O posicionamento do implante guiado por prótese: técnicas de regeneração óssea personalizadas com grelhas de titânio sob medida Yxoss CBR

O posicionamento do implante dentário é um tratamento eficaz para a substituição dos dentes perdidos, com altas taxas de sobrevivência do implante a longo prazo.

O fator fundamental para o sucesso da implantologia é a disponibilidade de uma estrutura óssea adequada. Para que os implantes dentários tenham sucesso, o osso deve ser suficiente tanto quantitativamente (em relação à altura e/ou largura) quanto qualitativamente (ampla vascularização).

A falta de um volume ósseo adequado é um impedimento comum ao posicionamento de implantes dentários e também uma causa de falha do implante, tanto na fase de cicatrização/osteointegração quanto na fase de restauração.

Um volume ósseo adequado representa, portanto, um pré-requisito importante para um prognóstico previsível a longo prazo em odontologia implantológica e para uma reabilitação funcional e esteticamente correta. O volume ósseo residual muitas vezes não é suficiente para permitir a inserção dos implantes dentários de acordo com os critérios da implantologia protética, conforme relatado nas recentes diretrizes. Portanto, a restauração de uma quantidade adequada de osso e um contorno adequado da crista alveolar devem ser considerados em qualquer plano de tratamento, para permitir um posicionamento do implante guiado proteticamente.

As membranas de barreira são utilizadas em implantologia dentária, desde o final da década de 1980, no procedimento de regeneração óssea guiada (GBR). Essa barreira tem o objetivo de prevenir o crescimento interno de células do tecido conjuntivo não osteogênico no defeito ósseo e de criar um espaço onde possa se organizar um coágulo sanguíneo, resultando na formação de novo osso. As características ideais da membrana incluem: biocompatibilidade, fácil manipulação, integração com os tecidos circundantes, manutenção do espaço e estabilização da ferida.

A gestão dos tecidos moles é um dos pontos-chave da GBR. O fechamento da ferida por primeira intenção sem tensão é obrigatório ao realizar qualquer procedimento de aumento ósseo. Caso contrário, ocorrerá uma deiscência precoce da ferida.

A regeneração óssea guiada pode ser realizada de duas maneiras:

1. Procedimento em duas fases: primeiro realiza-se a GBR e, após um período de 4-9 meses, o implante dentário pode ser inserido na posição 3D correta no osso em processo de cicatrização;
2. Procedimento em uma única fase: o implante dentário é inserido simultaneamente à regeneração óssea; este procedimento é viável quando o implante dentário pode ser inserido na posição 3D correta com estabilidade primária suficiente e com o fechamento da ferida por primeira intenção sem tensão.

O uso de malhas de titânio na regeneração óssea guiada é um procedimento comum para o aumento da crista horizontal e vertical. A análise clínica e histológica revelou um aumento da crista e formação de novo osso após a aplicação de uma malha de titânio juntamente com o mineral ósseo bovino desproteinizado (DBBM) e osso autólogo. É possível obter um maior ganho vertical da crista utilizando malhas de titânio. A principal desvantagem das malhas tradicionais de titânio é o corte 3-D manual intraoperatório, que consome muito tempo para alcançar a forma final desejada.

A tecnologia CAD/CAM pode ser utilizada hoje para superar essas desvantagens. Utilizando a tomografia computadorizada (TC) do paciente individual ou a tomografia computadorizada cone beam (CBCT), o volume de aumento necessário para os defeitos pode ser estimado na fase pré-operatória, permitindo a realização de uma malha específica para o defeito. As malhas de titânio sob medida Yxoss CBR são fabricadas utilizando os dados DICOM do paciente, a fim de evitar a adaptação intraoperatória das malhas tradicionais de titânio. A aplicação de uma malha sob medida reduz o tempo do procedimento e pode, assim, reduzir os custos gerais do tratamento. A complicação mais comum das malhas de titânio é a deiscência do retalho. Sagheb et al. publicaram um estudo sobre o uso das malhas de titânio sob medida Yxoss CBR para o aumento da crista alveolar e demonstraram que não há impacto negativo das eventuais deiscências ocorridas sobre o resultado do tratamento.

Seiler et al relataram o tratamento de 115 defeitos da crista alveolar, reconstruídos com grelhas Yxoss CBR em associação com partículas de osso autólogo e DBBM, com ou sem a cobertura de uma membrana de colágeno nativo. O estudo demonstrou a cicatrização sem complicações em 82 defeitos. A infecção da área cirúrgica foi documentada em 11 casos, dos quais 10 foram resolvidos com medicamentos. A deiscência foi relatada em 26 defeitos (taxa de exposição de 22,6%). A remoção prematura das grelhas expostas não foi necessária. Todos os casos mostraram uma regeneração óssea suficiente para o posicionamento do implante com um planejamento 3-D pré-operatório. O volume enxertado nos defeitos com deiscência não diferiu daquele nos locais sem deiscência. A análise estatística não revelou nenhuma correlação entre a deiscência e os parâmetros demográficos ou cirúrgicos, mas uma tendência a uma maior prevalência de deiscência com o aumento da largura mesiodistal do defeito. Eles concluíram, portanto, que a combinação de uma grelha de titânio sob medida Yxoss CBR com a regeneração óssea guiada é uma técnica de enxerto confiável com baixa sensibilidade à deiscência.

Recentemente o estudo de Chiapasco et al. confirmou o resultado sobre a taxa de exposição. Em um total de 53 locais tratados com as grelhas de titânio sob medida Yxoss CBR e uma mistura de osso autólogo e DBBM, 11 apresentaram exposições das grelhas (taxa de exposição de 20,75%): em 8 deles a integração do enxerto ocorreu sem problemas, enquanto em 3 houve uma perda óssea parcial. Nos locais que sofreram uma perda óssea parcial, foi possível entregar os restaurações protéticas planejadas. O trabalho também demonstrou um alto ganho ósseo (o aumento ósseo médio vertical e horizontal foi de 4,78±1,88 mm e 6,35±2,10 mm, respectivamente) e uma taxa de sobrevivência dos implantes de 100%22. Dellavia et al. realizaram uma análise histológica do osso regenerado com grelhas Yxoss CBR em associação com uma mistura de osso autólogo e DBBM, a 9 meses da cicatrização. Em todos os locais, o tecido de nova formação apresentou-se altamente mineralizado, bem organizado e constituído por 35,88% de novo osso lamelar, 16,42% de osso em fibras entrelaçadas, 10,88% de matriz osteoide, 14,10% de resíduos de enxerto e 22,72% de espaços medulares. Os vasos sanguíneos representavam 4% do tecido. Esses dados demonstraram que a regeneração com grelhas Yxoss CBR, em associação com osso autólogo e DBBM, permite obter uma adequada vascularização e vitalidade do osso regenerado.

Além disso, mesmo no caso de GBR para o tratamento de defeitos extensos com a utilização de uma malha Yxoss CBR em associação a uma mistura de osso autólogo e DBBM, em uma proporção favorável a este último, a qualidade do osso neoformado se mostra ótima.

No relato de caso de Garocchio, publicado na Implants, o resultado da análise histológica realizada nove meses após a intervenção com malhas de titânio sob medida Yxoss CBR evidenciou que o osso apresenta uma morfologia normal, caracterizada por trabéculas ósseas neoformadas que delimitam amplos espaços medulares ricos em vasos. Não foram identificadas células osteoclásticas, sinal de que o remodelamento é mínimo e que o osso se encontra em um estágio avançado de organização e maturação.

Caso Clínico

A paciente se apresenta à nossa observação queixando-se de um desconforto estético e frequentes episódios abscessuais. Na zona 1.1, encontramos a presença de uma restauração suportada por implante e uma solução de continuidade a nível da gengiva marginal vestibular. No exame radiográfico, observa-se uma importante perda óssea relacionada também a um mau posicionamento do implante. A profundidade excessiva de inserção do implante e uma gestão inadequada do trajeto transmucoso causaram um dano estético e funcional (Fig. 1-3).

O plano de tratamento previsto requer a remoção do implante e a gestão do defeito residual com técnica GBR. Independentemente da técnica escolhida, para a gestão correta dos procedimentos regenerativos precisamos de uma qualidade e quantidade de tecidos moles que suportem a cobertura do defeito. Na análise do local a ser tratado, destacamos a total ausência de gengiva aderente e por isso programamos um aumento de tecido através da utilização de um enxerto gengival livre (Figg. 4, 5). Para a maturação dos tecidos moles, foram aguardados três meses antes de proceder com a remoção do implante (Fig. 6). Nesses casos, a remoção do implante é complicada e está associada a uma perda óssea adicional. Uma vez removido o implante, conseguimos apreciar melhor o tratamento do implante protético incorreto (Figg. 7-9). Esperamos cerca de três meses e, enquanto isso, começamos a projetar a técnica regenerativa. Fazemos isso analisando uma CBCT e um software de cirurgia guiada que nos permite entender a extensão da regeneração óssea necessária. Há algum tempo, para tornar a técnica regenerativa simplificada e previsível, utilizamos grelhas de titânio que são produzidas com base nas imagens cone beam, nas ceraturas e nas indicações que fornecemos ao fabricante.

A concepção da reconstrução óssea foi então feita de maneira Protesicamente Guiada, posicionando o implante virtual e avaliando a extensão da regeneração necessária.

Uma vez obtidas todas as informações necessárias dos dados ósseos (cone beam) e do planejamento protético (STL da ceratura, dos tecidos e da situação inicial), enviamos tudo para a empresa (ReOss, Filderstadt), que, após o projeto, nos envia o design da grade Yxoss CBR, que pode ser visualizado de maneira tridimensional e eventualmente modificado a critério do profissional. Sugeridas as eventuais modificações, realiza-se a validação final do projeto para a confecção da grade (Fig. 10). Com a Customized Bone Regeneration (CBR), o objetivo da Regeneração Protesicamente Guiada em sentido digital é assim alcançado.

As grelhas são produzidas através de uma impressão tridimensional e o seu ajuste ao defeito é sempre muito preciso, o que permite concentrar a atenção nas outras fases da cirurgia.

A gestão do procedimento torna-se muito simples, nossa atenção deve ser voltada para um desenho correto do retalho, pois tendo à disposição uma grelha específica para o defeito, não precisamos perder tempo cortando membranas ou as clássicas grelhas de titânio. A incisão primária do retalho é diferente daquela que normalmente realizamos para os procedimentos de GBR com membranas. A primeira incisão é feita na crista ou, em alguns casos, ainda mais vestibular em direção ao defeito. Dessa forma, deixamos mais tecido palatino para cobrir a grelha e o retalho vestibular é passivado através de manobras de liberação periosteal e muscular.

Após a realização do desbridamento do defeito (Fig. 11), testamos primeiro o ajuste da grelha e depois a preenchemos com uma mistura de osso autólogo, coletado com Safe Scraper, e 50% de mineral ósseo bovino desproteinizado (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma AG). A grelha é então fixada com mini-parafusos (Fig. 12) e coberta com uma membrana de colágeno reabsorvível (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma AG) para melhorar a cicatrização dos tecidos e para prevenir a migração do tecido mole para dentro do enxerto (Fig. 13).

O retalho, após ser liberado do periosto e dos planos musculares, é reposicionado sem tensões. Os pontos são feitos com suturas horizontais associadas a suturas em pontos separados na parte superficial do retalho, obtendo o fechamento da ferida por primeira intenção (Fig. 14).

O controle pós-operatório é fundamental (Fig. 15). Os pontos são removidos em 15 dias e o controle após um mês evidencia a boa cicatrização dos tecidos.

Antes de prosseguir com o posicionamento do implante, fazemos uma modificação na cor do enxerto através de uma simples técnica cirúrgica (Fig. 16).

Para reduzir o número de intervenções, projetamos o posicionamento do implante guiado prosteticamente através da utilização da cirurgia computadorizada a ser realizada após a remoção da grade. As imagens do software nos permitem inserir o implante no osso regenerado de maneira guiada prosteticamente (Figg. 17, 18).

A remoção da grade, ocorrida após 6 meses, nesses casos é muito simples e é realizada criando um efeito de alavanca nos pontos de corte predispostos na grade que separam a parte vestibular da palatina (Fig. 19). Uma vez removidas as duas porções da grade, verificamos a extensão e a qualidade da regeneração (Fig. 20) para então prosseguir com a preparação do leito implantatório utilizando a guia cirúrgica (Figg. 21, 22). Em locais de alta valência estética e com um implante entre dois elementos naturais, a profundidade de inserção do implante é fundamental e, se programada antes da cirurgia, nos permite ser mais previsíveis (Fig. 23).

O uso da guia cirúrgica garante a profundidade correta de inserção e, portanto, escolhemos um implante com morfologia das espirais performáticas (TLX Straumann). Inserido o implante e verificado o torque de inserção, posicionamos também a restauração imediata para poder condicionar desde já os tecidos peri-implantares (Figg. 24-26).

Conclusões

A regeneração óssea guiada é um procedimento consolidado e bem documentado para corrigir o déficit ósseo horizontal e/ou vertical. Esta técnica tem uma taxa de sucesso muito alta. O uso de técnicas de GBR com malhas de titânio sob medida Yxoss CBR tem se mostrado uma solução cirúrgica válida, especialmente para defeitos verticais e combinados. O manejo dos tecidos moles para uma cobertura suficiente continua sendo um dos passos mais críticos desta técnica. A exposição da malha, no entanto, não implica na perda completa do enxerto. O caso clínico apresentado mostra que a malha Yxoss CBR pode garantir uma ótima regeneração óssea, com a vantagem de acelerar e otimizar o procedimento cirúrgico. Esses pressupostos permitem uma inserção implantológica guiada prosteticamente, garantindo as bases para uma reabilitação implanto-protética funcional e esteticamente adequada.

Santo Garocchio, Filippo Tomarelli, Maurizio De Francesco, Giuseppe Marano

Bibliografia:

1. Moraschini V., Poubel LA., Ferreira VF., Barboza ES.. Avaliação das taxas de sobrevivência e sucesso de implantes dentários relatadas em estudos longitudinais com um período de acompanhamento de pelo menos 10 anos: uma revisão sistemática. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(3):377–88. PubMed PMID:25467739.
2. Al-Nawas B., Kammerer PW., Morbach T., Ladwein C., Wegener J., Wagner W.. Estudo de acompanhamento retrospectivo de dez anos do implante dentário TiOblast. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(1):127–34. PubMed PMID: 20156231.
3. Schiegnitz E., Al-Nawas B., Tegner A., Sagheb K., Berres M., Kammerer PW., et al. Resultado clínico e radiológico a longo prazo de um sistema de implante cônico com ênfase especial na influência de procedimentos de aumento. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18(4):810–20. PubMed PMID: 25810365.
4. Jung RE., Fenner N, Hammerle CHF., Zitzmann NU.. Resultado a longo prazo de implantes colocados com regeneração óssea guiada (GBR) usando membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis após 12–14 anos. Clin. Oral Impl. Res. 24, 2013, 1065–1073.
5. Setiawan Budihardja A., Mücke T.. “Gestão Óssea em Implantologia Dentária”.
6. Cucchi et al. Resultados clínicos e volumétricos após aumento vertical da crista usando malhas de titânio personalizadas por design assistido por computador/fabricação assistida por computador (CAD/CAM): um estudo piloto. BMC Oral Health (2020) 20:219.
7. De Santis D., Cucchi A., Rigoni G., Longhi C.. Implantes curtos com superfície oxidada em áreas posteriores de mandíbulas atróficas: resultados de 3 a 5 anos de um estudo multicêntrico. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(3):442–52.
8. Malchiodi L., Ghensi P., Cucchi A., Pieroni S., Bertossi D.. Condições peri-implantares ao redor de implantes com superfície porosa sinterizada (SPS). Um estudo de coorte prospectivo de 36 meses. Clin Oral Implants Res.2015;26(2):212–9.
9. Rocchietta I., Ferrantino L., Simion M.. Aumento vertical da crista na zona estética. Periodontol. 2018;77(1):241–55.
10. Cucchi A., Chierico A., Fontana F., Mazzocco F., Cinquegrana C., Belleggia F., Rossetti P., Soardi CM., Todisco M., Luongo R., Signorini L., Ronda M., Pistilli R. Declarações e recomendações para regeneração óssea guiada: relatório de consenso do simpósio de regeneração óssea guiada realizado em Bolonha, de 15 a 16 de outubro de 2016. Implant Dent. 2019;28(4):388–99.
11. Buser D., Bornstein MM., Weber HP., Grutter L., Schmid B., Belser UC. Colocação precoce de implantes com regeneração óssea guiada simultânea após extração de um único dente na zona estética. Um estudo transversal, retrospectivo em 45 sujeitos com acompanhamento de 2 a 4 anos. J Periodontol. 2008;79:1773–81.
12. Hammerle CH., Lang NP.. Cirurgia de estágio único combinando colocação de implante transmucosa com regeneração óssea guiada e materiais bioabsorvíveis. Clin Oral Implants Res. 2001;12:9–18.
13. Hurzeler MB., Strub JR.. Regeneração óssea guiada ao redor de implantes expostos. Um novo dispositivo bioabsorvível e pinos de membrana bioabsorvível. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1995;7:37–47.
14. Buser D., Dahlin C.. Enxertos ósseos e materiais substitutos ósseos. In: Buser D, editor. Regeneração óssea guiada na odontologia de implantes. 2ª ed. Chicago, IL: Quintessence; 2009. p. 71–96.
15. Rasia-dal Polo M., Poli PP., Rancitelli D., Beretta M., Maiorana C.. Reconstrução da crista alveolar com malhas de titânio: uma revisão sistemática da literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov;19(6):e639–46.
16. Maiorana C., Santoro F., Rabagliati M., Salina S.. Avaliação do uso de osso esponjoso ilíaco e osso bovino anorgânico na reconstrução do maxilar atrófico com malha de titânio: uma investigação clínica e histológica. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001 May–Jun;16(3):427–32.
17. Artzi Z., Dayan D., Alpern Y., Nemcovsky CE.. Aumento vertical da crista usando material xenogênico suportado por uma malha de titânio configurada: estudo clinicopatológico e histoquímico. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 May–Jun;18(3):440–6.
18. Troeltzsch M., Troeltzsch M., Kauffmann P., Gruber R., Brockmeyer P., Moser N., Rau A., Schliephake H.. Eficácia clínica de materiais de enxerto na augmentação da crista alveolar: uma revisão sistemática. J Craniomaxillofac Surg. 2016 Oct;44(10):1618–29.
19. Sumida T., Otawa N., Kamata YU., Kamakura S., Mtsushita T., Kitagaki H., Mori S., Sasaki K., Fujibayashi S., Takemoto M., Yamaguchi A., Sohmura T., Nakamura T., Mori Y.. Dispositivos de titânio feitos sob medida como membranas para aumento ósseo no tratamento de implantes: aplicação clínica e comparação com malha de titânio convencional. J Craniomaxillofac Surg. 2015 Dec;43(10):2183–8.
20. Sagheb K., Schiegnitz E., Moergel M., Walter C., Al-Nawas B., Wagner W.. Resultado clínico do aumento da crista alveolar com malha de titânio produzida por CAD-CAM individualizada. Int J Implant Dent. 2017 Dec;3(1):36. doi: 10.1186/ s40729-017-0097-z.
21. Seiler M., Peetz M., Hartmann A., Witkowski R.. Estruturas de titânio produzidas por CAD/CAM individualizadas para aumento do osso alveolar: uma análise retrospectiva de eventos de deiscência em relação a parâmetros demográficos e cirúrgicos. J Oral Science Rehabilitation. 2018 Mar;4(1):38–46.
22. Chiapasco M., Casentini P., Tommasato G., Dellavia C., Del Fabbro M.. Malhas de titânio personalizadas por CAD/CAM para a regeneração óssea guiada de defeitos severos da crista alveolar: resultados preliminares de um estudo clínico retrospectivo em humanos. Clin Oral Implants Res. 2021. Apr;32(4):498-510.
23. Dellavia C., Canciani E., Pellegrini G., Tommasato G., Graziano D., Chiapasco M.. Avaliação histológica do tecido ósseo mandibular após regeneração óssea guiada com malha de titânio personalizada por design assistido por computador/fabricação assistida por computador em humanos: um estudo de coorte. Clin Implant Dent Relat Res. 2021;1–12.
24. Garocchio S., implantes Itália No.2, 2021