Avanço bimaxilar, com melhoria estética e funcional

O tratamento das deformidades dentofaciais evoluiu de forma importante nos últimos dez anos. O conhecimento das contribuições vasculares nas osteotomias –desenvolvido por William Bell–, a versatilidade das osteotomias de maxilar, mandíbula e queixo para provocar deslocamentos nas três dimensões do espaço e o uso da fixação rígida permitem realizar osteotomias antes consideradas como instáveis, como a rotação anti-horária e/ou os grandes avanços maxilares-mandibulares.

Os avanços no planejamento digital e a melhoria nas técnicas anestésicas permitem que a cirurgia ortognática tenha se desenvolvido e simplificado de forma importante.

O objetivo já não é apenas obter uma oclusão adequada e estável. Nossos conhecimentos e o desenvolvimento desses procedimentos nos permitem obter uma melhora dental e oclusal, que seja estável e com mínimas repercussões periodontais e/ou articulares, mas também uma melhora respiratória importante e objetivos estéticos dificilmente alcançados com outras técnicas cirúrgicas. A previsibilidade da cirurgia ortognática é superior a qualquer técnica de reconstrução facial, assim como sua durabilidade.

Casos de classe II por hipoplasia mandibular que costumavam ser tratados com duas extrações superiores se beneficiaram com esses avanços em cirurgia ortognática. Assim, a nossos pacientes são oferecidos resultados muito mais satisfatórios.

Caso clínico

Um paciente de 20 anos procura consulta para avaliação e tratamento ortodôntico. Seu motivo de consulta é um “leve apinhamento nos incisivos superiores”. Após estudar o caso, vemos que estamos diante de uma classe II esquelética por hipoplasia mandibular, muito compensada dentoalveolarmente com a protrusão dos incisivos inferiores.

Esse tipo de casos, em um paciente sem crescimento, costumávamos tratar com quatro extrações para compensar a classe II e a protrusão dos incisivos inferiores.

Esse plano de tratamento ortodôntico pioraria a relação lábio-dente, aumentando o sorriso gengival e, por supuesto, não melhoraria a projeção do terço inferior, mantendo uma mandíbula retruída.

Os avanços na cirurgia ortognática atual fazem com que a compensação ortodôntica da classe II já não seja nossa primeira opção de tratamento e enfoquemos casos como este de um ponto de vista combinado de ortodontia e cirurgia ortognática.

Análise facial

Na análise facial (fig. 2) detectamos leve excesso vertical maxilar, incompetência labial e gap aumentado, com exposição excessiva de incisivos em repouso e eversão do lábio inferior.

Na posição de sorriso, o paciente apresenta uma relação lábio-dente aumentada. O plano maxilar está nivelado e há assimetria nas margens gengivais.

No estudo do perfil (fig. 3) observa-se a falta de suporte do terço inferior. É um perfil de micrognatia com eversão do lábio inferior, distância cervicomandibular diminuída e ângulo cervicomandibular mal definido, com flacidez e papada.

Análise dentária

No análise dentária (fig. 4) observa-se: leve compressão posterior por falta de torção em molares e pré-molares; classe II molar e canina bilateral; ausência de ressalte por proinclinacão dos incisivos inferiores; apinhamento anterior em ambas as arcadas e rotações múltiplas, assim como severa proinclinacão dos incisivos inferiores.

Plano ortodôntico

O plano de ortodontia inclui os seguintes passos:

• Necessidade de extrações de pré-molares inferiores para poder retroinclinar os incisivos inferiores.
• Os incisivos superiores estão ligeiramente proinclinados. Recuperaremos sua posição e resolveremos o apinhamento anterior com stripping de canino a canino.
• Nivelamento da curva de Spee, intruindo os incisivos inferiores.
• Correção da curva de Wilson, com torção coronovestibular em pré-molares e molares superiores.

Planejamento cirúrgico inicial

Decidimos avançar o maxilar 4 mm para obter uma melhor proteção anteroposterior do mesmo e, ao mesmo tempo, poder avançar a mandíbula na máxima magnitude. O maxilar impactará verticalmente na sua parte anterior e descerá posteriormente, provocando a rotação anti-horária do plano oclusal.

Situação pré-cirúrgica

Uma vez nivelada a curva de Spee inferior e corrigida a inclinação dos incisivos inferiores, nosso objetivo pré-cirúrgico ortodontico está alcançado. A perda de anclagem posterior para terminar de fechar os espaços de extração pode ficar para a fase pós-cirúrgica, aproveitando o RAP (fenômeno de aceleração regional).

Planejamento da cirurgia bimaxilar

O maxilar será deslocado para frente 4 mm para garantir um avanço mandibular suficiente para uma projeção mandibular estética. A posição vertical final dos incisivos superiores será determinada ao final da cirurgia, com os maxilares em oclusão e medindo a partir de um ponto fixo, que é estabelecido com um parafuso autorroscante desde o início da cirurgia no nasion.

A determinação final da posição dos incisivos superiores, horizontal e verticalmente, afeta de forma importante a estética do sorriso. A mandíbula avançará e será realizada mentoplastia de avanço e aumento vertical.

Cirurgia bimaxilar

Sob anestesia geral, foi realizada intubação nasotraqueal. A cirurgia começou pelo maxilar superior, realizando osteotomia Lefort I com impactação anterior de 2 mm, descida posterior de 2 mm e avanço de 4 mm. Foi realizada septoplastia e ressecção submucosa de cornetos.

As osteotomias foram fixadas rigidamente com duas placas em arbotante piriforme e por meio de fios em zigomáticos. Foi utilizada tração esquelética no maxilar posterior.

A mandíbula foi osteotomizada com a técnica de Obwegeser Epker e avançada 14 mm. Foi realizado um importante descolamento dos músculos da rama e do corpo para facilitar o avanço. As osteotomias foram fixadas consistentemente com placas rígidas de 2 mm com ponte de avanço. O paciente permaneceu na UTI por 24 horas. Não foi realizado cerclagem intermaxilar, colocando-se elásticos de classe II. Foi executada mentoplastia de avanço de 3 mm e descida de 6 mm.

Finalização e retenção

Estabilidade aos três anos de pós-tratamento

Resultados

O paciente evolui de forma satisfatória e a oclusão obtida é estável. Os resultados faciais demonstram uma clara melhora estética.

A expansão esquelética provocada pelo avanço dos maxilares com rotação anti-horária e mentoplastia representa uma melhora estética incomparável com qualquer outro tipo de cirurgia facial. As mudanças a longo prazo são estáveis e duradouras.

A expansão esquelética provocou uma melhora nas vias aéreas, como mostrado nas sobreposições radiológicas.

Conclusões

As deformidades dentofaciais afetam de 10 a 15% da população com vários graus de comprometimento estético ou funcional, que podem envolver apenas um maxilar ou todo o rosto.

Este caso representa o paradigma das novas mudanças na forma de pensar a cirurgia ortognática. Não apenas se consegue um estado oclusal satisfatório, mas essa cirurgia nos dá a oportunidade de obter melhores resultados estéticos e funcionais, que não são comparáveis com outras abordagens cirúrgicas.

Indivíduos com deformidade moderada transformam sua estética, e as melhorias vão além, já que não existe outra técnica comparável à cirurgia ortognática que provoque mudanças nas vias respiratórias como a cirurgia de avanço bimaxilar com mudança do plano oclusal. Neste paciente, a cirurgia provocou uma expansão esquelética.

A melhoria na aparência tem uma profunda importância por como os indivíduos se julgam e como a sociedade os observa. Tem um grande impacto na autoestima. O desejo de melhorar a aparência é notável nos pacientes com deformidade, mesmo naqueles que dizem que suas motivações são funcionais, já que é mais fácil justificar assim a necessidade do tratamento.

A cirurgia ortognática é recomendada para o tratamento da maioria desses casos, obtendo oclusão funcional combinada com uma melhora na mastigação, na respiração e na fonação.

Muitos de nossos pacientes procuram consulta para tratamento ortodôntico, mas o dever do profissional reside não apenas na consecução de um objetivo oclusal estável, mas também na melhoria da estética facial, com todas as suas consequências psicoemocionais positivas.

César Colmenero Ruiz, Elena Bonilla Morente, Silvia Rosón Gómez, Carmen Torres de la Torre

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