Recuperação morfofuncional da A.T.M. pós-condilectomia, tratada com Ortodontia Funcional dos Maxilares.

Resumo

Paciente de 9 anos, apresenta-se à consulta com desvio lateral mandibular, devido à falta do côndilo direito que foi extirpado como "atitude terapêutica" diante da fratura por um acidente no pescoço do mesmo. O tratamento é realizado com aparelho Ortodontia Funcional e após 3 anos, consegue-se funcionalmente que a mandíbula recupere a posição central em seus movimentos de abertura e fechamento. Observa-se um crescimento de tecido que se assemelha a uma formação condilar.

Realizam-se os estudos para comprovar os mecanismos compensatórios que foram alcançados para um funcionamento próximo ao normal.

Generalidades

Falar sobre crescimento e desenvolvimento mandibular e em particular da A.T.M., é falar sobre um tema muito controverso, e sobre o qual existem diferentes critérios quanto a quais são os verdadeiros mecanismos capazes de regê-lo.

Até o momento, foram realizados inúmeros trabalhos e experiências clínicas, experimentais, estatísticas, etc., para determinar de forma confiável qual é o caminho geralmente estabelecido no desenvolvimento e crescimento ósseo por sua própria capacidade, e quais são os principais elementos que o governam.

O tema do crescimento e desenvolvimento mandibular é de significativa importância para duas grandes especialidades odontológicas, como a Ortodontia Funcional e a Cirurgia Bucomaxilofacial, uma vez que ambas trabalham permanentemente com malformações maxilofaciais, as quais não somente têm distintas etiologias, mas o tratamento correspondente varia de acordo com cada caso em particular, sendo incorreto realizar uma terapêutica padronizada para solucionar patologias semelhantes. Daí radica a importância de conhecer os fatores que produzem as distintas anomalias, para poder efetuar um tratamento adequado a cada paciente.

Por tudo isso, a mandíbula não pode ser considerada de forma individual para seu estudo, mas deve ser correlacionada com uma grande quantidade de estruturas e funções.

O crescimento mandibular tem sido e é um tema muito discutido.

Existe uma teoria que atribui ao cartilagem do côndilo o papel fundamental de reger o crescimento do maxilar inferior. Os pesquisadores que seguem essa teoria realizaram inúmeras experiências com o fim de provar com fatos concretos essa posição (Schmidhuber; Osborne e Ware; Sicher; Proweer; Samat e Engel; Engel e Brodie).

Há autores como Scott (1967), que estabelecem que a cartilagem teria um papel primário e as suturas um papel secundário e compensador, no que se refere ao crescimento craniofacial, ou seja, que as cartilagens atuariam como verdadeiros centros de crescimento, separando as estruturas ósseas contíguas, e as suturas seriam as responsáveis por compensar essa separação através da neoformação óssea.

Durkin (1972) diferenciou histologicamente a cartilagem do côndilo, da cartilagem epifisária, constatando que a principal função do primeiro é a de ser um centro de adaptação e não um centro de crescimento primário como o segundo.

Há outra concepção, chamada genética, segundo a qual a forma e o tamanho da mandíbula e de todo o maciço craniofacial estariam regidos geneticamente.

Van der Linden (1966) estabelece que há uma interação permanente entre os fatores genéticos e os fatores do meio ambiente no crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial.

Outra teoria é a iniciada por Van der Klaauw (1952), e seguida depois por Melvin Moss (1960), que dá à função da mandíbula o papel preponderante em seu desenvolvimento, considerando que há certos fatores genéticos que regem o crescimento, mas que depois se condicionam através do que Moss chamou de Matriz Funcional, a qual estaria representada por todos os tecidos moles que trabalham e se relacionam com suas unidades esqueléticas.

O exemplo que é comumente dado é o do músculo e sua atividade, embora também sejam considerados como matriz funcional tendões, vasos, nervos, e como caso muito particular, na mandíbula, as peças dentárias, pelo seu comportamento sobre sua unidade esquelética alveolar. Vale dizer que cada matriz funcional atua independentemente sobre uma unidade esquelética, a qual pode constituir apenas uma parte do que na osteologia clássica é considerado como osso.

Tal é o caso do maxilar inferior, que é constituído por várias microunidades como a alveolar, a basal, a rama ascendente, o ângulo goníaco, a apófise coronoide e o côndilo mandibular.

Segundo Enlow, o osso não cresce por si mesmo, mas sim pela matriz de tecido mole que o recobre, estando os fatores genéticos e funcionais como determinantes de seu crescimento nos tecidos moles, considerando que o crescimento não é regido pela parte calcificada do próprio osso, mas pelos músculos, lábios, bochechas, mucosa, vasos, nervos, etc., que o rodeiam.

Enlow considera que o côndilo funciona como um campo regional de crescimento, considerando-o não como um centro mestre, mas como um elemento de importância local, sendo o crescimento da mandíbula a consequência de todos os campos regionais que intervêm durante o mesmo.

Outra concepção avançada sobre o crescimento craniofacial pós-natal é a teoria cibernética do Prof. Alexandre Petrovic, que estuda os problemas dos sistemas fisiológicos como verdadeiros sistemas complexos, os quais só podem ser resolvidos através da cibernética e da informática.

Petrovic também estabelece que o crescimento condilar está sujeito a um controle local, do qual as forças mecânicas são uma parte reguladora de forma permanente.

Caso clínico

Apresenta-se à consulta a paciente Ana M. de 9 anos e 7 meses de idade no curso de Ortodontia Funcional que se desenvolve no Hospital Dr. Castro Rendón da cidade de Neuquén, Pcia de Neuquén, em abril de 1993, encaminhada por um colega que detectou a presença de uma assimetria facial.

O principal antecedente é um acidente, do qual resultou a fratura do pescoço do côndilo direito, que foi extirpado como "atitude terapêutica". Como resultado disso, a paciente apresentava desvio mandibular na abertura.

No momento da consulta, seu estado geral é normal, embora se detecte uma pequena lordose vertebral. No exame facial, reconhece-se assimetria mandibular direita, um lábio superior curto e um inferior evertido. O sulco labiomentoniano é marcado e o perfil convexo.

Do ponto de vista funcional, a paciente é respiradora bucal, consequência da qual mantém uma atitude postural baixa de língua, com um lábio superior curto e hipotônico e um inferior hipoativo, apresentando incompetência oral anterior e um queixo hiperativo.

Ao realizar o estudo da A.T.M., chega-se ao mais interessante deste caso, pois é o motivo da consulta inicial e onde a curiosidade se vê mais estimulada.

Os elementos mais destacados desta análise são: uma grande limitação na abertura (que não ultrapassa 30 mm.) e um forte desvio para o lado direito na abertura máxima produzido pela falta do côndilo.

O estudo da A.T.M. foi completado com as informações fornecidas pela ressonância magnética que foi realizada no momento do acidente. Ali se observa com clareza que, em decorrência do trauma ocorrido naquele momento, o côndilo se encontra a quase 90” do seu pescoço, e o relatório dizia textualmente "fratura do côndilo direito, com deslocamento do fragmento livre para dentro, para frente e para baixo". O menisco articular parece acompanhar o fragmento condilar; a cavidade glenoide apresenta morfologia normal, sem estruturas em seu interior. Este estudo foi o que decidiu ao cirurgião, a condilectomia.

Em seguida, analisa-se a boca da paciente, e observa-se ali que a base apical é regular, e que os arcos dentários têm seus diâmetros transversais diminuídos, tanto o superior quanto o inferior, sendo a discrepância maior nos diâmetros 6:6.

No sentido sagital, o destaque está levemente aumentado. A chave molar é de normooclusão e a canina de leve distooclusão. No sentido vertical, em alguns dentes o entrecruzamento está aumentado e em outros não chega às medidas consideradas normais.

Nos estudos radiográficos observa-se proliferação adenoide, gerando dificuldade na passagem aérea. Assim, corrobora-se a atitude postural baixa da língua, já observada clinicamente.

Ao realizar as medições cefalométricas, aparece como dado digno de destaque, a divergência de bases com comprometimento do maxilar inferior, a distorrelacão mandibular e um leve aumento do tamanho do maxilar superior.

Uma vez completado o estudo do paciente, realiza-se o diagnóstico. Devem ser abordados os problemas morfológicos, funcionais e estruturais da paciente e, neste caso, analisar o grave problema que representa a falta do côndilo mandibular. Sinteticamente, está-se diante de uma laterodevição mandibular estrutural, com ausência do côndilo direito, distorrelacionamento com divergência de bases, distopias dentárias e problemas funcionais associados.

A Anita foi instalada com um Bionator 11 com escudos retrolabiais inferiores, e 16 meses depois foi substituído por um Ativador Aberto Elástico de Klammt com escudos retrolabiais inferiores.

O objetivo principal do tratamento consistiu em reabilitar o movimento mandibular, guiando-a em céntrica e gerando uma readaptação neuromuscular, que ocasionou uma mudança funcional nos tecidos moles circundantes ao remanescente condíleo. Em estudos posteriores com Tomografia Computadorizada, comprovou-se a formação de um tecido adaptativo na zona condílea, recuperando na abertura, desde a céntrica até a abertura máxima a céntrica mandibular.

Analisando outro aspecto, pode-se dizer que quando se deveria montar os arcos dentários, apresentou-se uma transpolação entre o lateral (22) e o canino (23) esquerdo. Radiograficamente, comprova-se que as raízes dessas peças dentárias conservam a transpolação coronária, o que obrigou a respeitar a localização na boca, utilizando para o ordenamento dentário, aparatologia fixa.

É importante destacar que sempre se continuou com o uso da aparatologia funcional combinada com a aparatologia fixa, pois o pilar da terapêutica baseava-se na reabilitação funcional.

Através do tratamento implementado, recuperou-se o crescimento da hemimandíbula direita, quase até compensar a assimetria e no movimento de abertura, desde a oclusão até a abertura máxima, não se observa desvio mandibular.

Este é um caso que com Ortodontia Funcional, e portanto desde a função, foi reabilitado um sistema onde faltava um elemento importante do mesmo: o côndilo da A.T.M.; através do reordenamento dos tecidos moles periarticulares e gerando um enagrama em céntrica, a função foi reordenada com base nos componentes remanescentes.

Conclusões

Chegou-se a um ponto da apresentação onde é necessário acalmar os ânimos e aprofundar nos sedimentos que o caso clínico tratado deixa, para colher os ensinamentos que a experiência clínica oferece.

O dado relevante é que foi tratado um paciente do qual foi extirpido o côndilo, e sem a menor intenção de entrar em uma crítica baixa, em nenhuma bibliografia que foi pesquisada aparecia alguma indicação de extirpação; pelo contrário, aconselhava-se deixar o remanescente condilar, em uma posição aceitável, para que pelo menos sirva como matriz para a reconstrução do mesmo. A busca foi intensa, já que no momento em que o paciente chegou, a experiência acumulada era nula, e sem sentir vergonha, aflorou um sentimento de medo em relação ao desconhecido, que talvez tenha dado mais força para buscar informações sobre o tema.

Aqui foram colocados em prática os conceitos funcionais e o ensinamento daqueles mestres que assim o transmitiram.

Com o decorrer do tratamento, ficou evidente que o caminho escolhido estava trazendo os resultados esperados e até mais; nunca se imaginou que a terapêutica devolvesse quase toda a anatomia perdida, mas tinha-se a convicção de que sim, era possível devolver a funcionalidade e recuperar os movimentos mandibulares de abertura e fechamento, respeitando a céntrica.

Como corolário, serão relatados os fatos salientes do caso clínico: além do que foi expresso até o momento, serão analisados os últimos estudos realizados sobre o paciente.

Recentemente foi realizada uma nova Ressonância Magnética, onde é uma nova surpresa ver que o "toquinho condilar" que se manifestava, continuou "crescendo", observando-se que tinha uma altura semelhante à do lado saudável e na sinalização do estudo, graficava lagoas que eram compatíveis com gordura de tecido ósseo esponjoso.

Foi realizado um estudo de mobilidade do côndilo e foi comprovado que o lado afetado se deslocava nas mesmas condições que o lado saudável e que na abertura máxima se alcançava quase uma posição bicondilar. Não foi possível estudar com este método, devido à impossibilidade do equipamento, a intimidade da articulação, em especial o complexo bilaminar, nem a possibilidade de alguma compensação com o menisco articular, que foi extirpado na intervenção cirúrgica.

No estudo dos músculos, observa-se que a direção do pterigoideo externo tem uma direção mais inferior, mas com um aumento da massa muscular do lado direito, porém com hipotonía do masseter do mesmo lado. Não se evidencia mudança na massa muscular do temporal, nem na direção das fibras que a compõem.

O fato de ter realizado os estudos apresentados gera o orgulho de ter esgotado os elementos ao alcance das possibilidades que como profissional se tem.

É uma realidade que alguns estudos ficam pelo caminho, como por exemplo uma eletromiografia de superfície, com um aparelho confiável, o qual não se encontra na região e fazê-lo com um eletromiógrafo convencional é expor o paciente a uma situação incompatível com a ética, dadas as molestias que ocasiona este estudo. Está prevista a realização de uma nova tomografia computadorizada, o que revelaria a morfologia dos elementos remodelados.

Mas chega-se à conclusão, em nosso microcosmo funcional, que não há nada mais gratificante e emocionante nesta especialidade do que a reabilitação que ocorreu em nosso paciente do ponto de vista funcional. Poder ver aquela mandíbula, que desviava cerca de 8 mm. toda vez que precisava realizar uma abertura bucal, e hoje observar que apenas quando realiza sua máxima abertura, desvia escassos milímetros, enche de orgulho e satisfação aqueles que trataram deste paciente.

Como uma humilde contribuição aos problemas das disfunções e dores maxilo-faciais, deseja-se ilustrar, como um fechamento, fotos pré e pós-tratamento da abertura máxima da paciente, onde "sofreu" a extirpação de seu côndilo direito como "atitude terapêutica" diante de um acidente, que ocasionou a fratura do pescoço do côndilo direito.

Autores: Ceccarelli Américo Alejandro, Rivas Norma Haidée, lorenz Graciela Inés

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