Comparação de três técnicas de obturação em relação ao vazamento bacteriano

Resumo

Objetivo: Comparar a infiltração bacteriana em canais radiculares obturados com a técnica de cone único modificado, condensação lateral e onda contínua de condensação.

Métodos: Canais radiculares distobucais de molares maxilares foram moldados até ProTaper F2 e obturados com a técnica de cone único modificado, condensação lateral ou onda contínua de condensação. Um modelo bacteriano de duas câmaras utilizando Enterococcus faecalis foi empregado para avaliação da infiltração bacteriana por 30 dias. O teste do qui-quadrado foi aplicado para avaliar diferenças entre amostras turvas e não turvas, e o teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para avaliar o tempo necessário para microinfiltração. Um nível de significância de 5% foi estabelecido para todas as análises.

Resultados: A técnica de cone único modificado apresentou infiltração em 73,3% das amostras, condensação lateral em 66,6% e onda contínua de condensação em 53,3%, mas não houve diferenças significativas entre os grupos (p>0,05).

Conclusões: Pode-se concluir que a técnica modificada de cone único apresenta eficácia de selamento semelhante à da condensação lateral e à técnica de onda contínua de condensação.

Introdução

O objetivo da obturação de um sistema de canal radicular é seu selamento através da ligação de um material sólido com um selante endodôntico. No entanto, foi observado que o excesso de selante pode ser solubilizado e criar espaços vazios, prejudicando o selamento.

A condensação lateral é a técnica mais antiga e ainda utilizada, mas requer expertise profissional e demanda mais tempo e material para sua execução. A técnica de obturação do canal radicular com guta-percha termoplastificada é uma das mais indicadas porque está associada a um melhor preenchimento anatômico e menor quantidade de selante utilizado, mas carece de controle longitudinal e necessita de equipamentos especiais.

Dessa forma, a melhoria das técnicas mais antigas e convencionais visa aumentar a praticidade, rapidez e simplicidade, beneficiando tanto o paciente quanto o dentista. Atualmente, até o modelamento das paredes do canal é realizado por instrumentação mecanizada, o que permite o preenchimento radicular com cone único. Essa técnica de obturação não necessita da introdução de muitos cones acessórios, reduz o tempo de operação, é fácil de realizar e não requer equipamentos especiais.

No entanto, foi observado que a modelagem com o sistema rotatório ProTaper permite o uso de um cone mestre 0,06 e um diâmetro apical maior do que o último instrumento, caracterizando isso como uma técnica de cone único modificada. Comparações da quantidade de material de preenchimento entre o cone único original ProTaper e o cone único modificado mostraram uma porcentagem maior de guta-percha em relação ao selante ao utilizar a técnica modificada.

Considerando que não há estudos avaliando a capacidade de selamento da técnica de cone único modificado, o objetivo do presente estudo foi comparar a microinfiltração de canais instrumentados com ProTaper e obturados pela técnica de cone único modificado, condensação lateral e onda contínua de condensação.

Material e métodos

Após a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (23/2010), 49 raízes distobucais de molares maxilares foram padronizadas para 10 mm de comprimento e esterilizadas em autoclave. O caminho do canal foi explorado e o forame apical foi padronizado utilizando um K-file tamanho 15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça).

Os espécimes foram instrumentados de acordo com Machado et al.: os terços cervical e médio foram preparados com brocas Gates Glidden 1, 2 e 3 (Dentsply Maillefer) e arquivos ProTaper (Dentsply Maillefer) SX e S2 a 500 rpm e torque de 4 Ncm (X-Smart; Dentsply Maillefer). O comprimento de trabalho foi determinado usando um arquivo K de tamanho 15 introduzido a menos de 1 mm do forame. O terço apical foi instrumentado com arquivos manuais até o arquivo K de tamanho 25, seguido pelos ProTaper S1, S2, F1 e F2, utilizando 1% de NaOCl (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil). A irrigação final foi feita com 5 mL de 1% de NaOCl, seguida por 5 mL de 17% de EDTA (Fórmula e Ação) e então mais 5 mL de 1% de NaOCl. Após a verificação da permeabilidade com um arquivo K de tamanho 15, os canais foram secos com pontos de papel (ProTaper; Dentsply Maillefer). Os espécimes foram divididos aleatoriamente em 3 grupos (n=15) da seguinte forma:

Cono único modificado: um cono mestre 30 ou 35/0.06 (Dentsply Maillefer) (que alcançou um melhor ajuste no comprimento de trabalho) foi colocado no canal com selante AHPlus (Dentsply De Trey Gmbh, Konstanz, DE-BW, Alemanha) preparado conforme recomendado pelo fabricante. O excesso de guta-percha foi removido com um plugger elétrico (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, Estados Unidos da América) ajustado a 200°C, seguido por condensação a frio.

Condensação lateral: um cone mestre 30 ou 35/0.02 (que proporcionou melhor ajuste no comprimento de trabalho) foi selecionado e colocado no canal com selante AHPlus. A compactação lateral foi alcançada usando cones acessórios (Dentsply Maillefer) e um espalhador de dedo B (Dentsply Maillefer) até que não penetrassem mais do que 2 mm do terço cervical. O excesso foi removido e condensado como no grupo anterior.

Onda contínua de condensação: um cone mestre 0.02 foi selecionado e colocado no canal como nos grupos anteriores, onde foi colocado no canal com selante AHPlus. Um plugger elétrico ajustado a 200°C e previamente calibrado para 6 mm foi introduzido no canal, e a condensação a frio foi realizada no terço apical. O preenchimento posterior foi realizado usando o Sistema de Entrega de Obturador Calamus Pack (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, EUA) ajustado a 180°C, seguido pela condensação a frio.

O controle positivo consistiu em dois espécimes instrumentados e sem obturação, e o controle negativo consistiu em dois espécimes nos quais a condensação lateral foi utilizada para obturação e a abertura coronal selada com cianoacrilato (Henkel, Jacareí, SP, Brasil).

Duas camadas de adesivo de cianoacrilato foram aplicadas na superfície externa da raiz, deixando 2 mm do ápice livre. Todos os espécimes foram colocados em um incubador a 37°C com 100% de umidade por 7 dias.

Quarenta e nove frascos de acrílico com tampa foram utilizados. O centro da tampa foi perfurado para acomodar um microtubo Eppendorf (Axygen, Union City, CA, EUA) com a ponta removida. A raiz foi ajustada ao Eppendorf e fixada com cianoacrilato. O selamento foi feito usando uma camada dupla de esmalte de unha (Impala, Porto Velho, RO, Brasil), uma camada de epóxi (Araldite, Brascola, Joinvile, SC, Brasil) e mais duas camadas de esmalte de unha.

O aparelho foi esterilizado com óxido de etileno, e 3 mL de TSB estéril (Caldo de Soja Tryptica, Difco, Le Pont de Claix, RA, França) foram introduzidos no frasco de acrílico, com 2 mm do ápice da raiz imerso na solução. O aparelho foi incubado a 37°C por 7 dias para demonstrar esterilidade.

Uma amostra de Enterococcus faecalis (ATCC 29212) em TSB foi padronizada para uma escala de McFarland de 4 (BioMèriex, Marcy-l’Etoile, RA, França) e adicionada ao reservatório superior. O aparelho foi incubado a 37°C, e a cada 48 h, 200 µL do caldo bacteriano foram removidos e 200 µL de TSB fresco foram adicionados. O TSB no reservatório inferior foi verificado quanto à turbidez.

Após um período experimental de 30 dias, 100 µL do caldo no compartimento superior dos espécimes que não apresentaram vazamento e do grupo controle negativo foram coletados e adicionados ao TSB do compartimento inferior, seguidos de incubação a 37°C por 24 h para demonstrar a viabilidade celular. Para confirmar a pureza de E. faecalis no TSB, uma amostra de caldo no reservatório inferior dos espécimes que apresentaram vazamento e do grupo controle positivo foi cultivada em placas de TSA (Tryptic Soy Agar, Difco, Le Pont de Claix, RA, França) e a morfologia das colônias e características celulares foram observadas.

O teste do qui-quadrado foi aplicado para avaliar as diferenças entre amostras turvas e não turvas, e o teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para avaliar o tempo necessário para a ocorrência de microvazamento. O nível de significância foi estabelecido em 5% para todas as análises.

Resultados

Os espécimes do grupo controle positivo mostraram turbidez dentro de 24 h de incubação.

No 30º dia, a maioria das amostras apresentou vazamento, sem diferença significativa entre os grupos (p<0.05). A distribuição das amostras vazadas e não vazadas é mostrada na Tabela 1.

O tempo mínimo para turbidez foi de 10 dias, enquanto o tempo médio no período experimental foi de 21,86 dias, sem diferença significativa entre os grupos (p=0,2817) (Tabela 2).

O grupo de controle negativo não apresentou turbidez durante o período experimental. Cada amostra que não mostrou vazamento teve a viabilidade celular confirmada positivamente após o tempo experimental.

Discussão

Vários métodos têm sido empregados na avaliação da obturação de canais radiculares: vazamento de corante, filtração de fluidos e vazamento bacteriano. A opção pelo vazamento bacteriano é justificada, uma vez que é um modelo experimental simples e fácil de replicar. Além disso, as moléculas de corante são muito menores que as bactérias, e o método de filtração de fluidos é excessivamente sensível.

A maioria dos estudos utilizou dentes de raiz única. O uso de molares foi proposto devido à sua alta incidência no tratamento endodôntico, e a escolha da raiz distobucal do molar maxilar foi baseada em um critério de padronização.

Várias bactérias têm sido utilizadas em estudos de microvazamento. No entanto, há um foco em E. faecalis devido à sua resistência, sobrevivência em áreas com poucos nutrientes por longos períodos e associação com lesões periapicais crônicas persistentes.

Os resultados demonstraram que o tempo médio de vazamento nas amostras durante o período experimental foi de 21 dias. A primeira amostra apresentou vazamento em 10 dias, e 64,4% mostraram vazamento dentro do tempo experimental. Embora o grupo termoplastificado tenha mostrado um maior número de espécimes sem vazamento, não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao número de amostras com ou sem vazamento, e ao tempo necessário para microvazamento. No entanto, esses resultados devem ser interpretados com cautela. Embora este método seja o mais utilizado, os resultados diferem e não reproduzem a alta taxa de sucesso clínico dos tratamentos endodônticos. As descobertas do presente estudo mostram uma alta taxa de vazamento semelhante à de diferentes trabalhos experimentais. No entanto, concordamos com Baumgartner et al. (2007) que esses métodos têm limitações e a interpretação dos resultados é interessante para comparações entre eles, embora não correspondam necessariamente à realidade clínica. Além disso, é necessário considerar a ausência de restauração coronal nesta metodologia que aumenta a taxa de vazamento. Assim, nossos resultados mostraram capacidade de selamento semelhante das técnicas, mas o microvazamento poderia ser menor clinicamente devido à restauração coronal.

A comparação de nossos resultados com outros estudos é dificultada porque muitas variáveis metodológicas podem ser observadas; como o período experimental. A literatura demonstra uma discrepância entre os estudos que mostraram uma alta taxa de microinfiltração no curto prazo e aqueles que mostraram uma porcentagem menor de amostras com infiltração no longo prazo. Por exemplo, Jacobson et al. (2002) mostraram 75% das amostras com condensação lateral com infiltração em 48 dias, Yücel e Çiftçi (2006) com 95% em 60 dias, Taºdemir et al. (2009) com 45% em 56 dias, Nawal et al. (2011) com

70% em 30 dias, Kangarlou et al. (2012) com 93% em 60 dias, e o presente estudo com 66,6% em 30 dias. Em contraste, De-Deus et al. (2006) encontraram 16% em 100 dias, e De-Deus et al. (2008) com 30% em 105 dias. Outra variável que deve ser observada é o comprimento das raízes. Monticelli et al. (2007) usaram amostras medindo 17 mm, Tådemir et al. (2009) 16 mm, e Nawal et al. (2011) 15 mm, em comparação com 10 mm no presente estudo. Também adicionando às variáveis estão outras condições, como diferentes grupos de dentes, selantes e espécies bacterianas.

Mesmo com as questões metodológicas mencionadas acima, este é o método in vitro mais atualmente aceito pela comunidade científica. À luz dos resultados, a similaridade entre os grupos experimentais indica a técnica de cone único modificado como uma alternativa que atinge os objetivos de rapidez, praticidade e simplicidade, sem perda de qualidade em relação às técnicas convencionais. No entanto, estudos futuros devem ser realizados com o objetivo de buscar novos métodos de avaliação que possam produzir resultados com diferenças menos significativas entre os modelos experimentais.

Cleber Keiti Nabeshima, Guilherme Henrique Rosa Martins, Mário Francisco de Pasquali Leonardo, Regina Célia Furukava Shin, Silvana Cai, Manoel Eduardo de Lima Machado

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