O Efeito do Bloqueio do Gânglio Esfenopalatino Anestésico Regional na Dor Autodeclarada em Pacientes com Status Migrainosus

Contexto. Status migrainosus (SM) é definido como um ataque de enxaqueca debilitante que dura mais de 72 horas em pacientes previamente conhecidos por sofrer de dor de cabeça tipo enxaqueca. Normalmente, esses ataques não respondem a medicamentos de venda livre e abortivos. O gânglio esfenopalatino (SPG) desempenha um papel crítico na propagação tanto da dor quanto dos sintomas autonômicos comumente associados às enxaquecas. O bloqueio do SPG via lidocaína transnasal é moderadamente eficaz na redução dos sintomas de enxaqueca, mas essa abordagem é frequentemente mal tolerada e os resultados são inconsistentes. Propusemos que um bloqueio do SPG utilizando uma abordagem de injeção suprazigomática seria uma opção segura e eficaz para abortar ou aliviar a dor e os sintomas autonômicos do SM.

Métodos. Através de uma revisão retrospectiva de registros, identificamos pacientes com um diagnóstico bem estabelecido de enxaqueca com base nos critérios da International Headache Society. Os pacientes selecionados para inclusão no estudo foram diagnosticados com SM, não responderam a 2 ou mais medicamentos abortivos e receberam um bloqueio do SPG suprazigomático. Os pacientes também foram solicitados a classificar sua dor em uma escala Likert de 1 a 10, tanto antes quanto 30 minutos após a injeção.

Resultados. Oitenta e oito pacientes consecutivos (20 homens e 68 mulheres) receberam um total de 252 procedimentos de bloqueio do SPG suprazigomático na clínica ambulatorial de dor de cabeça após medicamentos tradicionais falharem em abortar sua SM. Trinta minutos após as injeções, houve uma redução de 67,2% (±26,6%) na gravidade da dor, com uma redução mediana de 5 pontos (IQR= −6 a −3) na escala de Likert (variando de 1 a 10). No geral, os pacientes experimentaram uma redução estatisticamente significativa na gravidade da dor (P < .0001).

Conclusão. O SPG é conhecido por desempenhar um papel integral na fisiopatologia da dor facial e nas cefaleias autonômicas trigeminais, embora seu papel exato na geração e manutenção da dor de cabeça migranosa permaneça incerto. O bloqueio do SPG suprazigomático com anestésico regional é potencialmente eficaz para alívio imediato da SM. Acreditamos que o procedimento é simples de realizar e apresenta risco mínimo.

Introdução

Aproximadamente 15% da população geral sofre de dor de cabeça tipo enxaqueca. O status migrainoso (SM) é definido como um ataque de enxaqueca debilitante que dura mais de 72 horas em pacientes previamente conhecidos por sofrer de dor de cabeça tipo enxaqueca. Normalmente, esses ataques não respondem a medicamentos padrão de venda livre, triptanos, esteroides intravenosos (IV), benzodiazepínicos parenterais ou medicamentos neurolépticos, que proporcionam alívio a curto prazo, geralmente seguidos por dor de cabeça recorrente dentro de 24 horas. Nos Estados Unidos, as visitas ao departamento de emergência (DE) para SM custam aproximadamente $700 milhões por ano. Esses pacientes são frequentemente hospitalizados. Em 2010, o custo de hospitalização para SM totalizou aproximadamente $375 milhões. Em um relatório, a média de permanência hospitalar para um paciente com SM foi de 2,7 dias.

O gânglio esfenopalatino (SPG) é o maior gânglio parassimpático extracraniano do corpo e faz parte do sistema nervoso autônomo que pode desempenhar um papel no tratamento terapêutico da SM. Especificamente, o SPG está localizado na fossa pterigopalatina, atrás do nasofaringe, posterior ao corneto médio e inferior ao seio esfenoidal (Fig. 1). Como o SPG está anatomicamente localizado adjacente aos nervos sensoriais faciais e ramos do nervo trigêmeo, ele tem um papel potencial na fisiopatologia da dor de cabeça unilateral e da dor facial idiopática mediada pelo complexo trigeminovascular.

O bloqueio anestésico regional suprazigomático do gânglio esfenopalatino (SSPGB) provavelmente afeta o fluxo parasimpático para estruturas vasculares cranianas, embora o mecanismo não seja completamente compreendido. Quando uma enxaqueca é desencadeada, o reflexo trigêmeo-autonômico é ativado. Neurônios trigêmeos aferentes estimulam o núcleo salivar superior através da ponte, aumentando a saída parasimpática do gânglio esfenopalatino via nervo facial. O fluxo do gânglio esfenopalatino medeia a vasodilatação dos vasos sanguíneos cerebrais dentro das meninges, o que facilita a extravasação de mediadores inflamatórios, levando à dor experimentada pelos pacientes. A dor de cabeça em enxaqueca é comumente associada a sintomas autonômicos, incluindo fotofobia, fonofobia, náusea e vômito, e ocasionalmente congestão nasal. Semelhante à dor de cabeça em salvas, teoriza-se que o gânglio esfenopalatino desempenha um papel fundamental na facilitação desses sintomas autonômicos quando associados à enxaqueca, e o bloqueio bem-sucedido do gânglio esfenopalatino poderia, portanto, proporcionar um benefício na alívio desses sintomas. Os bloqueios transnasais do gânglio esfenopalatino com pledgets embebidos em lidocaína mostraram-se eficazes na redução da dor da enxaqueca, mas muitas vezes são mal tolerados, e os resultados gerais de redução da dor são impressionantes e inconsistentes. Recentemente, a entrega transnasal de anestésico ao processo foot do gânglio esfenopalatino via dispositivo TX360 melhorou consideravelmente essa abordagem, mas foi estudada apenas no contexto de enxaqueca crônica com aplicações repetidas ao longo de 6 semanas. Neste estudo, hipotetizamos que um SSPGB seria tolerável e eficaz em abortar a dor da enxaqueca episódica, uma condição clinicamente mais comum na população geral do que a enxaqueca crônica.

Métodos

Realizamos um estudo retrospectivo para avaliar o efeito do SSPGB em pacientes com SM tratados na clínica ambulatorial de dor de cabeça de um grande hospital de cuidados terciários na Pensilvânia oriental. Os registros dos pacientes de janeiro de 2008 a dezembro de 2016 foram revisados para identificar pacientes com um diagnóstico bem estabelecido de enxaqueca e SM, utilizando os critérios da Sociedade Internacional de Cefaleia. Nosso algoritmo de tratamento agudo da clínica de dor de cabeça para SM inclui triptanos orais, intranasais ou subcutâneos administrados rotineiramente como terapia de primeira linha. Em pacientes refratários a triptanos, a ergotamina é utilizada na forma de spray nasal Migranal, Cafergot oral ou 1 mg de diidroergotamina intramuscular 45 (DHE). Os pacientes são instruídos a tomar esses medicamentos no início da evolução de sua enxaqueca. Para dores de cabeça que persistem por 3 dias ou mais, um desmame de dexametasona é prescrito ao longo de 3 dias, consistindo em 12, 8 e 4 mg em dias consecutivos. Isso é combinado com metergina 0,2 mg a cada 6 horas por via oral durante 3 dias. Em pacientes que não conseguem tolerar a terapia com triptanos ou ergotamina, isomethepteno/dicloroalfenazona/acetaminofeno é prescrito como agente de primeira linha, com codeína 30 mg administrada por via oral a cada 8 horas como resgate se a terapia inicial for ineficaz. Pacientes com SM não responsivos ao algoritmo descrito acima foram encaminhados para bloqueio do SPG por todos os neurologistas da prática. Todos os pacientes foram avaliados consecutivamente, sem exclusões da análise. Os pacientes foram solicitados a classificar sua dor em uma escala Likert de 1 a 10, tanto antes quanto 30 minutos após o procedimento de injeção. O procedimento foi explicado aos pacientes em detalhes e um consentimento informado por escrito foi obtido antes do procedimento.

Os critérios de exclusão incluíram anticoagulação sistêmica, dor de cabeça do tipo tensão, dor de cabeça em salvas, neuralgia do trigêmeo, dor de cabeça pós-concussiva, dor de cabeça cervicogênica e dor de cabeça persistente diária nova com características migranosas. Pacientes que tiveram uma resposta inadequada ao bloqueio do SPG e permaneceram com dor severa foram tipicamente admitidos para terapia IV que incluía solução salina normal, DHE 45, terapia antiemética com metoclopramida, ondansetrona ou clorpromazina, e magnésio. Lidocaína IV foi raramente utilizada.

Este estudo não solicitou a aprovação de um comitê de ética, pois este procedimento é comumente utilizado na cirurgia oral, e o bloqueio transnasal e infrazigomático do SPG demonstrou ser eficaz em enxaquecas. Nosso grupo seguiu as diretrizes éticas delineadas na Declaração de Helsinque. Este estudo foi aprovado pelo nosso comitê de ética institucional, que contém alguns membros do nosso comitê de ética.

O procedimento: bloqueio anestésico regional do SPG

O SSPGB foi realizado utilizando uma mistura de 5 mL de dexametasona (1 mL) e ropivacaína a 0,5% (4 mL). Com o paciente na posição de decúbito lateral, uma agulha de 25 gauge e 2 polegadas foi avançada em um ângulo de 45 graus em relação ao crânio, direcionando-se posteriormente em um ângulo de 15 graus a partir da linha meatal ocular em direção ao côndilo posterior do ramo da mandíbula (Fig. 2).

A precisão deste procedimento foi determinada pela presença de dormência na porção posterior da língua, bem como na bochecha. Além disso, o alívio da fotofobia e da náusea foi outra medida para apoiar a precisão da injeção.

Resultado e análise estatística

Estatísticas descritivas foram geradas para todas as variáveis. A média e o desvio padrão são apresentados para as variáveis contínuas. Se a distribuição das variáveis contínuas foi distorcida, a mediana e o intervalo interquartil (IQR) são apresentados em vez disso. A assimetria foi avaliada por inspeção visual de histogramas, bem como pela estatística de assimetria. Frequências e porcentagens são usadas para descrever as variáveis categóricas.

Houve 2 unidades de análise para este estudo – paciente e procedimento – devido ao fato de que vários pacientes tiveram mais de um bloqueio do SPG realizado durante o período do estudo. Para testar a hipótese, apenas o procedimento inicial foi utilizado, uma vez que o teste de postos sinalizados de Wilcoxon assume que todos os pares são independentes. No entanto, os procedimentos repetidos ainda foram analisados descritivamente. A mudança percentual nas pontuações de dor foi calculada subtraindo as pontuações pré e pós-procedimento e dividindo a diferença pela pontuação de dor basal.

O teste de postos sinalizados de Wilcoxon foi utilizado para testar nossa hipótese, devido à assimetria das distribuições das pontuações de dor pré e pós-procedimento, bem como à natureza ordinal das pontuações. Todos os testes estatísticos foram bilaterais e um valor de P de .05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise foi realizada usando a versão 9.3 do SAS (SAS Institute, Cary, NC, EUA).

Resultados

Um total de 88 pacientes caucasianos, 20 homens e 68 mulheres, foram inscritos neste estudo. Todos os pacientes tinham entre 24 e 76 anos. Os pacientes passaram por um total de 252 procedimentos de SSPGB. O estudo incluiu pacientes que tiveram 1 ou mais episódios de SM intratável em diferentes ocasiões.

Ao analisar apenas o procedimento inicial de cada paciente, a mediana da pontuação de dor na escala de Likert pré-procedimento foi 8 (IQR = 6-9). A mediana da pontuação de dor na escala de Likert pós-procedimento foi 2 (IQR = 1-4), equivalendo a uma média de 67,2% (±26,6%) de redução na severidade da dor, entre todos os pacientes para o procedimento inicial de SPG. A melhoria média na escala de dor de Likert foi de 5 pontos (IQR = 6-3). Após 30 minutos da injeção, houve uma redução estatisticamente significativa na severidade da dor (P < .0001). A Figura 3 mostra as distribuições das pontuações de dor pré e pós-procedimento apenas para os procedimentos iniciais. O boxplot revela que as pontuações de dor pré-procedimento foram mais altas do que as pontuações de dor pós-procedimento. Além disso, mostra que a distribuição das pontuações de dor pré-procedimento estava assimétrica para a esquerda, enquanto as pontuações de dor pós-procedimento estavam assimétricas para a direita.

A maioria da amostra (57%) recebeu pelo menos 2 bloqueios durante o período do estudo. Os SSPGB subsequentes foram analisados separadamente. Ao analisar os resultados dos procedimentos subsequentes, a mediana da pontuação de dor na escala de Likert pré-procedimento neste grupo foi de 8. A mediana da pontuação de dor pós-procedimento foi de 3 (IQR = 1-4). A melhoria mediana na escala de dor de Likert foi de 4 pontos (IQR = -6 a -3), resultando em uma melhoria média na dor de 64,1% (±27). A Figura 4 mostra que a eficácia do bloqueio do SPG não diminuiu com injeções repetidas. Os pacientes tiveram uma redução comparável na gravidade da dor com injeções repetidas.

Não houve complicações significativas do procedimento. Um paciente desenvolveu uma paralisia transitória do nervo craniano VI que se resolveu completamente em aproximadamente 6 horas.

Discussão

O bloqueio anestésico regional do GSP utilizando a abordagem suprazigomática apresenta uma opção inovadora e importante para abortar a SM em pacientes que não respondem aos medicamentos anti-migrenosos prescritos padrão. Sabe-se que o GSP desempenha um papel integral na fisiopatologia da dor facial e das cefaleias autonômicas trigeminais, mas seu papel exato nas enxaquecas não é bem compreendido. Neste estudo, medimos as pontuações de dor pré e pós-procedimento em pacientes com SM que receberam um SSPGB. Trinta minutos após o tratamento, a redução geral da dor entre os pacientes foi estatisticamente significativa. Quando começamos a realizar o SSPGB em nossa clínica de cefaleia, nossos especialistas em cefaleia notaram que ele se tornou imediatamente um tratamento de escolha em pacientes com SM, eliminando a necessidade de uso de serviços de emergência ou internação. A maioria dos pacientes experimentou alívio significativo da dor imediatamente e, em episódios recorrentes de SM, retornou à clínica para tratamento repetido com SSPGB.

Cady et al demonstraram que a estimulação repetida do SPG ao longo de um período de 6 semanas leva a uma redução na gravidade e duração da enxaqueca em pacientes com enxaqueca crônica, com uma população de pacientes distinta e síndrome de dor diferente da de nosso estudo. Seis semanas, no entanto, é um período prolongado para alcançar alívio terapêutico, particularmente em pacientes com dor severa.

Com a identificação adequada dos marcos, este procedimento pode ser facilmente realizado em menos de 2 ou 3 minutos. Esta abordagem é bem estabelecida entre cirurgiões bucomaxilofaciais e é utilizada em procedimentos orais. Além disso, Radder e colegas observaram maior benefício ao usar uma abordagem suprazigomática para bloqueio do nervo maxilar para extrações dentárias do que ao usar a abordagem infrazigomática. A maioria de seus pacientes não experimentou desconforto significativo com esta abordagem. Uma abordagem transcoronoide infrazigomática sob fluoroscopia foi utilizada por Tepper e colegas ao implantar estimuladores neurais para dor de cabeça em enxaqueca; no entanto, os pacientes experimentaram desconforto significativo e uma abordagem alternativa foi considerada. O método SSPGB utilizado em nosso estudo proporcionou um bloqueio anestésico regional rápido, eficaz e seguro ao SPG.

Schaffer et al. trataram pacientes com enxaqueca com bloqueio intranasal do SPG no pronto-socorro. Embora o estudo não tenha mostrado redução significativa da dor em comparação ao placebo, houve redução persistente da dor 24 horas após o tratamento. Isso demonstrou que o bloqueio anestésico do SPG continuou a ser eficaz na redução da dor por um período mais longo do que a meia-vida do agente utilizado. Em comparação, a redução da dor em nosso estudo alcançou significância estatística.

IV‐DHE é atualmente aceito pela comunidade como o padrão ouro para abortar SM. No estudo original com IV‐DHE, 49 de 55 pacientes estavam completamente livres de dor 48 horas após o tratamento. Embora esses dados sugiram que IV‐DHE é mais eficaz, muitos pacientes em nossa prática não responderam ao DHE inicialmente, mas sim responderam ao tratamento apenas se administrado por 3 a 5 dias. Em outro estudo usando IV‐DHE no pronto-socorro para SM, apenas 3 dos 32 pacientes experimentaram alívio dos sintomas após o tratamento e 15 pacientes relataram dor de cabeça residual severa.

O custo médio de internação hospitalar varia de $5000 a $7000 em pacientes pediátricos tratados com IV‐DHE, que se presume ser comparável ao da população adulta. O custo de uma injeção de SSPGB em nossa clínica de dor de cabeça é de aproximadamente $160. Em pacientes com doenças vasculares, renais, hepáticas e cardíacas, o DHE é fortemente contraindicado, enquanto o SSPGB não possui tais contraindicações.

Uma grande limitação do nosso estudo é a falta de dados de acompanhamento a longo prazo sobre a pontuação da dor. Nosso estudo avaliou apenas os efeitos imediatos (30 minutos após o procedimento) do bloqueio do SPG. Não avaliamos dados longitudinais sobre a duração do alívio da dor e se esses pacientes experimentaram enxaqueca recorrente nos dias e semanas após o procedimento. Este estudo retrospectivo foi projetado para analisar a segurança e a eficácia imediata em proporcionar alívio da dor no contexto de SM. Um estudo prospectivo para avaliar o efeito a longo prazo do bloqueio do SPG é necessário. O estudo atual não controlou fatores de confusão, como sintomas autonômicos pré-procedimento.

A maioria dos pacientes relatou alívio imediato dos sintomas autonômicos após o procedimento, mesmo antes do controle completo da dor. Como o SPG desempenha um papel na mediação do reflexo trigêmeo-autonômico, um bloqueio pode potencialmente aliviar os sintomas autonômicos, o que não foi avaliado sistematicamente em nosso estudo. Uma terceira limitação é que nosso estudo não foi controlado por placebo.

Os profissionais devem ter cautela ao realizar um bloqueio do SPG, pois existem várias complicações potenciais, incluindo paralisias do nervo abducente ou facial. Lesões da artéria maxilar, que está anatomicamente localizada próxima ao SPG, não foram observadas em nosso estudo. Radder e colegas relataram que não há risco de lesão da artéria maxilar usando a abordagem suprazigomática.

Em nosso estudo, houve uma reação adversa relatada de paralisia transitória do nervo abducente. Em nossa clínica de dor de cabeça, quase 1000 bloqueios do SPG foram realizados nos últimos 8 anos, mas os dados dos níveis de dor antes e após o procedimento em pacientes com SM estavam disponíveis em apenas 25% dos casos, sem paralisia do nervo facial ou lesão da artéria maxilar relatadas nesse subgrupo. Efeitos adversos foram avaliados imediatamente após o procedimento, a 30 minutos e durante as visitas de acompanhamento. Os pacientes também foram orientados a contatar o prestador e relatar quaisquer reações adversas após a alta.

Não sentimos que este seja um procedimento excessivamente agressivo ou difícil. Não é mais difícil ou doloroso para os pacientes do que um bloqueio do nervo occipital ou auriculotemporal ou o protocolo de injeção de toxina botulínica para enxaqueca crônica. Neste estudo, a frequência de pacientes que passaram por bloqueios repetidos sugere que este procedimento é bem tolerado e produz alívio significativo da dor. A maioria dos pacientes que teve alívio imediato da dor após o procedimento relatou benefício duradouro.

Planejamos continuar avaliando esta técnica com um estudo controlado por placebo, prospectivo e randomizado para avaliar a resposta à dor de longa duração ao SSPGB.

Conclusão

Pacientes com SM que receberam um SSPGB em nossa clínica de dor de cabeça experimentaram uma redução estatisticamente significativa na dor auto-relatada ao longo de 30 minutos. O SSPGB pode fornecer uma terapia abortiva terapêutica relativamente barata em pacientes com SM, o que, por sua vez, reduziria o número de visitas dos pacientes ao pronto-socorro e a necessidade de hospitalização. A falta de reações adversas a este tratamento também aumenta a relação benefício-risco. Ensaios adicionais são necessários para apoiar essas descobertas.

Dev Mehta, Megan C. Leary, Hussam A. Yacoub, Mohammed El‐Hunjul, Hope Kincaid, Vitaliy Koss, Katrina Wachter, Don Malizia, Barry Glassman, John E. Castaldo

Referências

1. Adelsmann A, Saccomani P, Dreyer E, da Costa AL. Tratamento do status migrainoso por anestesia geral: Um relato de caso. Braz J Anesthesiol. 2015;65:407‐410.
2. Insinga RP, Ng‐Mak DS, Hanson ME. Custos associados ao atendimento ambulatorial, emergência e internação para enxaqueca nos EUA. Cephalalgia. 2011;31:1570‐1575.
3. Lucado J, Paez K, Elixhauser A. Agência para pesquisa e qualidade em saúde. Cefaleias em hospitais e departamentos de emergência dos EUA, 2008. Bethesda, MD: Projeto de Custo e Utilização em Saúde. Brief Estatístico #111. https://www.hcup-us. ahrq.gov/reports/statbriefs/sb111.pdf. Publicado em maio de 2011. Acessado em 14 de março de 2018.
4. Piagkou M, Demesticha T, Troupis T, et al. O gânglio pterigopalatino e seu papel em várias síndromes de dor: Da anatomia à prática clínica. PainPract. 2012;12:399‐412.
5. Siéssere S, Vitti M, De Sousa LG, Semprini M, Iyomasa MM, Regalo SC. Variação anatômica dos gânglios parassimpáticos cranianos. Braz Oral Res. 2008;22:101‐105.
6. Yin W. Lesões de radiofrequência do gânglio esfenopalatino no tratamento da dor facial. Tech Reg Anest Pain Manag. 2004;8:25‐29.
7. Yarnitsky D, Goor‐Aryeah I, Bajwa ZH, et al. Prêmio Wolff 2003: Possíveis contribuições parassimpáticas para a sensibilização periférica e central durante a enxaqueca. Headache. 2003;43:704‐714.
8. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Enxaqueca— compreensão atual e tratamento. N Engl J Med. 2002;346:257‐270.
9. Goadsby PJ, Holland PR, Martins‐Oliviera M et al. Fisiopatologia da enxaqueca: Um distúrbio do processamento sensorial. Physiol Rev. 2017;97:553‐622.
10. Maizels M, Geiger AM. Lidocaína intranasal para enxaqueca: Um ensaio randomizado e acompanhamento aberto. Headache. 1999;39:543‐551.
11. Cady R, Saper J, Dexter K, Manley H. Um estudo duplo-cego, controlado por placebo de bloqueio repetitivo do gânglio esfenopalatino transnasal com Tx360® como tratamento agudo para enxaqueca crônica. Headache. 2015;55:101‐116.
12. GraphPad Software, Inc., Lista de verificação de análise: Pares correspondentes de Wilcoxon. Recuperado de: https://www.graphpad.com/guides/prism/7/statistics/index.htm?the_results_of_a_wilcoxon_matched_pairs_ test.htm. Publicado em 2017. Acessado em 14 de março de 2018.
13. Chiono J, Raux O, Bringuier S, et al. Bloqueio bilateral do nervo maxilar suprazigomático para reparo de fenda palatina em crianças: Um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego versus placebo. Anesthesiology. 2014;120:1362‐1369.
14. Radder K, Shah A, Fatima S, Kothari C, Zakaullah S, Siddiqua A. Eficácia e viabilidade da abordagem do ângulo frontozigomático para bloqueio do nervo maxilar extraoral em cirurgia oral: Um ensaio clínico descritivo. J Maxillofac Oral Surg. 2014;13:231‐237.
15. Tepper S, Rezai A, Narouze S, Steiner C, Mohajer P, Ansarinia M. Tratamento agudo da enxaqueca intratável com estimulação elétrica do gânglio esfenopalatino. Headache. 2009;49:983‐989.
16. Schaffer JT, Hunger BR, Ball KM, Weaver CS. Bloqueio não invasivo do gânglio esfenopalatino para cefaleia aguda no departamento de emergência: Um ensaio controlado por placebo randomizado. Ann Emerg Med. 2015;65:503‐510.
17. Neil R. Dihidroergotamina intravenosa repetitiva como terapia para enxaqueca intratável. Neurology. 1986;36:995‐997.
18. Gallagher RM. Tratamento de emergência da enxaqueca intratável. Headache. 1986;26:74‐75.
19. Nelson GR, Bale JF, Kerr LM. Resultado e custo da internação hospitalar para tratamento intravenoso de dihidroergotamina de cefaleia pediátrica refratária. Pediatr Neurol. 2017;66:76‐81.