Proposta de valores pertinentes para utilizar nos estudos cefalométricos da população local

Resumo

A partir da frequente falta de correspondência entre o quadro clínico apresentado pelo paciente e o diagnóstico cefalométrico obtido aplicando o Cefalograma de Schwarz, decidiu-se corroborar a validade dos valores publicados originalmente pelo autor, em relação a uma população considerada representativa dos indivíduos em idade de crescimento da República Argentina, com o objetivo de gerar um protocolo com valores adaptados à nossa população.

Foi feita uma amostra aleatória de 615 crianças, às quais foi realizada uma telerradiografia de cabeça de perfil. Após ter realizado o calco cefalométrico da mesma, foi submetida à análise de Schwarz, segundo o programa CECLAC.

Encontraram-se correspondências nas medições do ângulo de inclinação do maxilar superior e dos tamanhos do corpo maxilar e mandibular, e discrepâncias de diferentes graus nos demais aspectos mensurados.

Analisados os dados obtidos, obtivemos um conjunto de valores que refletem com maior exatidão o biotipo predominante, que é um rosto levemente mais alongado e um perfil ligeiramente mais convexo.

Introdução

Em nossa tarefa clínica cotidiana, dedicada à recuperação da saúde de nossos pacientes, nos deparamos mais de uma vez com uma discrepância entre o que mostrava a análise clínica de nosso paciente e o que o estudo cefalométrico dizia sobre ele.

Tendo utilizado historicamente o cefalograma de Schwarz, já nosso mestre, o Dr. Miguel Ángel Cacchione, havia tentado fazer alguma interpretação que conseguisse salvar esse hiato, (principalmente em relação ao ângulo interbasal).

Enfrentados à mesma problemática uma geração depois, nos dedicamos a confrontar cientificamente os valores obtidos de uma população adulta da Europa Central, cujos resultados foram publicados por Arthur Martin Schwarz no final da década de 50, com os valores reais de uma população argentina em idades de crescimento.

Pelo menos desde o século XX, a cefalometria se tornou o principal auxiliar do ortodontista e do ortopedista funcional na hora de chegar a um diagnóstico; um auxiliar que, por ser a somatória de uma série de dados objetivos, possibilita ao longo do tratamento fazer também uma avaliação de certeza da evolução do mesmo.

Este auxiliar, transitou o século passado e transita o presente com sorte distinta, de acordo com as escolas e tendências, passando por todos os estádios, desde lhe ser atribuído um valor absoluto, até um valor anedótico.

O que tem sido constante, é que este conjunto de medições, tomadas em sua maior parte da antropometria clássica, se constituíram em pontos de referência como corpo de valores estatísticos emergentes de estudos realizados em populações que nunca foram nacionais, mas sim, europeias ou bem, norte-americanas.

Devido à harmonia que busca encontrar Schwarz entre os tamanhos e posições das distintas estruturas crânio-maxilo-faciais de um mesmo indivíduo, tem sido o corpo de medições que habitualmente escolhemos entre o longo centenar de cefalogramas que estão ao alcance do ortodontista.

Objetivos

1. Obter, com base em uma amostra da população argentina em idades de crescimento, os valores cefalométricos médios comparáveis aos obtidos por Schwarz.
2. Corroborar se se repetem as mesmas relações entre algumas dessas medidas (lineares e angulares), tal como publica o autor mencionado anteriormente.
3. Descrever o biotipo predominante em nossa população, para correlacioná-lo com outros estudos cefalométricos.
4. Descrever a variação dos dados conforme a idade.

Material e métodos

A amostra foi retirada da população da cidade de Neuquén, província de Neuquén, Argentina. Esta cidade apresenta um crescimento exponencial, sendo receptora de imigrantes de outras províncias. Em princípio, conserva uma grande influência dos habitantes originários da região, à qual se somaram migrações com uma forte presença de traços de populações originárias de outras regiões do país, assim como de outras correntes migratórias que chegaram de outros continentes. Essas características fazem com que consideremos a população neuquina representativa da Argentina.

A amostra é composta por 615 crianças, com idades entre 6 e 12 anos, selecionadas aleatoriamente, que se apresentaram à consulta odontológica entre os anos de 1995 e 2004, distribuídas conforme a idade, da maneira que mostra a Tabela I.

Foi realizado o Cefalograma de Schwarz sobre moldes cefalométricos realizados pelo mesmo profissional em telerradiografias de cabeça de perfil mediante o sistema CECLAC.

Este autor divide sua análise em um estudo craneométrico e um gnatométrico.

Em uma descrição superficial, meramente orientativa, podemos dizer que: a craneometria estuda a inclinação e posição do maxilar superior em relação à fossa craniana anterior, assim como a posição vertical da ATM em relação à fossa craniana média; enquanto a gnatometria nos informa principalmente sobre as relações anteroposteriores e verticais entre ambos os maxilares, assim como a inclinação do maxilar inferior em relação à fossa craniana anterior. É também um dado valioso o referido aos tamanhos, buscando a harmonia ou a falta dela entre as distintas estruturas do esqueleto crânio-maxilofacial.

Por fim, propõe um estudo do perfil, do qual devemos ressaltar a possibilidade de prever o perfil do paciente uma vez superada a disgnacia.

Resultados

Em relação aos valores obtidos de uma população adulta da Europa central, (valores publicados por Schwarz), pode-se observar:

1. A inclinação do maxilar superior coincide.
2. A posição anteroposterior média do maxilar superior está dois graus atrasada.
3. A posição da ATM é cinco graus mais alta.
4. A relação vertical entre ambos os maxilares é mais divergente. (nove graus maior)
5. A relação sagital das bases maxilares está aumentada em 2,7º. e a da alveolar inferior em relação ao maxilar superior, 4,7º. O ângulo gonfaco está dentro dos valores normais.
6. A inclinação do plano mandibular em relação à base craniana anterior está aumentada em 9º.
7. Com relação aos tamanhos, o do maxilar superior e o do corpo mandibular coincidem com as medições do autor, mas, a rama está aumentada em 5%

Discussão

Em relação à craneometria.

O maxilar superior se encontra 2º em retroposição, embora seu tamanho seja normal, e queremos destacar que a inclinação coincide com as medidas tomadas pelo autor.

A ATM, que reflete a posição da fossa craniana média, cinco graus mais alta.

Quanto à gnatometria.

Vamos abordar em primeiro lugar a relação vertical entre ambos os maxilares, e observaremos que, por meio, temos um aumento de 9º, se aceitarmos que o autor dá uma norma média de 20°. Se considerarmos que a inclinação do maxilar superior é normal, devemos localizar a responsabilidade dessa divergência na inclinação do corpo mandibular.

Em relação a isso último, chama a atenção que, ao medir o ângulo goníaco, ângulo com um intervalo de normalidade de trinta graus (123±15), encontramos apenas quatro graus de aumento em relação à média, pelo que é necessário buscar a responsabilidade da divergência na posição que o corpo adota à frente da escotadura premasetérica. Gostaríamos de apontar a responsabilidade que foi atribuída às disfunções na instalação desse rompimento. Diferentes estudos relacionados à etiologia, incidência e características dessa diferença na direção do corpo mandibular a partir da escotadura premasetérica, implicaram fatores etiológicos como a sucção digital e a atividade anômala da língua e dos músculos orofaciais.

Ao verificar que em nossa amostra, o valor médio do ângulo que mede a inclinação do maxilar superior, coincide com as medições de Schwarz, atribuímos o aumento do ângulo B à maior inclinação da mandíbula em relação à base craniana anterior. Poderíamos dizer de outras formas, talvez mais gráficas, ao atribuir a responsabilidade a uma maior tendência ao crescimento rotacional posterior da mandíbula.

Nesse sentido, verificamos que o valor médio do ângulo Pn-MP, ou seja, a inclinação, ou rotação mandibular, diminuiu 9º, os mesmos 9º que aumentou o ângulo B (Lembremos que uma diminuição do ângulo deve ser lida como uma maior rotação posterior. Ler nota de rodapé, ponto a, ângulo PN-MP).

No que diz respeito à relação sagital bimaxilar, é conhecido por todos que o autor estabelece uma relação de proporcionalidade direta com a relação vertical, e diz: para uma relação vertical normal (ângulo B), de 20º, corresponde uma relação sagital (Maxilo mandibular, MM) de 90º, e, para cada 10º que aumenta B, o MM deve ser 7º.

Ao realizar nossa medição, encontramos um valor médio para B, de 29º, e para MM de 99º. Se tomássemos como base a análise de Schwarz, o valor de MM deveria ser de 96,3°, portanto, devemos dizer que nossa população tem um perfil 3º mais convexo do que aquele sobre o qual o autor realizou suas medições.

Esse último dado não nos chama a atenção, já que se reconhece o crescimento rotacional anterior como uma das características próprias da população da Europa Central, traço que não se repete na mesma proporção dentro da população local.

No que diz respeito à relação que estabelece Schwarz, onde a cada 10° de variação do ângulo B, deve haver uma variação diretamente proporcional de 7° do ângulo MM, em nossas medições, a partir de um ângulo B de 29º, e um MM de 99º, ocorre uma relação de um para um, ou seja, para cada grau que varia B, MM também varia em um grau, e de forma diretamente proporcional.

O outro ângulo que o autor utiliza para medir as relações sagitais entre ambos maxilares é o SpP-AB, tomando então como ponto de referência a apófise alveolar inferior. Para o autor, o valor normal é o normal do SpP-APg, ou MM, enquanto em nossas medições há uma diferença de + 2º delatando um maior aplanamento da alveolar anteroinferior.

Quanto ao tamanho dos maxilares vemos que o tamanho do corpo mandibular continua sendo 3mm mais longo que a distância entre Se e N., enquanto encontramos que a rama é 596 mais longa que a medida proposta pelo autor, já que nas medições originais, o tamanho da rama deveria corresponder a 71% do tamanho da base craniana anterior.

Como se pode observar, há coincidência na correspondência dos tamanhos que Schwarz propõe para os tamanhos mandibular e maxilar, embora não assim para o tamanho da rama. Gostaríamos de chamar a atenção, em relação à correspondência que se verifica entre a maior comprimento da rama e a maior altura da fossa craniana medial.

O comprimento do corpo do maxilar superior é igual à relação que propõe Schwarz.

Ao dividir a amostra em grupos etários, encontramos que esses valores não são constantes ao longo do crescimento.

É assim que, embora o tamanho do corpo mandibular, em média, seja igual a Se-N +3mm, não o é ao longo de todo o crescimento. Vemos que aos 6 anos, o valor médio é igual ao tamanho da base do crânio menos 1mm. E então aumenta até chegar aos 12 anos, quando é 6mm maior do que este; o crescimento mandibular alterna um período de atividade entre os 6 e 7 anos com outro de descanso entre os 8 e 10 anos, recomeçando novamente entre os 11 e 12 anos.

Com relação ao tamanho da rama mandibular, aos 6 anos mede 74% do tamanho da base do crânio anterior, aumentando gradualmente até chegar aos 12 anos, quando mede 80% da base do crânio anterior.

Conclusões

Ao fazer as medições que Schwarz descreve sobre um grupo populacional representativo local, encontramos a repetição de alguns valores e a não coincidência de outros.

As coincidências estão na inclinação do maxilar superior e nos tamanhos do corpo mandibular e maxilar.

As variações se apresentaram nos demais dados analisados, e as mesmas nos permitiram desenvolver um corpo de dados que resultam harmônicos com os achados clínicos.

Conseguimos um protocolo de referência em relação ao biotipo da nossa população em idades de crescimento. De maneira estática, oferecemos os dados médios entre 6 e 12 anos (Tabela III), e em uma visão dinâmica, realizamos uma análise segundo o grupo etário, que será submetida à consideração do leitor em uma próxima publicação.

Silvia Galetti, Graciela I. Lorenz

Bibliográficas

1. Schwarz AM. Die roentgenostallk-Urban 6 Scharzenberg Wien, 1958.
2. Castellino A. Hércules Provera Romén Santini. Transcrição de "A Cefalometria no Diagnóstico Ortodôntico" Primeira Edição - 1956 Editorial La Médica Rosario – Argentina
3. Galetti S. Adaptação do Cefalograma de Schwarz à população da cidade de Neuquén. Trabalho de pesquisa. Curso de especialista em Ortodontia I.A.C.O. Neuquén - Argentina 2006.
4. Zielinsky L. Metodologia para a análise cefalométrica como base para decisões escalonadas. Rev Ateneo Argent Odontol 1987; 22(2):2t-38.
5. Dung D. Smith. R. Cefalometria e Diagnósticos Clínicos de tendência a mordida aberta. American Journal of Orthodontics 1988; 484-490.
6. Lowe A.A. Correlações entre a atividade muscular orofacial e a morfologia craniofacial em uma amostra de sujeitos controle e com mordida aberta anterior. American Journal of Orthodontics 1980; 78: 89-92.