"O parafuso perfeito" em pacientes mais velhos (Parte 3)

A crescente proporção de pacientes mais velhos nos apresenta desafios especiais no dia a dia da prática. Assim, em relação à idade avançada e ao potencial de regeneração reduzido, frequentemente existem também déficits de saúde específicos que resultam em uma cicatrização de feridas e tecidos significativamente pior. Aqui, não apenas as interações devido à medicação existente, como os bisfosfonatos, desempenham um papel, mas também doenças gerais frequentemente presentes, como periodontite, diabetes ou doença arterial coronariana.

Se um ou mais fatores de risco estiverem presentes, tratamentos atraumáticos, como a terapia não cirúrgica da periodontite, podem levar a complicações significativas. Por esse motivo, o uso de chamados Biologics tem se mostrado muito eficaz, especialmente nesses pacientes. Eles não apenas permitem uma cicatrização de feridas significativamente melhorada, mas também reduzem o inchaço pós-operatório e a sensação de dor. Além disso, alguns Biologics até promovem uma cicatrização periodontal e óssea significativamente melhorada.

Através de um conceito de prática adaptado e orientado para o paciente, é possível realizar tratamentos altamente complexos com um perfil de risco mais elevado, como a implantação imediata em pacientes mais velhos com fatores de risco existentes.

Relato de Caso

O paciente masculino de 84 anos apresentou-se em nossa clínica devido a dores na região anterior da maxila. Ele apresentava, além de hipertensão controlada medicamente, uma anamnese geral sem anormalidades. Na investigação odontológica específica, foram identificados fatores de risco como a presença de periodontite e periimplantite em um implante já existente.

Clinicamente, observou-se um tecido mole inflamado junto a um dente fraturado (Fig. 1). Radiologicamente, foi possível identificar uma cárie secundária significativa e uma lesão apical (Fig. 2).

O paciente expressou o desejo de remoção do dente com posterior reabilitação protética. Após avaliar a situação clínica inicial e as possibilidades protéticas, uma reabilitação implantológica no sentido de uma implantação imediata ofereceria as melhores condições para uma preservação tecidual ideal sem a necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais.

Devido à idade avançada do paciente e aos fatores influenciadores presentes, havia um perfil de risco claramente elevado em termos de uma potencial complicação na cicatrização. Por esse motivo, nosso conceito orientado para a prática e para o paciente, que se destaca especialmente por procedimentos minimamente invasivos, prevê o uso do acelerador de cicatrização ácido hialurônico, para que tratamentos com maior risco possam ser realizados de forma segura e previsível. O paciente se apresentou para extração com implantação simultânea no sentido de uma clássica implantação imediata. Além disso, estava planejado fornecer ao paciente um provisório fixo no sentido de uma carga imediata.

No início, foi realizado um planejamento digital por meio de DVT e do software de planejamento R2Gate (MegaGen). Isso permitiu que a posição do implante intraoperatório, as condições ósseas e a posição futura da coroa fossem definidas. Com essa abordagem e o chamado "Backward Planning", é possível tornar o fluxo de tratamento mais seguro e, ao mesmo tempo, aumentar significativamente a segurança do planejamento.

O remanescente radicular existente foi cuidadosamente removido junto com o tecido de granulação apical, de modo que o máximo de osso pudesse ser preservado (Fig. 4). A posição exata do implante foi determinada e realizada por meio de Cirurgia Guiada, de modo que o implante pudesse ser inserido em posição perfeita tanto vertical quanto horizontalmente (Fig. 5). Um implante com diâmetro de 4,5 e comprimento de 11,5 mm foi colocado (MegaGen AnyRidge). Devido ao design especial do implante, uma alta estabilidade primária pode ser alcançada através das bordas de rosca salientes. Com o diâmetro do núcleo constante, mas o diâmetro do implante aumentando, o foco aqui é a máxima preservação óssea. O BIC (Contato Osso–Implante) foi determinado por meio do chamado Mega ISQ usando um SmartPeg (Fig. 6). Aqui, um valor ISQ de 74 foi alcançado. Com valores superiores a 70, fala-se de uma alta estabilidade primária e pode-se realizar uma carga imediata em implantes unitários. Normalmente, preenchemos a chamada Jumping Distance (espaço entre o implante e o osso remanescente) com material de substituição óssea, pois assim conseguimos uma melhor preservação do contorno bucal e um resultado mais estético.

Nós realizamos a augmentação em nossa clínica com o princípio do "Sticky Bone". Para isso, utilizamos um material de substituição óssea porcino com um perfil de reabsorção lenta (SMARTGRAFT, REGEDENT), que permite uma melhor manutenção do volume, especialmente em implantações imediatas, em comparação com materiais de substituição óssea de reabsorção rápida. Misturamos o material porcino previamente com ácido hialurônico reticulado (hyaDENT BG, REGEDENT), não apenas para alcançar uma augmentação mais precisa e uma melhor estabilidade de posição (Fig. 7). É sabido que o ácido hialurônico reticulado não só promove uma melhor cicatrização de feridas, mas também leva a uma melhor integração óssea das partículas do material de substituição óssea, resultando em um aumento do contato osso-implante do implante imediato.

Em seguida, a coroa provisória foi inserida e, assim, a alvéolo da extração foi fechada (Fig. 8). A Figura 9 mostra a radiografia pós-operatória imediatamente após a implantação e após a inserção da coroa provisória.

A provisão provisória foi desativada e o paciente foi instruído de forma incisiva para evitar uma possível sobrecarga precoce do implante.

O paciente foi esclarecido pós-operatoriamente e protegido tanto com antibióticos quanto com analgésicos. O enxágue bucal antisséptico é recomendado em nossa prática apenas a partir do terceiro dia pós-OP, para não reduzir a expressão de fibroblastos na fase inicial de cicatrização da ferida.

Após um período de cicatrização de quatro meses, a provisão definitiva foi finalizada. A Figura 10 mostra a situação clínica após a inserção da coroa definitiva, que foi parafusada oclusalmente. Radiograficamente, observa-se uma situação óssea estável e um ajuste perfeito da restauração (Fig. 11). Mesmo após um ano, as condições dos tecidos moles permanecem clinicamente estáveis e livres de inflamação, apesar da acumulação de placa adjacente (Fig. 12). Na Figura 13, observam-se condições ósseas estáveis sem sinais de reabsorção óssea.