Influência do tratamento com aparelho ortopédico-funcional sobre a luz da rinofaringe

Resumo

É de conhecimento geral que a respiração bucal desempenha um papel de suma importância na aparição das disgnacias em idades precoces. Com o objetivo de determinar qual tratamento é mais adequado em relação a uma abordagem etiopatogênica e comparar os resultados obtidos, foi realizado o seguinte trabalho. A amostra foi composta por 36 pacientes disgnáticos, entre 4 e 14 anos, divididos em três grupos. "Grupo A": sem tratamento (grupo controle), formado por 15 pacientes (41,66%); "grupo B": tratado com Ortodontia Funcional, formado por 14 pacientes (38,88%); "grupo C": tratado com Ortodontia, formado por 7 pacientes (19,44%). Todos eles foram escolhidos aleatoriamente. Foi medida a luz da via aérea superior, sobre moldes de tele-Rx de cabeça de perfil, tiradas com um intervalo não menor que 10 meses na cidade de La Plata, capital da Prov. de Buenos Aires e na cidade de Neuquén, capital da Prov. de Neuquén, ambas na República Argentina, de um universo constituído por 2500 pacientes. Para realizar as medições, foram utilizados cinco parâmetros do cefalograma faríngeo, observando-se que no "grupo A", houve uma diminuição média de -0,49mm. Se considerarmos a evolução deste grupo controle como referência, podemos dizer que houve aumento da luz faríngea em todos os pacientes tratados: no "grupo B" de 100% (1,49mm) e no "grupo C" de 75% (0,99mm), como conclusão evidente, os pacientes tratados com Ortodontia Funcional foram os que alcançaram maior aumento da luz da via aérea superior.

Introdução

Ao aprofundar na etiologia e nos mecanismos etiopatogênicos das disgnatias, encontramos um tema recorrente, quase onipresente: a respiração bucal.

Já desde o século passado, e principalmente após os estudos de Linder-Aronson, para mencionar o mais importante, ficou fora de discussão o efeito deletério que a respiração bucal produz no crescimento do esqueleto maxilo-facial.

É bem sabido que a aparatologia bimaxilar funcional tem como objetivo primordial o reordenamento da matriz funcional, principalmente língua e cinta labial e jugal, a fim de gerar os estímulos necessários para um crescimento eumétrico.

Foram então bem estudadas até o presente, as modificações que se obtêm com essa terapêutica em diferentes áreas, entre as quais mencionaremos, por considerá-las fator determinante, o selamento oral anterior, médio e posterior.

Mas nada se disse sobre a possibilidade de que essa aparatologia também tivesse ação sobre o rinofaringe, considerado este, como a porção superior da faringe, que tem como limite inferior a prolongação do palato palatino.

Esta hipótese, que a princípio se apresenta como querendo forçar as coisas, não soa nada descabida se lembrarmos que alguns feixes do bucinador têm sua inserção posterior na parede faringe, fechando então assim, o que Moss chamou de matriz funcional capsular bucofaringea.

A partir de observações circunstanciais em telerradiografias de pequenos pacientes em tratamento ortopédico, surgiu a inquietação sobre a possibilidade de que tal tratamento estivesse também produzindo modificações nas vias aéreas superiores, mais precisamente na luz do rinofaringe.

Foi com a finalidade de corroborar ou não tal presunção apriorística, que se desenhou a presente pesquisa. Para isso, foi medida a luz da via aérea superior, sobre calcos de telerradiografias de cabeça de perfil, tiradas com um intervalo não menor que 10 meses em 36 pacientes disgnáticos, em idades de crescimento, divididos em três grupos: sem tratamento (grupo controle), com tratamento ortopédico funcional e com tratamento ortodôntico.

Foi utilizado para tal medição alguns dos parâmetros do cefalograma faringeo; observou-se que houve aumento da luz faringea em todos os pacientes tratados, mas em maior proporção nos tratados com aparatologia bimaxilar funcional.

Objetivos

O que se busca vislumbrar, através da presente investigação, é a diferença no tamanho da luz do rinofaringe em pacientes disgnáticos tratados com Ortodontia e com Ortopedia Funcional, tomando como referência um grupo controle sem tratamento.

A hipótese que se busca demonstrar é que os pacientes tratados com aparatologia bimaxilar funcional têm um maior ganho na ampliação da luz da rinofaringe do que aqueles que foram tratados com aparatologia fila ortodôntica e que o grupo controle sem tratamento.

Materiais e métodos

Foi realizado um estudo descritivo longitudinal de pacientes disgnáticos que se apresentaram à consulta odontológica.

Alcance geográfico: Cidade de La Plata, capital da província de Buenos Aires e cidade de Neuquén, capital da província de Neuquén, ambas da República Argentina.

Población: Uma amostra de 36 crianças entre 4 e 14 anos.

Unidade estatística de observação: Cefalograma faríngeo, realizado sobre calcos cefalométricos de telerradiografias de cabeça de perfil em norma lateral de pacientes disgnáticos, iniciais e de controle, com uma diferença entre ambas de entre 10 e 14 meses. Os calcos e as medições foram realizados pela mesma profissional e em um mesmo período de tempo. Mediu-se:

• Ângulo O: formado pelos planos Basion-Nasion e plano palatino (espinha nasal anterior-espinha nasal posterior), mede a altura do terço médio da face, dando a moldura vertical da entrada de ar. A norma é 28° ± 3°.
• Ângulo da profundidade: formado pelos planos AA-S (ponto mais anterior do atlas-centro da sela turca) e S-ENP (centro da sela turca- espinha nasal posterior). Mede a magnitude anteroposterior possível do espaço faríngeo. A norma é 48° ± 5°.
• Tecido adenoide 1: É medido sobre o plano ENP-Ba, desde ENP até a parede posterior da faringe. Reflete a magnitude da luz faríngea a nível da retrofaringe. Deve medir 20mm aos 6 anos e 26 mm aos 16 anos, com uma variação em ambos os casos de ± 5mm.
• Tecido adenoide 11: É medido sobre uma perpendicular que vai de ENP ao plano S-Ba. Desde a espinha nasal posterior até a parede posterior da faringe. Mede a luz a nível da epifaringe. Deve medir 15mm aos 6 anos, até 22 mm aos 16, em ambos os casos, ± 4mm. Mede a luz da epifaringe.
• Tecido adenoide 11 1: Mede a distância existente entre a V pt, (vertical pterigoidea) e a face posterior da faringe, 5mm acima da ENP. Seu valor normal é de 7mm aos 6 anos, até 14mm aos 16, com uma variação de ± 4mm.

Método de coleta: Pacientes disgnáticos que se apresentam à consulta odontológica. Em nenhum deles foi realizado, antes da telerradiografia inicial, tratamento ortodôntico e/ou ortopédico, nem fonoaudiológico, nem cirúrgico das vias aéreas superiores.

Após o exame inicial, o "grupo A", de 15 crianças que corresponde a 41,66% da amostra, não iniciou seu tratamento por razões pessoais, tendo retornado à consulta após um intervalo aproximado de um ano, quando novos estudos foram realizados, considerando este grupo como controle.

O "grupo B", de 14 crianças que representa 38,88%, iniciou seu tratamento ortopédico.

O "grupo C", constituído por 7 crianças que representa 19,44%, iniciou seu tratamento ortodôntico.

3.5. Agrupamento: A amostra foi observada em grupos etários a cada 2 anos, encontrando-se maior quantidade de crianças sem tratamento em idades mais precoces, e em faixas etárias superiores uma maioria com tratamento ortodôntico.

Resultados

No quadro a seguir, os dados são apresentados conforme foram coletados em função de interpretações futuras ou aleatórias:

Da leitura do gráfico 1 à esquerda, conclui-se que na amostra não há uma distribuição etária uniforme. Observa-se um maior número de crianças pequenas entre os pacientes tratados com Ortodontia Funcional e um maior número de pacientes com idade no limite superior da amostra no grupo dos tratados ortodonticamente. O quadro à direita é a verificação da validade da amostra pela dispersão.

No gráfico 2, observa-se a comparação dos valores médios por grupo de tratamento para as variáveis Ângulo O e Ângulo de Profundidade. O Ângulo de Profundidade, ou seja, a estrutura esquelética anteroposterior da rinofaringe, aumentou em amplitude (dado médio na altura do retângulo) nos pacientes tratados, embora em uma medida levemente maior nos tratados com Ortodontia. O Ângulo O, que mostra a distância entre a base craniana anterior e o plano palatino, ou seja, a entrada de ar medida em sentido vertical, aumentou tanto nos pacientes tratados com Ortodontia quanto com Ortopedia. No entanto, os mais beneficiados nesse aspecto são os últimos.

O gráfico 3 compara a evolução da luz faríngea nos três níveis, e entendemos que é o mais substancial entre todos. É possível ver que o centro dos valores do grupo controle mostra que foram os que menos ganho obtiveram na modificação da luz faríngea com o passar do tempo. Enquanto isso, se observamos o grupo tratado com Ortodontia funcional, veremos que os três parâmetros medidos sobre a luz faríngea ganharam passagem aérea substancialmente. Ao observar o grupo de pacientes tratados com Ortodontia, suas vias aéreas se ampliaram, mas em um intervalo inferior.

No gráfico 4, são comparados os valores médios por grupo de tratamento para as cinco variáveis, mostrando os 5 dados dos três grupos. Se observarmos a média, veremos que o grupo mais vantajoso em relação ao desenvolvimento (ampliação) da via aérea superior é, sem dúvida, o dos pacientes tratados com Ortopedia, exceto no valor do "Ângulo O".

Discussão

Em todos os pacientes tratados, houve um aumento do tamanho da estrutura esquelética da via aérea (Ângulo O e Ângulo de Profundidade). O Ângulo O (plano palatal base craniana anterior) aumentou de tamanho em maior proporção nos pacientes tratados com aparelhos ortodônticos. Entendemos que, por não encontrar uma relação direta entre os movimentos dentários e a inclinação do plano palatal, devemos atribuir esse resultado à composição da amostra, que conta entre os pacientes tratados com aparelho fixo um maior número de pré-púberes ou púberes, com o que significa os efeitos do hormônio somatotrófico sobre o septo nasal. Em uma palavra, atribuímos esse aumento a fatores de crescimento.

O resto dos parâmetros avaliados mostra um comportamento favorável nos pacientes tratados com aparelho bimaxilar funcional, em comparação com os tratados com aparelho fixo e com o grupo controle.

Conclusões

A luz do rinofaringe aumentou em maior proporção nos pacientes tratados do que no grupo controle; e dentro dos pacientes tratados, a luz faríngea aumentou em maior proporção naqueles submetidos à terapêutica bimaxilar funcional.

Permito-me lembrar aqui a acepção que utilizamos para o termo disgnacia, conceito tomado do Prof. Dr. Nelson Anunciatto: "Uma disgnacia é um desordem morfofuncional na área crânio-cérvico-maxilofacial". Não só não há estabilidade nos resultados de um tratamento se não se alcançar um equilíbrio morfofuncional, mas também, em idades de crescimento, não temos o direito de ordenar o arco dentário permitindo que o conjunto das deformações continue se expressando, alimentadas pela disfunção.

É longo o caminho para reabilitar morfofuncionalmente uma criança disgnática em crescimento, e entendemos que deve ser feito desde a concepção e com os meios terapêuticos da Ortodontia Funcional.

Graciela I. Lorenz, Silvia Galetti, Yamila Sarin

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