Complicações durante e após a profilaxia dental

Limpezas dentárias profissionais e terapias para periodontite são frequentemente delegadas por dentistas a assistentes dentários e higienistas dentais especialmente treinados. Além do instrumental odontológico, durante a realização de limpezas dentárias e no tratamento da periodontite, são utilizados, entre outros, pontas de ultrassom, dispositivos de jato de água em pó, várias soluções de enxágue e pastas de polimento. Embora na maioria dos casos o processo ocorra sem problemas, complicações podem surgir. O seguinte artigo técnico explica por que é importante que a assistência sempre consulte o profissional responsável.

Higienistas dentais e assistentes dentários são profissionais qualificados e treinados, cujas áreas de competência são principalmente a profilaxia e a terapia da periodontite. Aqui, eles aliviam imensamente o dentista. No entanto, apesar de toda a cautela e rotina no tratamento, complicações podem ocasionalmente ocorrer. Grupos de risco estão particularmente vulneráveis, incluindo, por exemplo, pacientes imunocomprometidos, pacientes com doenças cardiovasculares, distúrbios metabólicos ou alergias, mas também pacientes com endocárdio previamente danificado, marcapassos, transplantes de órgãos ou diabéticos. Complicações no tratamento também podem ocorrer em pacientes com periodontite avançada. Portanto, é sempre importante consultar o dentista responsável antes do tratamento e, se necessário, informá-lo imediatamente sobre quaisquer complicações que surgirem.

Emfisema

Emfisema refere-se a inclusões anormais de ar ou gás nos tecidos moles. Estas podem ocorrer durante a limpeza dental, por exemplo, através do uso de dispositivos de jato de água e pó (Fig. 1a e b). Problemas e especialmente suscetíveis são os dentes com danos periodontais prévios ou tecidos alterados peri-implantares, onde não há uma borda firme e densa que se ajuste hermeticamente. Os acessórios especialmente fabricados para a limpeza de bolsas para o dispositivo de jato de água e pó geralmente têm aberturas mesiais e distais, pelas quais o pó ou a água podem escapar. Assim, o jato de água e pó não atinge apenas a superfície do dente, mas é pulverizado diretamente nos tecidos moles do outro lado (Fig. 1c). No caso de um enfisema, os pacientes frequentemente se queixam de uma dor intensa que aparece subitamente. Devido à inclusão de ar, ocorre inchaço e, possivelmente, um ruído crepitante ao toque. No entanto, não raramente esses sintomas são confundidos com sintomas alérgicos, por exemplo, devido ao anestésico local.

É importante que, em caso de suspeita de emphysema de tecidos moles, um dentista seja consultado. Se o emphysema tiver uma grande extensão ou exercer pressão sobre vias aéreas e/ou vasos sanguíneos, pode raramente levar a circunstâncias potencialmente fatais. Um encaminhamento para um especialista em cirurgia bucomaxilofacial (CMF) ou para uma clínica é então imprescindível. A terapia de escolha é uma antibioticoterapia e terapia da dor. Na maioria dos casos, os pacientes não apresentam mais sintomas após três dias.

Dica para o profissional

Verifique antes da aplicação de dispositivos de jato de água em pó as profundidades de sondagem. Se houver bolsas muito profundas sem limite ósseo bucal, use o dispositivo com muito cuidado ou recorra à limpeza manual. Se, apesar da cautela, algo acontecer, informe o paciente e prescreva tanto antibióticos quanto analgésicos. Um controle no dia seguinte é recomendado.

Abscessos periodontais após limpeza dental

Em pacientes com periodontite severa e alta carga bacteriana com secreção de bolsa ou em situações com lesão endo-paro não reconhecida, pode ocorrer a formação de abscessos durante a fase de higiene após uma limpeza dental profissional (CDP). O motivo para isso é que, durante a limpeza das superfícies dentárias, pode ocorrer uma cicatrização espontânea da gengiva inflamada. Nesse caso, as fibras na gengiva se tornam firmes, se ajustam ao dente e formam uma espécie de "vedação". Como a limpeza dental não reduz a carga bacteriana nas bolsas periodontais profundas, a gengiva agora saudável que faz a vedação impede a saída da secreção da bolsa. Isso leva ao acúmulo da secreção inflamatória e à formação de abscessos (Fig. 2a e b). Isso resulta em inchaço doloroso da gengiva. Portanto, o dentista deve decidir antecipadamente se faz sentido pular a fase de higiene antes do tratamento da periodontite e começar imediatamente o tratamento da periodontite ou realizar um tratamento endodôntico para prevenir a "vedação" e, assim, a formação de abscessos. No entanto, se ocorrer a formação de abscesso, a bolsa deve ser limpa imediatamente ou, em casos mais graves, o abscesso deve ser aberto cirurgicamente. Em casos excepcionais, pode ser necessária uma antibiótico terapia adicional.

Dica para o profissional

Uma avaliação precisa da situação antes do tratamento é importante. Se a causa for primariamente endodôntica, deve-se trepanar e a bolsa, que nesses casos representa um trajeto fistuloso, deve ser deixada em repouso. Se houver uma lesão periodontal, um desbridamento periodontal deve ser realizado imediatamente.

Bacteremia

Bacteremia refere-se à presença de bactérias na corrente sanguínea. A cavidade bucal, com suas mais de 700 espécies bacterianas diferentes, não apenas representa uma fonte de infecção, mas também uma porta de entrada para a corrente sanguínea, o trato respiratório e o trato digestivo. Mesmo pequenas lesões na mucosa da cavidade bucal podem fazer com que as bactérias sejam transportadas para outras regiões do corpo. Enquanto a escovação dental em casa apresenta uma prevalência de bacteremia de até 26%, o risco aumenta durante a profilaxia dental, chegando a até 40%.

Na terapia da periodontite, a prevalência de bacteremia pode chegar a até 80%, uma vez que o desbridamento subgengival é um tratamento invasivo.1 No entanto, isso depende principalmente do estado inflamatório da gengiva e do periodonto, mas também da higiene bucal do paciente. A regra é: quanto maior o grau de inflamação e pior a higiene bucal, maior o risco de bacteremia. O epitélio marginal, que forma a transição da gengiva para o dente e para o alvéolo, é o único local no corpo onde as bactérias podem penetrar em outras regiões devido à interrupção do epitélio e serem transportadas pela corrente sanguínea. Por exemplo, em pacientes com periodontites severas, podem ser observados níveis elevados de inflamação no hemograma. Em culturas bacterianas do sangue, também podem ser detectados patógenos da cavidade bucal. Especialmente em pacientes de risco com endocárdio ou válvulas cardíacas previamente danificados, um tratamento no consultório dentário pode causar uma endocardite. Além disso, diabéticos mal controlados, pacientes em estado pós-substituição articular ou transplante de órgãos, assim como reumáticos, podem estar em risco de bacteremia. Como isso representa um risco à saúde que não pode ser negligenciado, diretrizes como as da Sociedade Alemã de Cardiologia recomendam que esses pacientes de risco sejam protegidos com antibióticos antes de um tratamento. Esses pacientes devem receber 2 g de Amoxicilina ou, alternativamente, 600 mg de Clindamicina por via oral uma hora antes do início do tratamento, em caso de intolerância à penicilina. Além disso, um enxágue bucal com 0,2% de digluconato de clorexidina é aconselhável. Portanto, especialmente em pacientes de risco, uma comunicação detalhada entre o dentista e o assistente de profilaxia é imprescindível. Além disso, é altamente recomendável que, em caso de dúvidas, seja feita uma consulta com o médico de família ou especialista responsável pelo tratamento.

Mas também pacientes não de risco podem reclamar de desconfortos após uma terapia de periodontite. Devido à alta carga bacteriana, além de dores na gengiva, pode ocorrer uma reação febril. A liberação das bactérias de seu agrupamento e a subsequente disseminação de germes patogênicos e suas toxinas na corrente sanguínea podem estimular significativamente a defesa imunológica do paciente. Os pacientes devem ser informados sobre esse possível efeito colateral com antecedência.

Dica para o profissional

Em pacientes de risco, deve-se sempre considerar uma anamnese atual. Em caso de dúvidas, as diretrizes da AWMF (Associação de Sociedades Médicas Científicas) podem ajudar.7 Em caso de dúvida, é imprescindível uma coordenação com o especialista.

Pacientes com distúrbios de coagulação

É bem conhecido que pacientes com coagulação sanguínea alterada representam um risco de complicações no consultório odontológico, especialmente durante procedimentos cirúrgicos. Mas também durante o tratamento da periodontite, e mais raramente durante uma profilaxia, pode haver sangramentos aumentados. Se for conhecido que os pacientes estão tomando inibidores da agregação plaquetária, como por exemplo, ácido acetilsalicílico, o risco de sangramento pode ser avaliado ou discutido com o médico de família. O maior perigo existe em pacientes que sofrem de hemofilia ainda não diagnosticada ou da síndrome de von Willebrand e que também apresentam uma gengivite acentuada (Fig. 3). Se ocorrerem sangramentos intensos, é importante informar imediatamente o dentista. Medidas como enxágue com ácido tranexâmico ou um curativo gengival podem ser usadas para aliviar o sangramento. É aconselhável que o paciente com sangramentos intensos permaneça na sala de espera por mais uma hora para observação, a fim de monitorar a evolução. Isso deve ser especialmente considerado após a injeção de anestésicos locais com adstringentes. No entanto, é importante ressaltar que uma profilaxia ou tratamento da periodontite tem prognósticos muito mais favoráveis em pacientes com distúrbios de coagulação do que em pacientes com gengiva inflamada cronicamente. Cuidado especial deve ser tomado com pacientes que usam anticoagulantes, como por exemplo, cumarinas. Se estes também receberem um antibiótico como parte do tratamento, pode haver descompensações significativas devido à alteração adicional na absorção de vitamina K no intestino. Esses incidentes são extremamente raros.

Dica para o profissional

Se ocorrer um sangramento intenso, o paciente deve permanecer na clínica por algum tempo após o tratamento, além de medidas hemostáticas, e, se necessário, ser convocado novamente no dia seguinte para controle. Em qualquer caso, vale lembrar: os anticoagulantes ou inibidores da agregação plaquetária não devem ser suspensos ou substituídos na clínica de forma alguma.

Conclusão

Tanto uma PZR quanto uma terapia periodontal fechada podem trazer complicações que nem sempre são previsíveis e podem ter consequências graves. Pacientes de risco devem ser discutidos com o dentista e, se necessário, com o médico de família antes do início do tratamento. Se ocorrer uma complicação, é necessário agir rápida e corretamente tanto por parte da assistente especializada quanto do dentista.

O artigo foi publicado no Prophylaxe Journal.