Doenças Periodontais Severas: Conceitos de Tratamento Clínico
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Para os pacientes, o curso de uma periodontite é assintomático por muitos anos e muitas vezes só é percebido quando há uma limitação funcional. Portanto, no início da terapia, a reabilitação funcional é a prioridade. A questão central "manter o dente ou extrair" é frequentemente colocada ao paciente com comprometimento periodontal muito cedo e deve ser tratada de forma mais defensiva, especialmente em relação a um tratamento com implantes. Neste artigo, serão mostradas as possibilidades e limitações da terapia da periodontite em relação a uma reabilitação protética de longo prazo, com base em diferentes situações iniciais periodontais.
A terapia sistemática da periodontite requer, especialmente em situações fortemente comprometidas, um conceito de tratamento interdisciplinar. Na primeira documentação de caso, são explicadas as limitações da preservação do dente do ponto de vista periodontal e o "sucesso" de uma restauração suportada por implante é documentado ao longo de um período de cinco anos. Com base na segunda e terceira documentação de pacientes, possíveis indicações para a preservação ou extração são discutidas.
Caso 1
Um paciente de 59 anos, clinicamente saudável, apresentou-se com o desejo de reabilitação funcional. No momento da primeira apresentação, havia uma situação periodontal comprometida, acompanhada por um alto grau de restauração conservadora. Na maxila e na mandíbula, havia uma perda óssea horizontal de 50 a 70% nos dentes unirradiculares e de 50 a 80% nos dentes multirradiculares. A situação periodontal dos molares e pré-molares foi dominada por profundidades de sondagem (PS) aumentadas, com envolvimento de furca (Grau II a III) e graus de mobilidade (II a III) (Fig. 1 e 2). De acordo com a nova classificação, havia uma periodontite Estágio III, Grau B.
O plano de tratamento previa os seguintes passos:
terapia anti-infecciosa com extração dos dentes 16, 15, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47 – a série dentária fechada deveria, se possível, ser sempre mantida. Nesta situação, os molares na mandíbula e no segundo quadrante estavam afetados por cárie radicular profunda e cárie na área de furca e não puderam ser mantidos apesar das tentativas de tratamento.
Reavaliação do diagnóstico periodontal após três e seis meses antes do início da fase de tratamento implantológico
Implantação nas regiões 16, 14, 26, 36 e 46 e reabilitação protética (Fig. 3 e 4)
Protetização com implante
Após um período de cicatrização de seis meses, o paciente pôde ser tratado com implantes sem a necessidade de medidas augmentativas. Sem realizar uma elevação do seio maxilar – mas considerando o maior risco para implantes curtos – foi inserido um implante de 6 mm de comprimento e diâmetro na região 16 do primeiro quadrante. Os diâmetros dos implantes restantes variaram entre 3,5 mm e 4 mm, com um comprimento uniforme de 10 mm.
Controle após quatro anos de tempo funcional
No decorrer do tempo funcional, o paciente participou regularmente da terapia de suporte para periodontite (UPT) e apresentou uma conformidade muito boa em relação à higiene bucal domiciliar. Após a reabilitação protética, ocorreu um remodelamento ósseo em todos os implantes entre 0,5 mm e 1 mm (Fig. 5). O achado de sondagem nos implantes variou entre 3 mm e 5 mm. As áreas que reagiram positivamente ao Sangramento à Sondagem (BOP) foram tratadas regularmente na UPT com aplicação de jato de água em submucosa. Ao longo do período de uso de quatro anos, surgiram complicações técnicas na superestrutura parafusada oclusal 26, 36 e 46. Além de fraturas de cerâmica (dissilicato de lítio), foi observada uma des-cimentação da coroa de cerâmica da base adesiva (Fig. 6). Isso pode ser explicado pela altura relativamente baixa da base adesiva em relação à altura da coroa.
Discussão
A situação inicial não poderia ser melhor devido à arcada dentária fechada. Infelizmente, mesmo nessas situações, nem sempre é possível preservar todos os dentes. Especialmente quando alguns dentes não são passíveis de conservação, deve-se evitar ao máximo compromissos em relação ao sucesso a longo prazo. Isso leva à remoção de dentes com ST elevado que estão em vizinhança direta com implantes que serão colocados posteriormente. Frequentemente, nesses planos de tratamento, “apenas” os molares precisam ser removidos, uma vez que a parte anterior na maxila e na mandíbula pode ser bem estabilizada com fitas de fibra de vidro – se necessário. Para o paciente no caso em questão, a solução significou que ele não precisou de um provisório após as extrações e manteve sua aparência externa. Além disso, ao evitar uma prótese dentária suportada por dentes e removível, os dentes puderam ser preservados.
Caso 2
No momento da aceitação do tratamento, a paciente tinha 57 anos. Devido a um infarto, ela era não fumante há cinco anos (após cerca de 25 anos). A paciente estava sob medicação com uma dupla agregação plaquetária (ASS, Clopidogrel). O motivo da consulta e sua principal preocupação era, além da preservação dental, uma reabilitação fixa da situação de extremidade livre. No momento da primeira consulta, havia uma situação dentária insuficientemente tratada de forma conservadora, periodontal e protética (Fig. 7).
Exame inicial no início da terapia anti-infecciosa
Na maxila, houve uma perda óssea predominantemente horizontal de 20 a 30% nos dentes unirradiculares e uma perda óssea de 50 a 70% nos dentes multirradiculares. O dente 24 apresentou uma fratura vertical. Na mandíbula, os dentes 35 e 45 apresentaram uma fratura óssea vertical. Os dentes 46 e 47 apresentaram clareamentos na bifurcação.
Clinicamente, os pré-molares mostraram graus de mobilidade II a III, que foram atribuídos à perda de suporte nas zonas de suporte do primeiro e terceiro quadrantes. O dente 24 apresentou, além do grau de mobilidade, um grau de furcação III (Fig. 8).
Diagnósticos Periodontais
De acordo com a classificação atualizada, foram feitos os seguintes diagnósticos após a avaliação dos achados periodontais apresentados:
periodontite crônica moderada a severa localizada (Estágio III, Grau B)
trauma dental oclusal secundário nos pré-molares terminais devido a um tratamento protético insuficiente
Avaliação Prognóstica Preliminar
Com base na perda de inserção percentual, apenas o dente 47 apresentava uma prognose desesperadora devido à posição elongada. Os dentes 24 e 46 apresentavam uma prognose questionável devido ao grau de furcação III, assim como o dente 35 devido ao grau de mobilidade III e perda de inserção avançada (Fig. 9). O planejamento do tratamento previa que, através de uma terapia periodontal sistemática, o progresso da doença periodontal deveria ser interrompido. Além de um procedimento terapêutico regenerativo (GTR 35 e 45), estava prevista uma reabilitação fixa das situações de borda unilateral na maxila e na mandíbula (Fig. 10).
O planejamento previa os seguintes passos:
terapia anti-infecciosa com contenção periodontal no dente 35 e extração do dente 47
extração do dente 24
cirurgia periodontal regenerativa na região 45 e tunelização do dente 46
cirurgia periodontal regenerativa na região 35 com implantação na região 36
implantação na região 15 e 24
reabilitação protética sobre implante nas regiões 15, 24 e 36
Discussão
Após a conclusão da terapia anti-infecciosa, o dente 24 continuou sem melhora. Devido ao aumento do grau de mobilidade, o dente 24 causou à paciente desconforto diário, de modo que a extração foi recomendada. Devido ao envolvimento da furca e, como é típico em pré-molares, à grande perda de inserção, não se podia esperar uma melhora da situação com um procedimento cirúrgico. Para manter o número de implantes o menor possível, foi aplicado o conceito de arco dentário encurtado e apenas as áreas edêntulas foram tratadas. Devido à perda óssea, o dente 24 foi substituído por um implante e não por uma ponte. O intervalo inicial de recall de três meses foi estendido para duas vezes ao ano ao longo do tempo.
Caso 3
Uma paciente de 51 anos, sem histórico clínico relevante, apresentou-se com a preocupação de uma perda dental espontânea. Neste momento, havia uma situação dentária insuficientemente tratada de forma conservadora e protética. Um tratamento para periodontite ainda não havia sido realizado. A paciente relatou que foi não fumante durante toda a vida. O dente 42, motivo da consulta, apresentava um grau de mobilidade III com componente vertical. O dente 46 também mostrava um grau de mobilidade III com envolvimento da furca grau III. A reação ao teste de frio foi negativa em ambos os dentes. No exame inicial, a proporção de ST de ≥ 6 mm era de 30 por cento. Além de uma gengiva claramente avermelhada e edematosa, múltiplos locais (Região 15, 26, 36, 42) apresentavam sinais de supuração. Foram identificadas placas duras e moles em áreas supra e subgengivais, associadas a uma situação inflamatória periodontal acentuada (Fig. 11). Usando a nova classificação de doenças periodontais, foi diagnosticada uma periodontite estágio III, grau A.
Diagnóstico clínico (novembro de 2014)
O status radiográfico individual mostra uma perda óssea horizontal generalizada de 30 a 90% na maxila. Além disso, os dentes 26 e 27 apresentam clareamentos intraradiculares indicando envolvimento de furca. O dente 15 apresenta um defeito ósseo vertical mesial com formação de cálculo. Na mandíbula, há uma perda óssea generalizada de 10 a 50%, que é adicionalmente marcada por defeitos ósseos verticais nos dentes 37, 35, 42 e 46. O dente 42 apresenta uma perda óssea de 100% na superfície radicular mesial com clareamento apical. O envolvimento de furca foi observado nos dentes 37 e 46 (Fig. 12).
Diagnósticos Periodontais
De acordo com a classificação da American Academy of Periodontology, foram estabelecidos os seguintes diagnósticos após a avaliação dos achados apresentados:
periodontite crônica generalizada severa (nova classificação Estágio III, Grau C)
lesão Paro-Endo no dente 46
lesão Endo-Paro no dente 42
Avaliação Prognóstica Preliminar
O dente 42 foi classificado como sem esperança devido à perda de inserção que alcançou o ápice. Os dentes 26, 27 e 46 foram classificados como questionáveis devido ao envolvimento da furca e à severa perda de inserção. O prognóstico inicial considerado sem esperança para o dente 42 não significou necessariamente a extração, mas se orientou essencialmente pelo sucesso do tratamento anti-infeccioso (Fig. 13).
O planejamento previa os seguintes passos:
pré-tratamento periodontal (fase de higiene, contenção periodontal e pré-tratamento endodôntico dos dentes 42 e 46)
tratamento anti-infeccioso (Raspagem e Planejamento Radicular com administração adjuvante de antibióticos)
Pré-tratamento periodontal
Primeiramente, foi demonstrado à paciente o estabelecimento de uma higiene bucal ideal (técnica de Bass modificada, escovas interdentais). Antes do início da terapia endodôntica, os dentes 42 e 43 foram bloqueados primariamente com técnica adesiva e uma fita de fibra de vidro. A terapia endodôntica do dente 46 foi realizada sem bloqueio primário (Fig. 14).
Terapia conservadora da periodontite
O tratamento periodontal não cirúrgico foi realizado com curetas Gracey e ultrassons em duas sessões dentro de 24 horas. Após a conclusão da segunda consulta, foi prescrito à paciente uma combinação de 500 mg de Amoxicilina e 400 mg de Metronidazol três vezes ao dia durante sete dias (coquetel van-Winkelhoff).
Primeira reavaliação (três meses)
Durante o primeiro período de reavaliação, a proporção de profundidade de sondagem (ST) de ≥ 6 mm foi reduzida de 30 para 13 por cento. Os graus de mobilidade documentados na avaliação inicial foram regressivos em todos os dentes e estavam no máximo no grau I. A repetição do tratamento não cirúrgico nas áreas com ST de 4 mm a 6 mm possibilitou uma nova redução durante o segundo período de reavaliação.
Após a conclusão da fase de terapia não cirúrgica, foram iniciados os seguintes passos terapêuticos:
revisão endodôntica dos dentes 24, 26
parte da ressecção e tunelização do dente 26
aumento do assoalho do seio na região 16 e regeneração periodontal no dente 15
reabilitação protética dos dentes 24, 25 e 26
implante na região 16 e reabilitação implantossuportada
A terapia anti-infecciosa foi continuada durante a fase cirúrgica em intervalos de três meses.
Controle de progresso periodontal
Durante a fase de terapia cirúrgica, os locais com componentes infraósseos iniciais apresentaram ST fisiológicas. O antigo defeito periodontal vertical no dente 15, que foi tratado regenerativamente no contexto do aumento do assoalho do seio, mostrou clinicamente ST sem anormalidades e sem sinais de inflamação. As áreas 33 e 36 também mostraram sinais de consolidação dos antigos defeitos verticais radiologicamente (Fig. 15). Doze meses após o início da terapia endodôntica e da terapia anti-infecciosa, o progresso radiológico mostrou sinais de mineralização na área dos antigos defeitos periodontais e endodônticos dos dentes 42 e 46 (Fig. 16).
Relatório de conclusão provisória
Na fase de terapia ativa de 27 meses, a situação periodontal pôde ser cada vez mais estabilizada. Localmente, ainda existiam STs residuais de 4 mm e 5 mm no dente 27. A furcação de grau III nos dentes 26 e 46 estava tunnelizada e foi limpa pela paciente com escovas interdentais (Fig. 17). As previsões para os dentes individuais puderam ser melhoradas através das medidas periodontais e endodônticas durante a fase de terapia ativa (Fig. 18). A continuidade da terapia de manutenção periodontal foi realizada após a conclusão do tratamento ativo em um intervalo de três meses.
Discussão
A preservação de dentes primariamente sem esperança é frequentemente muito promissora, desde que não haja dor aguda. Dentes com perda de attachment, mas sem profundidades de sondagem de bolsa aumentadas nas proximidades de implantes, ajudam a evitar extrações. Especialmente os dentes anteriores da mandíbula podem ser mantidos por meio de endodontia e contenção sem complicações. Além disso, a presença de furca e perda óssea até o ápice não são, dependendo da situação, uma razão direta para extração.
Conclusão
As apresentações de caso apresentadas mostram claramente que uma abordagem estruturada e interdisciplinar é especialmente necessária em pacientes com comprometimento periodontal. Pode-se afirmar que dentes inicialmente considerados questionáveis se estabilizam ao longo da terapia anti-infecciosa e sua prognose melhora. Especialmente em pacientes com periodontite, a preservação máxima dos dentes é a prioridade. Uma arcada dentária fechada deve ser mantida sempre que possível. Portanto, as extrações necessárias devem ser realizadas apenas após a reavaliação. Mostra-se que, para o tratamento desses pacientes, muitas vezes é imprescindível a ação e a inclusão de todas as disciplinas odontológicas para um conceito bem-sucedido. Em conclusão, a terapia com implantes em pacientes com periodontite estável pode ser avaliada como uma opção complementar com resultados bem previsíveis. Além disso, a terapia com implantes pode ajudar a preservar dentes a longo prazo, quando a prótese dentária suportada por dentes pode ser evitada.
O artigo foi publicado na ZWP Dentista Economia Prática.