa é grande.

Conclusão

A mucosite peri-implantar é definida como uma inflamação sem perda óssea/nível ósseo reduzido. A inflamação presente afeta a mucosa adjacente ao implante, enquanto na presença de peri-implantite a inflamação está combinada com perda óssea. O fator etiológico é indicado como "placa". Semelhante à gengivite, que representa uma inflamação da mucosa marginal da boca, a placa leva a uma mucosite. Acredita-se que algumas, mas não todas, as alterações mucositais evoluam para uma peri-implantite.

O diagnóstico é realizado com a ajuda de uma sonda periodontal e uma radiografia. A sondagem regular das profundidades de sondagem peri-implantar após a fase de cicatrização é recomendada. Nesse caso, a pressão não deve exceder 0,25 N. Além disso, deve-se determinar o Sangramento à Sondagem (BoP).

A prevalência da mucosite periimplantar e da periimplantite atinge em estudos, dependendo das definições de caso utilizadas, valores de 19 a 65% e de 1 a 47%. Em metanálises subsequentes, a média de prevalência para a mucosite periimplantar foi estimada em 43% (IC: 32–54%) e para a periimplantite em 22% (IC: 14–30%).

Foi demonstrado que em superfícies de implantes lisas, menos biofilme se adere. Em um trabalho de literatura sistemática, foi descrita uma clara relação entre o tabagismo e as complicações periimplantares. Se a ausência de gengiva aderida/queratinizada é um possível fator de risco para o desenvolvimento de doenças periimplantares é discutido de forma controversa na literatura científica. Existem tanto estudos que não conseguiram estabelecer uma relação entre periodontite e periimplantite, quanto estudos que mostram uma associação significativa entre ambas as doenças. Recomenda-se que pacientes com periodontite sejam informados sobre o possível aumento do risco de desenvolver periimplantite.

O reconhecimento precoce e a subsequente terapia da mucosite periimplantar é o principal objetivo na prevenção da periimplantite. A terapia recomendada para a mucosite periimplantar se limita à remoção de placa realizada de forma regular, sistemática e profissional, além de melhorar a higiene bucal domiciliar. Enquanto as medidas adjuvantes não trouxeram benefícios adicionais na mucosite periimplantar, elas devem ser aplicadas na terapia não cirúrgica da periimplantite. Além da recomendação de dispositivos de jato de água em pó com pó de glicina, o laser Er:YAG ou antibióticos locais (doxiciclina) e chips de CHX também mostram vantagens em relação ao sucesso terapêutico. Se já houver destruição óssea de mais de 7 mm, é improvável que a progressão seja interrompida (resultado estável por mais de 6 meses) apenas com uma terapia não cirúrgica. Nesses casos, uma terapia cirúrgica precoce deve ser preferida. Independentemente dos diferentes métodos cirúrgicos, há consenso de que o tecido de granulação deve ser completamente removido e a limpeza da superfície do implante desempenha um papel central. Tanto na terapia da mucosite periimplantar quanto na periimplantite, a redução dos fatores de risco não deve ser negligenciada.

Para o futuro, ainda há uma grande necessidade de pesquisa para continuar reduzindo as taxas de prevalência da periimplantite, identificar a influência negativa da saúde periimplantária por fatores de risco e desenvolver novas abordagens terapêuticas para o tratamento da mucosite periimplantária e da periimplantite.

Este artigo foi publicado na DENTALZEITUNG 3/2017.