Tecidos moles: diferenças – otimização – influência

Sem um tecido mole funcional, problemas e dores estão programados. Que o tecido mole não é igual a tecido mole, nos mostra um olhar simples, quase não treinado, na cavidade bucal: língua, bochecha, palato, tudo parece diferente, tem uma estrutura diferente e funções distintas. Mas cada tecido mole geralmente cicatriza muito bem. Transplantes são possíveis. O tecido mole protege o osso, mas sem osso, o tecido mole também não tem valor.

Existem várias maneiras de distinguir e descrever os diferentes tipos de tecidos na boca. No entanto, a diferença mais importante é se o tecido mole é "attached", ou seja, fixado/atado, ou não "attached" e móvel. Outros parâmetros para distinguir o tecido mole são a queratinização, a espessura, a textura ou, de maneira geral, o fenótipo. Por mais importante que seja a qualidade e a quantidade do tecido mole, para dentes e especialmente para implantes, desejamos tecido mole fixado. Se este é finalmente queratinizado ou não, é secundário, desde que o tecido mole esteja fixado.

Tejidos moles ao redor dos dentes

O perfil de passagem dos dentes através dos tecidos moles é caracterizado pelo sulco e pela gengiva, que geralmente é firme e se adere diretamente ao dente. Esta apresenta um formato em forma de guirlanda e, dependendo do fenótipo, mostra dentes mais quadrados ou triangulares. O ponto mais alto da gengiva é a papila, que preenche o espaço entre os dentes. O ponto mais baixo está geralmente próximo ao centro da coroa do dente e ligeiramente deslocado para distal. Mais apicalmente, encontra-se a gengiva não fixada, que é separada da gengiva fixada pela linha mucogingival (LMG). A LMG é especialmente importante para a classificação de recessões e, no caso de cobertura de recessões, para a escolha da técnica de cobertura ideal.

O tecido mole ao redor dos dentes não deve ser muito visível ao sorrir (Gummy Smile), mas ainda assim deve ser visível em quantidade suficiente.

Tecido mole ao redor de implantes

Para requisitos estéticos, as mesmas regras que se aplicam aos dentes também se aplicam aos implantes. Um fenótipo mais espesso é desejável, pois é mais resistente a recessões e influências externas. Embora tenhamos assumido que um tecido mole ideal tem um impacto positivo direto na incidência de peri-implantite, é decepcionante que isso não seja verdade. Um tecido mole ideal ao redor dos implantes tem um efeito positivo nos índices de placa e sangramento. O tecido mole se beneficia, mas não há influência direta no osso.

Se uma modificação do tecido mole for necessária, não é tão importante se a modificação ocorreu antes, durante ou após a augmentação óssea. O que é decisivo é que a otimização do tecido mole esteja o mais concluída possível no momento da colocação da coroa, pois intervenções posteriores trazem um maior risco de falha.

Otimização do tecido mole

As possibilidades de otimização para tecidos moles ao redor dos dentes e implantes são diversas: desde métodos tradicionais, como enxertos de tecido conjuntivo (ETC) ou enxertos de mucosa livre (EML), até matrizes de colágeno de diferentes densidades ou técnicas que utilizam apenas proteínas da matriz de esmalte ou ácido hialurônico.

A otimização do tecido mole não é comparável. Embora técnicas semelhantes sejam utilizadas, as condições e as taxas de sucesso são bastante diferentes. Se for necessário trabalhar em dentes com a situação dada, que pode ser alterada no máximo por meio de um tratamento ortodôntico, deve-se criar uma situação ao redor dos implantes que, se possível, não se deteriora.

Técnicas

Seja a cobertura de recessão padronizada por meio de técnica de túnel clássica ou modificada ou retalho de deslizamento coronal – enxertos de tecido conjuntivo ou materiais substitutos mostraram-se favoráveis para essa aplicação. Embora o padrão-ouro continue sendo o enxerto autólogo, os resultados com essas técnicas em dentes são estáveis ao longo de um longo período de vários anos, desde que a cicatrização primária tenha sido bem-sucedida. A situação inicial é frequentemente decisiva para isso. Quanto mais desfavorável for, maior a probabilidade de que não se consiga uma cobertura completa.

Se o resultado em dentes é bem previsível, as perspectivas de sucesso em coberturas de recessão em implantes são significativamente piores. Mesmo com o uso de enxertos autólogos, as recessões em implantes não podem ser cobertas com segurança. Por esse motivo, uma preparação cuidadosa é essencial.

Outra técnica, que é injustamente considerada muito invasiva, é o enxerto de mucosa livre. A indicação para essa técnica pode ser reduzida a poucas situações: por um lado, a região anterior da mandíbula com recessões em dentes, com um fenótipo mais fino e falta de gengiva aderida; por outro lado, em situações sem mucosa aderida em implantes na mandíbula antes ou após a reabilitação protética. Na maxila, a mucosa aderida ausente geralmente pode ser estabelecida por meio de uma plástica de deslocamento durante a exposição.

Em todos os casos, enxertos autólogos são obtidos do palato. Para a obtenção de um BGT, duas técnicas básicas estão disponíveis: a obtenção como enxerto subepitelial, por exemplo, através de uma técnica de incisão única ou técnica de porta trap, bem como como FST, que é posteriormente desepitelizado. Os tecidos obtidos dessa forma, no entanto, diferem significativamente entre si.

BGT Subepiteliais

Nas camadas mais profundas, encontram-se glândulas e tecido adiposo, que são claramente visíveis no enxerto obtido e muitas vezes constituem a maior parte do enxerto.

FST Deepitelizado

Nas camadas superiores, quase não há glândulas e tecido adiposo. O enxerto obtido é muito compacto e consiste quase totalmente de tecido conjuntivo.

A diferença também pode ser reconhecida intra e pós-operatoriamente. Por um lado, os dois BGTs diferem no manuseio. No processo de cicatrização, o BGT subepitelial sofre uma maior contração, enquanto o FST deepitelizado tende, com o tempo, a proliferar um pouco.

Mas também materiais substitutos oferecem uma contribuição valiosa para a melhoria da situação dos tecidos moles. Em defeitos de espaço de comutação, esses materiais substitutos podem preencher com segurança uma pequena retração vestibular ou também ser utilizados em dentes no contexto de coberturas de recessão. Deve-se apenas observar que os materiais substitutos não devem estar expostos sempre que possível e não se pode contar com o mesmo aumento de volume que ocorre com o uso de enxertos autólogos.

Influência dos tecidos moles e cicatrização de feridas

A coleta de tecido mole no palato ainda representa um dos procedimentos com a maior morbidade. Embora dados científicos sugiram que menos a dimensão dos enxertos e mais a profundidade da coleta sejam decisivas, seria bom ter materiais que não apenas acelerem a cicatrização das feridas para melhorar o resultado, mas também reduzam o desconforto para o paciente.

PRP/PRGF – PRF

Concentrados de sangue autólogo gozam de uma boa reputação e são cientificamente bem estudados. Além do fato de que a coleta de sangue é percebida como um procedimento muito desagradável por alguns pacientes, os dados sobre a melhora da cicatrização dos tecidos moles são muito bons. Na área da cirurgia, podem ser observadas uma melhor cicatrização de feridas, uma redução do inchaço e uma morbidade reduzida. Em combinação com ampliações ósseas, os concentrados de sangue podem criar um “Sticky Bone”, que simplifica o manuseio e melhora o resultado.

Se um concentrado de sangue for utilizado para o procedimento cirúrgico, não há nada que impeça a aplicação adicional no palato.

Colágeno

As membranas de colágeno não apenas se mostraram eficazes para a cicatrização aprimorada, mas também como meio de suporte ou para profilaxia de sangramento. Aqui, os dados mostram uma melhoria significativa na cicatrização de feridas e menos tecido cicatricial. A utilização de matrizes de colágeno em vez de BGT/FST reduz drasticamente a morbidade. Os custos adicionais e a origem do colágeno (geralmente porcino) não devem ser ignorados.

Proteínas da matriz do esmalte

Quando se trabalha com proteínas da matriz do esmalte no contexto da cobertura de recessão, um resíduo pode ser aplicado sem preocupações na área da ferida palatina. Os dados aqui são muito claros e mostram uma revascularização significativamente mais rápida nos primeiros dias após a cirurgia. As proteínas da matriz do esmalte também podem ser usadas apenas para a cicatrização de feridas, embora elas revelem todo o seu potencial principalmente na área da regeneração periodontal.

Ácido Hialurônico (Hialuronano)

O ácido hialurônico se destacou nos últimos anos, saindo de uma posição de nicho para o foco principal. O ácido hialurônico produzido atualmente por fermentação bacteriana é idêntico ao ácido hialurônico encontrado no corpo humano. O ácido hialurônico tem um efeito positivo na redução do inchaço, na diminuição da morbidade e também resulta em uma menor formação de cicatrizes. Quando utilizado em ampliações ósseas, o ácido hialurônico pode estabilizar o enxerto, de forma análoga ao “Sticky Bone” feito com concentrações de sangue autólogo. Se o ácido hialurônico for utilizado durante a cirurgia, ele pode ser aplicado no palato para melhorar a cicatrização das feridas. Aqui também, o uso de um material de suporte é vantajoso para prolongar ainda mais o tempo de permanência.

Resumo

O manejo de tecidos moles é uma parte importante de quase todos os procedimentos cirúrgicos. Em ampliações ósseas, ele garante que não haja deiscências e que o osso cicatrize de forma mais previsível. Em torno de implantes, resulta em índices reduzidos de sangramento e placa, e em torno de dentes, restaura a estética natural. Um tecido mole suficientemente espesso protege o osso contra reabsorções. Não importa quão importante seja o tecido mole, não devemos esquecer que ele é apenas uma peça do mosaico que leva ao sucesso desejado. O tecido duro não é menos importante. Mas também os fatores do paciente não devem ser ignorados. Por fim, pode-se resumir com a citação do Prof. Dr. Stefan Fickl: “O osso é duro, mas o tecido mole é a guarda!”

Este artigo foi publicado na Implantologie Journal.