As Desvios Laterais Mandibulares, Funcionais e Esqueléticos. Sua Resolução pela Ortodontia Funcional

Dentro do universo das disgnatias, as laterodeviações não são precisamente as de mais simples resolução. No entanto, como as gerais da lei, quando são abordadas em idades de crescimento, sua resolução é segura e estável.

Enquadrada dentro das alterações em sentido transversal, como tantas outras disgnatias, esta tem um sinal facial patognomônico: o desvio da linha média. (Fotos 1 e 2).

Também a posição cefálica alterada, com uma inclinação para o lado oposto da desvio mandibular, é imediatamente uma chamada de atenção no nosso primeiro encontro com o paciente. (Fotos 2a e 2b).

Abordando já os arcos dentários, observamos a não coincidência das linhas médias. Temos que dizer que as laterodeviações são uma alteração que se encontra associada a diversas disgnatias. Efectivamente, vamos encontrá-la associada às distintas alterações em sentido vertical: mordidas cobertas e abertas (Fotos 3, 4, 5 e 6).

Como também em algumas mesiorrelações e distorrelações (Fotos 7, 7bis, 8 e 9).

A não coincidência da linha média (sempre descartando o deslocamento da linha média dentária) é um sinal comum em dois tipos distintos de laterodeviações: as funcionais e as esqueléticas. Entendendo que as primeiras são sinais secundários a outras patologias, e que se resolvem no caminho do tratamento das primárias, enquanto as segundas são alterações de forma, que já estão plasmadas na arquitetura óssea da mandíbula.

O diagnóstico diferencial é realizado com uma manobra clínica: a abertura máxima. Nas laterodeviações funcionais partimos de oclusão central com não coincidência da linha média dentária, no entanto, na abertura máxima a mandíbula recupera sua posição centrada. Enquanto nas esqueléticas, na abertura máxima, a desvio se mantém ou se exacerba (fotos 10, 11, 12 e 13).

Diagnóstico diferencial de laterodesviações:

• Funcionais: na abertura central.
• Esqueléticas: na abertura mantém ou exacerba a desvio.

As Laterodesviações funcionais

O que entendemos por laterodesviação funcional? Bem, é aquela que ainda não afeta a estrutura óssea maxilo mandibular, que é apenas uma posição de conforto que a mandíbula adota ao encontrar algum obstáculo no percurso de fechamento. Claro que apresentado o problema em idades de crescimento, se não for resolvido, acaba se manifestando a nível da arquitetura óssea (laterodesviação esquelética).

E qual é o obstáculo que a mandíbula encontra em sua trajetória de fechamento? Um contato prematuro. Na verdade, o obstáculo real é uma discrepância de diâmetros transversais maxilo mandibulares, muitas vezes por diminuição de diâmetros transversais superiores e algumas outras também por aumento de diâmetros transversais inferiores. De modo que essa discrepância se expressa de uma relação transversal cúspide-cúspide, que por resultar antifisiológica o paciente a corrige lateralizando a mandíbula até obter uma relação cúspide a fossa. (Foto 14)

Vamos agora ver o caso de Noelia, que se apresenta à consulta com 6 anos de idade. A primeira coisa que nos chama a atenção é a grande alteração de sua postura, tanto se a observamos de frente, onde se torna notória a presença de uma atitude escoliótica, quanto de perfil, vendo-se uma exageração das curvas fisiológicas da coluna, com a clássica atitude de "criança vencida" que tantas vezes apresenta o respirador bucal. Assim mesmo, em repouso, a cabeça de Noelia permanece inclinada (Fotos 15 e 16).

Ao observar o rosto de frente, é evidente o desvio da linha média facial para a direita (Foto 17 e 18).

E assim devemos notar a pequenez das narinas e a contração dos mentonianos, que junto com as características labiais (forma, volume, tonicidade e textura da hemimucosa), nos fazem pensar em uma incompetência oral anterior. O sulco labiomentoniano marcado, assim como as maçãs do rosto pouco desenvolvidas, completam o quadro. O perfil se apresenta ligeiramente convexo, os lábios são evertidos e a língua se projeta no fundo da boca, fazendo-nos pensar em uma atitude postural baixa e para trás (Fotos 19, 20, 21, 22, 23 e 24).

Ao observar a boca, podemos dizer que as bases são regulares, que há uma mordida cruzada posterior direita e uma perda da linha média dentária, devido à posição desviada da mandíbula. Por outro lado, torna-se evidente a língua buscando a face interna do lábio para poder realizar o selamento oral anterior. Este contato labiolingual deixa sua impressão no aplanamento do alvéolo anteroinferior e na protrusão dos incisivos superiores.

Bem. Estamos diante de uma laterodeviação. Realizamos então a manobra clínica que nos permite fazer o diagnóstico diferencial e chegamos à conclusão de que estamos, felizmente, diante de um problema funcional! E estamos diante de um problema funcional, não apenas porque é uma laterodeviação funcional, mas porque a etiopatogenia também é funcional. Pois, o que aconteceu aqui? Há respiração bucal, há atitude postural baixa da língua, há falta de estímulo para o desenvolvimento transversal do palato; há relação posterior transversal cúspide a cúspide; há desvio mandibular para conseguir uma relação mandibular cúspide a fossa (Fotos 25 e 26).

Ao observar a telerradiografia, encontramos hipertrofia adenoide, falta de contato linguoalveolar (ausência de selamento oral posterior), achatamento do queixo mole (hiperatividade dos músculos vicariantes do queixo), um hioide localizado mais para trás do que o devido (língua para trás). Do estudo cefalométrico realizado com o cefalograma de Schwartz, mencionaremos um ângulo interbasal aumentado e uma pequena diminuição do tamanho do maxilar superior.

Diagnóstico de laterodeviação mandibular funcional com diminuição dos diâmetros transversais superiores, mordida cruzada posterior direita, respiração bucal, deglutição atípica e atitude postural de língua baixa e para trás.

Nossos objetivos terapêuticos são, neste caso: em primeiro lugar, recuperar os diâmetros transversais superiores e desprogramar as aferências das relações maxilomandibulares. Em uma segunda etapa, reorganizar as relações maxilomandibulares, juntamente com a reabilitação funcional e postural.

Decidimos realizar a primeira etapa com uma placa com rodetes mastigatórios, com uma indicação de uso de 24 hs. x 24 hs. e ativando 1/4 de volta primeiro a cada 7 dias e depois a cada 4 dias. (Foto 27).

Após seis meses, tendo cumprido os objetivos terapêuticos da primeira etapa, reavaliamos (Fotos 28, 29, 30, 31 e 32).

Passamos então para a segunda etapa em que nos valemos de um Ativador Aberto Elástico de Klammt com escudos retrolabiais inferiores (Foto 33).

Seis meses depois, a relação interincisiva e os diâmetros transversais foram ordenados, assim como melhoraram substancialmente as disfunções iniciais, embora persista o hábito na postura cefálica anômala (Fotos 34, 35 e 36).

As desvios laterais esqueléticas

Como já dissemos, são aquelas que ocorrem devido a alterações na arquitetura óssea e que clinicamente distinguimos pela linha média facial alterada e pela permanência da desvio lateral na oclusão e na abertura máxima. (Fotos 37, 38 e 39)

Se nos remetemos à etiologia, devemos dizer que essas alterações se apresentam devido a distúrbios genéticos, no caso de anquilose da articulação temporomandibular, quando o paciente sofreu fratura de côndilo, ou devido a infecções do ouvido médio repetidas. Vamos analisar essa patologia à luz de dois casos clínicos:

O menino G. M. é levado à consulta aos cinco anos de idade por sua mãe, que nota "o rosto torto". Da anamnese, conclui-se que aos dois anos houve um traumatismo com fratura clavicular e do canino superior temporário (Fotos 40, 41 e 42).

Observado de frente, é evidente a desvio da linha média facial para a direita, desvio que aumenta na abertura máxima. O perfil é convexo com um evidente atraso do ponto Pg. mole.

G. M. é um respirador misto, com deglutição atípica e apresenta o hábito de sugar o lábio inferior (Fotos 43, 44 e 45).

Os arcos dentários, em um estágio de troca mais evoluído do que a idade cronológica, também nos mostram a perda da linha média dentária, repetindo o desvio para a direita, assim como a perda da relação interincisiva devido ao aplanamento do alvéolo anteroinferior produzido pela disfunção labiolingual. (Fotos 46, 47 e 48)

O estudo radiográfico nos dá a resposta: já na panorâmica observa-se a ausência do côndilo direito, que depois é confirmada com a condilografia. A análise telerradiográfica também nos mostra uma importante diminuição do tamanho mandibular junto com uma posição atrasada do maxilar inferior (distorrelação).

Ou seja, estamos diante de uma laterodesvio mandibular estrutural com micrognatismo mandibular, sugerindo que a etiologia seria traumática, com alterações deglutórias associadas.

Em idades de crescimento, a diferença da força de contração entre os músculos elevadores e depressoras da mandíbula, assim como o aumento do tônus de repouso nos músculos vizinhos à zona traumatizada, podem deformar o corpo mandibular, por isso é imprescindível equilibrar o quanto antes os mecanismos que regem o funcionamento neuromuscular mastigatório.

É necessário, e com a maior urgência, restabelecer o livre jogo articular, assim como estimular ao máximo a propulsão e a abertura buscando evitar a anquilose articular, a deformação do crescimento mandibular e a diminuição da abertura, sequelas todas presentes em caso de não se implementar o tratamento adequado.

Com os objetivos terapêuticos mencionados, instala-se um Bionator 11 com escudos retrolabiais inferiores, auxiliado por reabilitação funcional (Foto 49).

O aparelho instalado na boca, com indicação de uso quase permanente, obriga ao funcionamento centrado da mandíbula, provocando uma adaptação neuromuscular.

Uma vez iniciado o recambio dos setores posteriores, com a guia de erupção da aparatologia bimaxilar funcional, foi se armando um engrenamento intra-arco correto, de modo que agora, a partir da readaptação neuromuscular, se consegue a memória proprioceptiva periodontal que também auxilia na correta posição mandibular (Fotos 50, 51, 52, 53 e 54).

Anita se apresenta à consulta no curso que se desenvolve no Hospital Central "Dr. Castro Rendon" da cidade de Neuquén, aos 9 anos e sete meses, encaminhada por um colega que havia detectado a presença de uma assimetria facial.

O principal antecedente é um acidente automobilístico do qual foi extirpado o côndilo direito (felizmente foi possível recuperar a ressonância magnética que foi realizada na ocasião).

No momento da consulta, o estado geral da paciente é normal, embora se detecte uma pequena lordose vertebral.

No exame facial reconhecemos assimetria mandibular direita, um lábio superior curto e um inferior evertido. O sulco labiomentoniano é marcado e o perfil convexo, (Fotos 55 e 56)

Do ponto de vista funcional, a paciente é respiradora bucal, consequência da qual mantém uma atitude postural baixa da língua, com um lábio superior curto e hipotônico, um inferior hipoativo, apresentando incompetência oral anterior e um queixo hiperativo.

Ao realizar o estudo da A.T.M., chega-se ao mais interessante do caso, pois é o motivo da consulta inicial e onde nossa curiosidade é mais estimulada.

Os elementos mais destacados são: uma grande limitação na abertura (que não supera os 30 mm) e um forte desvio para o lado direito na abertura máxima, produzido pela falta do côndilo (Foto 58).

O estudo da A.T.M. foi completado com as informações fornecidas pela ressonância realizada no momento do acidente. Ali se observa claramente que, em decorrência do trauma ocorrido durante o acidente, o côndilo se encontra a quase 90° do seu pescoço, e o relatório dizia textualmente "fratura do côndilo direito, com deslocamento do fragmento livre para dentro, para frente e para baixo. O menisco articular parece acompanhar o fragmento condilar; a cavidade glenoide apresenta morfologia normal, sem estruturas em seu interior. Este estudo foi o que decidiu pela condilectomia (Foto 59).

Passamos então a analisar a boca da paciente e observamos que a base apical é regular; que os arcos dentários têm seus diâmetros transversais diminuídos, tanto o superior quanto o inferior, sendo a discrepância maior nos diâmetros 6/6.

No sentido sagital, o ressalte está levemente aumentado. A chave molar é de normoclusão e a canina de leve distoclusão. No sentido vertical, em algumas peças dentárias o entrecruzamento está aumentado e em outras não chega às medidas consideradas normais (Fotos 60, 61 e 62).

A soma incisiva é de 30 mm, e em função do diâmetro bicigomático, considera-se que o tamanho dentário é normodôntico, uma vez que o ca.EI. (coeficiente ósseo facial individual) é de 0,99. existe uma grande distopia dentária com transpolação entre o lateral e o canino superior esquerdo.

Ao realizar as medições cefalométricas, aparece como dado digno de destaque a divergência de bases, com comprometimento do maxilar inferior, a distorrelacão mandibular e um leve aumento do tamanho do maxilar superior.

Uma vez completado o estudo da paciente que aqui resumimos ao máximo por motivos de espaço, realiza-se o diagnóstico, que como todos sabemos é fundamental para armar os objetivos terapêuticos e o plano de tratamento. Devemos abranger os problemas morfológicos, funcionais e estruturais da paciente, e neste caso em particular analisar o grave problema que representa a falta do côndilo mandibular. Sinteticamente, podemos dizer que nos encontramos frente a uma laterodesviação mandibular estrutural, com ausência do côndilo direito, distorrelacão com divergência de bases, distopias dentárias e problemas funcionais associados.

A Anita teve instalado no início do tratamento um Bionator II com escudos retolabiais inferiores, e dezesseis meses depois foi substituído por um Ativador Aberto Elástico de Klamm com escudos retrolabiais inferiores (Foto 65).

O objetivo principal do tratamento consistiu em reabilitar o movimento mandibular, guiando a em cêntrica e gerando uma readaptação de tecidos moles a nível da A.T.M. lesionada. Em estudos posteriores com tomografia computadorizada, foi comprovada a formação de um tecido adaptativo na zona condilar, que foi o que conduziu a uma cinética mandibular normal, ficando como interrogante a histologia do mesmo, estudo que supera nossas possibilidades como clínicos (Fotos 66, 67, 68 e 69).

Uma vez analisado o caso clínico, é interessante resgatar alguns elementos que consideramos importantes. Em primeiro lugar, devemos dizer que, de acordo com a bibliografia coletada e nossa experiência, quando ocorre um traumatismo dessa índole, deve-se tentar por todos os meios conservar o remanescente condilar, pois uma vez reposicionado em uma posição adequada, serve como matriz para regenerar o tecido.

Analisando outro aspecto, devemos dizer que quando nos dedicamos à montagem dos arcos dentários, a transposição existente entre o lateral e o canino esquerdo e a localização da raiz do canino nos obrigou a colocar uma aparatologia tija. Mas é importante destacar que continuamos com o uso noturno do A.A.E.K. (Foto 70).

Através do tratamento implementado, foi recuperado o crescimento da hemimandíbula direita quase até compensar a assimetria e durante o movimento de abertura, da oclusão até a abertura máxima, não se observa desvio mandibular (Fotos 71, 72, 73, 74 e 75).

Isso produziu em nós uma nova experiência ortopédica funcional, dado que nossos conceitos sempre foram manejados com estruturas medianamente normais e com todos os seus componentes. Frente a este caso clínico, e apesar da bibliografia coletada, não tínhamos um respaldo concreto e certo ao nosso trabalho, mas apostamos em nossas convicções funcionais e os resultados obtidos sustentam esses conceitos gerais que regem nossos tratamentos.

Este é um caso que com a ortopedia funcional, e portanto desde a função, reabilitamos um sistema onde faltava um elemento importante do mesmo; o côndilo da A.T.M. Através do reordenamento dos tecidos moles periarticulares e gerando um enangrama em céntrica, a função foi reordenada com base nos componentes remanescentes.

Conclusões

Apresentam-se duas entidades nosológicas diferentes, as desvios mandibulares funcionais e as estruturais, com um mesmo sinal patognomônico: o desvio da linha média facial.

É mostrado através de um caso clínico a forma simples de resolver as primeiras e depois, através de dois casos com lesões severas de A.T.M., as possibilidades que a Ortopedia Funcional oferece para resolver através de mecanismos de compensação.

G. Lorenz, N. H. Rivas, A. Ceccarelli

Bibliografia

1. Ortopedia Maxilofacial clínica e aparatologia. Articulação temporomandibular. Tomo III John W. Witzig, Terrance J. Spahl. 1993 Ed. Científicas e Técnicas S.A.
2. Doenças do aparelho temporomandibular Um enfoque multidisciplinar. Douglas H; Morgall, D.D.S., William P. Hall, M.O., James Veinvas, D.D.S. e F.A.C.D. Ed. Mundi.
3. sensibilidade proprioceptiva e anomalias transversais do caminho de fechamento. A. Coutand e G. Demadre Maysson. Revista "Ortodontia" No 76 ano XXXVIII, Nov. 74.
4. Resposta ao estímulo funcional terapêutico em uma criança com falta de crescimento provocada por uma anquilose unilateral. Prof Dr. Carlos Ricardo Guardo. Rev. "Ortodontia", ano XLVII Vol 47 No 94 Nov. 83.
5. Resumo das principais características do crescimento facial. Prof Dr. Jean Oelaire. Rev. da A.A.O.F.M. No 64, ano 81.
6. Manual sobre crescimento facial. Enlow, O. Ed. Intermedica Bs. As. Arg. 1982.
7. Fisiologia neuromuscular e ortopedia funcional. Guardo C. et. Al.. Rev. Círculo Arg. de Odontologia, No 3142-1972.
8. Implicações clínicas da A.T.M. Robert M. Rickets 0 .0.5., M.S.. Rev. "Ortodontia" No 61, ano XX XI Abril 67.
9. Tratamento ortopédico em traumatismos cóndilo-mandibulares. Nilda B. Bacigalupo, Maria N. T. de Duffy, Alberto N. R. Meroni, Carlos E. Meroni e Liliana C. Spinedi. Rev. da A.A.O.F.M. Vol 13 No 42 1978.