O Consenso e Recomendações Baseadas em Evidências da ESTMJS (Sociedade Europeia de Cirurgiões da Articulação Temporomandibular) sobre o Manejo da Luxação Condilar

Resumo

Embora a luxação condilar não seja incomum, a terminologia, os diagnósticos e os conceitos de tratamento variam consideravelmente em todo o mundo. Este estudo tem como objetivo apresentar uma recomendação de consenso baseada em literatura revisada sistematicamente e aprovada pela Sociedade Europeia de Cirurgiões de ATM (ESTMJS). Com base no modelo da diretriz alemã baseada em evidências (registro # 007‐063), os membros da ESTMJS votaram em 30 recomendações preliminares sobre terminologia, diagnósticos e tratamento inicialmente por meio de um procedimento Delphi modificado e cego. Após a revelação, uma discussão e votação seguiram, utilizando um processo de consenso estruturado em 2019. Um moderador independente documentou e avaliou os resultados da votação e as alterações do rascunho original. Embora os resultados da votação preliminar tenham sido muito heterogêneos e diferissem significativamente da diretriz S3 alemã (p < 0.0005), um forte consenso foi alcançado na votação final sobre terminologia, diagnósticos e tratamento. Nessa votação, múltiplas alterações, incluindo a adição e a exclusão de recomendações, resultaram em 24 recomendações finais sobre a avaliação e o manejo da luxação da ATM. Até onde sabemos, as recomendações da ESTMJS sobre luxação condilar são as primeiras recomendações internacionais baseadas em evidências e consenso no campo da cirurgia de ATM. Recomendamos que elas sirvam de base para diretrizes de prática clínica para o manejo das luxações do côndilo mandibular.

Introdução

A luxação da articulação temporomandibular (ATM) não é um evento raro, com uma incidência estimada de até 25 em 100.000 habitantes por ano e uma prevalência ao longo da vida de 5–8%. Apesar desses diagnósticos, os conceitos de tratamento variam consideravelmente em todo o mundo, e há uma falta geral de concordância até mesmo sobre a terminologia básica relacionada à luxação da ATM.

Embora existam diretrizes alemãs baseadas em evidências sobre a luxação da ATM, não há nenhuma que seja amplamente aceita internacionalmente. Portanto, em maio de 2019, membros da Sociedade Europeia de Cirurgiões de ATM (ESTMJS) discutiram e concordaram com recomendações sobre o manejo da luxação da ATM. O objetivo do nosso estudo é apresentar uma abordagem consensual de ponta para a luxação da ATM com base na literatura atual e nas experiências práticas dos membros da ESTMJS internacionalmente.

Materiais e Métodos

O consenso foi formado utilizando uma metodologia Delphi modificada, seguindo os princípios da Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, ou seja, grupo de estudo das sociedades médicas científicas alemãs) da seguinte forma.

Rascunho da Diretriz

Um conjunto inicial de diretrizes foi formulado, a partir das diretrizes interdisciplinares S3 alemãs sobre Deslocamento Condilar (registro AWMF 007–063, junho de 2016), traduzido para o inglês. Esta diretriz S3 alemã (ou seja, baseada em evidências e consenso) (primeiro autor e coordenador da diretriz A.N.) foi baseada em uma busca sistemática na literatura, utilizando o termo “deslocamento da articulação temporomandibular” nas bases de dados PubMed, Cochrane, Embase e ZB MED, que foi originalmente realizada em 2014, 2015 e 2016. A metodologia de pesquisa na literatura de acordo com as regras da AWMF para diretrizes S3 foi basicamente congruente com as listas de verificação PRISMA, e as diretrizes foram estruturadas utilizando gráficos PICOTS (para mais detalhes cf. versão longa e relatório da diretriz alemã sobre deslocamento condilar, registro AWMF 007–063 em https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/007–063.html) (acessado em 30 de setembro de 2021). Dois autores independentes (U.V. e L.S.) analisaram todos os artigos. Um terceiro autor (A.N.) foi consultado em casos de desacordo entre esses 2 resultados de triagem independentes. Os artigos identificados foram classificados de acordo com seu nível de evidência com base nos critérios do Oxford Centre for Evidence‐based Medicine e de acordo com as regras da AWMF. A busca na literatura foi repetida em 2019 (M.R., L.S. e A.N.), para avaliar quaisquer novas publicações que pudessem afetar as recomendações, e novamente em 2020 (M.R., L.S. e A.N.) e 2021 (M.R. e A.N.) em preparação para este manuscrito.

Procedimento Delphi (Votação Preliminar)

O conjunto inicial de diretrizes preliminares consistiu em 30 recomendações individuais relacionadas à avaliação e tratamento da luxação da ATM. O grupo de especialistas, composto por membros da ESTMJS (cf.www.estmjs.org (acessado em 30 de setembro de 2021) e Tabela S1), recebeu este rascunho inicial 6 semanas antes da assembleia geral (AG) realizada em Marburg, Alemanha, em maio de 2019. Eles foram convidados a classificar essas recomendações e fazer sugestões para alterações e modificações (ou seja, sem conhecimento dos outros participantes), que foram processadas por um monitor independente (L.S.).

A classificação foi feita por meio de 3 diferentes graus de recomendação (GoR, cf. lista de abreviações na Tabela S2), que levam em conta o nível de evidência, mas também a opinião de especialistas, que incluía experiência clínica sobre eventos adversos e preferências dos pacientes (Figura 1). Assim, o grau A representa uma recomendação forte, expressa pela palavra “deve”, e geralmente é baseada em estudos do mais alto nível de evidência disponível (Tabela 1), ou para os quais existe um consenso extremamente alto sobre boas práticas clínicas. O grau B representa uma recomendação não enfatizada baseada no nível de evidência II (e eventualmente níveis inferiores), referida por “deveria.” O GoR mais baixo 0, formulado com “pode”, deixa a decisão em aberto e geralmente é baseado nos níveis restantes de evidência (LoE III‐V, cf. lista de abreviações na Tabela S2).

Votação Final (Reunião de Consenso)

Os resultados da classificação preliminar foram tabulados, e um rascunho atualizado foi apresentado na GA. Os membros presentes e os membros associados da ESTMJS discutiram e votaram sobre isso com um monitor independente (L.S.) moderando e documentando a discussão e registrando os resultados da votação, seguindo as regras do procedimento de consenso estruturado da AWMF.

Cada resultado de votação foi representado pela força do consenso (SoC, cf. lista de abreviações na Tabela S2), que foi baseado na porcentagem de participantes apoiando a declaração (Tabela 2).

Uma análise estatística comparando GoR, SoR e respectivas alterações entre a Diretriz S3 alemã, a votação preliminar e a votação final foi realizada, utilizando um teste de postos sinalizados de Wilcoxon. O nível de significância foi definido em p < 0,05.

Na mesma sessão, os membros da ESTMJS também discutiram e votaram sobre definições a serem usadas para deslocamento da ATM, visando estabelecer uma nomenclatura uniforme de terminologia.

Resultados

Busca na Literatura e Atualização da Busca (2019–2021)

A busca inicial na literatura identificou 104 artigos relevantes (Figura 2). Buscas atualizadas que contribuíram para as evidências apresentadas nas Diretrizes Alemãs identificaram mais 34 artigos. Após a nova busca em 2020 e fevereiro de 2021, 92 artigos recém-publicados foram integrados à diretriz, resultando em 230 artigos que foram resumidos e considerados na formação da recomendação atual (Figura 2).

Votação Preliminar e Final dos Participantes

Votação Preliminar dos Participantes

Na votação preliminar, 20 de um total de 44 membros da ESTMJS de 12 países retornaram os questionários; 5 membros adicionaram comentários a serem discutidos durante a votação final (para mais informações sobre a ESTMJS, consulte www.estmjs.org (acessado em 30 de setembro de 2021)).

Votação Final dos Participantes

Em maio de 2019, 22 de um potencial de 44 membros da ESTMJS de 12 países participaram da votação final. Desses, 16 haviam participado da votação preliminar cega, e 6 participaram apenas da votação final.

Resultados da Votação

Terminologia

Os membros da ESTMJS presentes na Assembleia Geral concordaram unanimemente (22/22) sobre definições e terminologia para deslocamento condilar, diferenciando entre (a) deslocamentos fixos e não fixos, (b) episódios únicos (uma vez), deslocamentos recorrentes e habituais e (c) deslocamentos agudos, crônicos (persistentes) e de longa data (Tabela 3).

Rascunho Inicial

Foram feitas 30 recomendações, derivadas das diretrizes alemãs sobre o manejo da luxação condilar. Houve um forte consenso sobre todas elas alcançado pelo comitê aprovador.

Avaliação Preliminar

Das 30 recomendações originais, houve desacordo com apenas 3 (9%), embora nenhum consenso forte (aprovação >95% de todos os participantes) pudesse ser alcançado sobre o restante (Tabela S3). A diferença no SoC entre a diretriz alemã e a votação preliminar realizada pelos membros da ESTMJS foi estatisticamente significativa (p = 0.0005) (Figura 3). Foram 30 recomendações levadas adiante para discussão e votação na GA.

Das 30 propostas recomendadas, 8 recomendações preliminares foram descartadas após discussão, enquanto 2 foram adicionadas, levando a 24 recomendações baseadas em consenso (Tabela 4). Doze recomendações foram aceitas com forte consenso, sem quaisquer alterações. Para 6 recomendações, um forte consenso foi alcançado após uma modificação do texto, e para 4 recomendações, os membros chegaram a um forte consenso para um grau diferente de recomendação (GoR).

Neste ponto, todas as 24 recomendações foram aprovadas com forte consenso. Houve uma diferença estatisticamente significativa em relação ao GoR e ao conteúdo (mudanças de texto, trechos deletados e novos) entre a diretriz original em alemão e a versão final aprovada pelo ESTMJS em sua forma modificada na GA (p = 0.0005, teste de postos sinalizados de Wilcoxon), apesar de ambas alcançarem forte consenso (com SoC = 100%) em relação a todas as recomendações adotadas, respectivamente.

Quanto aos Graus de recomendação, os membros do ESTMJS na maioria dos casos (15/24) concordaram com uma recomendação GoR B (“deveria”), enquanto em 8/24 recomendações, houve um acordo sobre GoR 0, ou seja, uma recomendação aberta (veja acima). No geral, apenas uma recomendação forte exibida pelo GoR A (“deve”) foi estabelecida.

Em relação aos SoCs, houve uma diferença significativa entre a diretriz alemã (todas as recomendações feitas com forte consenso) e a votação preliminar (p < 0.005). Em contraste com a votação preliminar, para a qual nenhuma das recomendações alcançou um forte consenso, a votação final estabeleceu um forte consenso para todas as recomendações (ou seja, correspondendo ao SoC da diretriz alemã) após uma discussão moderada e modificação de vários tópicos durante a GA. Isso incluiu tanto mudanças de texto quanto GoR.

Avaliamos as mudanças entre SoCs e GoR na votação preliminar e na versão final aprovada das recomendações.

Recomendações com consenso na votação inicial tinham maior probabilidade de permanecer inalteradas (8/14, 57%). Do restante com consenso inicialmente, 2/14 (14%) alcançaram forte consenso com algumas modificações e 4/14 (29%) foram descartadas.

Nas recomendações “aprovadas por maioria”, 6/13 (46%) permaneceram inalteradas nas recomendações finais, 5/13 (38%) foram modificadas (2 tiveram mudanças de redação e 3 mudanças para GoR), e 2/13 (15%) foram descartadas.

Das 3 recomendações para as quais não houve consenso inicialmente, 2 foram descartadas e 1 alcançou forte consenso com uma mudança na redação e GoR.

Discussão

A deslocação do côndilo mandibular não é uma ocorrência rara, apesar de haver uma conspícua falta de dados epidemiológicos sólidos disponíveis. Foi relatado que representa 3% de todas as deslocações articulares do corpo e pode ocorrer em todos os grupos etários. A deslocação pode ser negligenciada onde há comorbidades ou dificuldades de comunicação, e pode-se supor que muitos casos não são relatados. O trauma é descrito como a causa primária em qualquer lugar de 6% a 60% dos casos, com deslocação espontânea e deslocação secundária à intubação (anestésica ou endoscópica) sendo as outras causas mais comuns. Certas características morfológicas da articulação temporomandibular, como um côndilo mandibular plano, podem aumentar o risco de deslocação mesmo com atividades diárias, como bocejar. A laxidão da cápsula articular ou dos ligamentos pode predispor à deslocação, particularmente em idosos. Distúrbios neurológicos, especialmente em pacientes idosos, podem dar origem a deslocações crônicas e necessitam de atenção particular. Um arco dental encurtado também pode predispor à deslocação.

Um diagnóstico precoce e correto é importante para permitir o tratamento imediato, com a maior probabilidade de sucesso. Em luxações prolongadas (ou seja, persistentes), a redução manual raramente é bem-sucedida, e o tratamento cirúrgico pode ser necessário.

Além disso, pacientes com tratamento atrasado estão mais frequentemente propensos a luxações recorrentes.

Até onde sabemos, não existem diretrizes internacionais ou recomendações baseadas em consenso sobre a nomenclatura e o manejo da luxação da articulação temporomandibular, apesar da abundância de literatura sobre o tema. Portanto, há uma forte necessidade de um consenso baseado em evidências sobre a nomenclatura e o manejo da luxação da articulação temporomandibular.

No que diz respeito à nomenclatura, a luxação da articulação temporomandibular é descrita de forma inconsistente na literatura, e muitos termos diferentes têm sido usados de forma intercambiável. Os membros da ESTMJS, portanto, discutiram e, por fim, chegaram a um forte consenso sobre uma nomenclatura apropriada a ser utilizada.

Primeiro de tudo, o que se entende por uma luxação deve estar claro. Na maioria dos estudos, o termo é usado para um deslocamento fixo do côndilo mandibular para fora da fossa articular, que deve ser reduzido por um médico treinado. Esses episódios podem ser diferenciados de um deslocamento não fixo do côndilo mandibular, que se reduz espontaneamente ou pode ser auto-reduzido, que são melhor chamados de “subluxações”. O significado de luxação única é autoexplicativo, com o termo recorrente aplicando-se quando houve mais de um episódio. O termo “luxação habitual” é ainda definido como onde a luxação ocorre durante movimentos fisiológicos, como mastigar, falar, etc., que tipicamente ocorre após uma série de luxações recorrentes. A maioria dos autores classifica as luxações da ATM em agudas, crônicas e recorrentes, no entanto, não há uma definição consistente para esses termos. Na maioria dos estudos, o termo “aguda” é usado para luxações (episódio único). Há muito menos consenso sobre o que define “luxação crônica”. Enquanto Hillam e Isom rotularam uma luxação como “crônica” após 72 h, Papoutsis et al. descreveram ocorrências que persistem por mais de 72 h como “crônicas persistentes” e como casos “de longa duração” ou “prolongados” que persistem por mais de um mês. Para Akinbami, uma luxação “crônica prolongada” começa após duas semanas, quando ocorrem espasmos e encurtamento dos músculos temporais e masseter, e a redução se torna difícil de alcançar manualmente. “Aguda” é melhor considerada uma luxação ocorrida recentemente, com “crônica” definida como onde isso persistiu por mais de 4 semanas. Alterações degenerativas no côndilo e nos tecidos moles circundantes podem ser vistas em luxações crônicas, e para destacar onde tais alterações são encontradas, o termo “de longa duração” é proposto, definido principalmente pelas alterações patológicas em vez da duração em si.

Com relação à avaliação clínica da luxação da articulação temporomandibular, na ausência de trauma facial agudo, o diagnóstico de luxação pode ser feito apenas com base na história médica e no exame físico (inspeção, palpação). Radiografias não são necessárias em casos padrão, mas devem ser consideradas em pacientes com sintomas atípicos ou histórico de trauma facial. Estas também podem ser indicadas na fase pós-aguda para avaliar a patogênese e considerar abordagens terapêuticas adicionais.

Após o diagnóstico ser estabelecido, a redução manual da luxação pode ser inicialmente tentada sem a administração de qualquer medicação. Se tais tentativas forem malsucedidas, novas tentativas devem ser feitas com a ajuda de relaxantes musculares e/ou analgésicos e, se necessário, com o uso de sedação ou anestesia geral. Esta tentativa de redução manual deve ser inicialmente feita de acordo com o método hipocrático de redução, pois demonstrou ter uma alta taxa de sucesso. Embora o método de pivô de pulso de redução seja descrito com um nível de evidência comparativamente alto (LoE Ib-IV) como sendo pelo menos igual ao método hipocrático de redução, os membros da ESTMJS não tinham experiência com a técnica, e apenas 2/20 estavam preparados para apoiar esta recomendação alternativa nas diretrizes preliminares. Além disso, ao usar o método hipocrático, foi fortemente recomendado que os polegares do médico fossem colocados na linha oblíqua da mandíbula em vez dos molares do paciente ou usando blocos de mordida e/ou luvas para prevenir lesões por mordida durante a redução manual.

Em pacientes com doenças potencialmente infecciosas, demência, etc., a redução de luxação unilateral também pode ser realizada via rota extraoral.

Um tópico que gerou muita controvérsia foi a sequência da técnica de reposicionamento. Enquanto as Diretrizes Alemãs S3 recomendam fortemente (GoR A, SoC: consenso forte, ou seja, "deve") realizar a redução manual de um lado de cada vez, como sugerido por alguns autores, os membros da ESTMJS sentiram fortemente que a decisão de reduzir unilateralmente primeiro ou sincronicamente bilateralmente deve ser deixada à preferência e experiência individual do médico (GoR 0, SoC: consenso forte).

Outro tópico controverso identificado durante a sessão de consenso foi a posição ideal do paciente durante a manobra de reposicionamento. Publicações recentes recomendam uma redução manual de luxações agudas não traumáticas da articulação temporomandibular em posição supina. Em contraste, as Diretrizes Alemãs S3 recomendam que uma redução manual seja tentada em posição sentada com a cabeça do paciente estabilizada em um apoio de cabeça, conforme descrito por Chan et al. e Chen et al. Alguns membros da ESTMJS afirmaram uma preferência pessoal por estabilizar a cabeça do paciente contra seu esterno em vez do apoio de cabeça, enfatizando a necessidade de estabilização, e, em última análise, foi considerado que os detalhes técnicos das respectivas técnicas de reposicionamento são de menor relevância do que serem realizadas de forma competente e eficiente e que o reposicionamento de luxações agudas não traumáticas pode ser realizado de várias maneiras, dependendo da experiência e expertise clínica do médico (GoR 0, SoC: consenso forte). Ataduras podem ser usadas pós-redução para auxiliar na estabilização, mas devem ser consideradas em casos de luxações recorrentes, prolongadas e/ou habituais.

Métodos não cirúrgicos devem ter falhado antes que qualquer intervenção cirúrgica minimamente invasiva ou aberta seja considerada em casos de deslocamento agudo. Técnicas minimamente invasivas para deslocamento recorrente incluem injeção de toxina botulínica, escleroterapia e injeção de sangue autólogo (ABI). A melhor evidência até agora é para o uso de ABI com nível de evidência Ib. A imobilização pode ser indicada após a terapia de injeção de sangue autólogo com o objetivo de limitar a abertura máxima das mandíbulas; a fixação rígida não é recomendada.

Técnicas cirúrgicas devem ser consideradas quando técnicas não cirúrgicas e minimamente invasivas não são bem-sucedidas em evitar o deslocamento recorrente. Métodos cirúrgicos para tratamento de deslocamentos recorrentes incluem eminectomia para facilitar a redução espontânea, técnicas restritivas para prevenção da recorrência do deslocamento (procedimentos de bloqueio ou redirecionamento) e correção cirúrgica do complexo do ligamento capsular. Após qualquer tratamento cirúrgico, os pacientes devem, por alguns dias, comer apenas alimentos macios e evitar abrir a boca amplamente. Após a cirurgia no complexo do ligamento capsular, a imobilização também pode ser indicada.

Na votação preliminar, o nível mais alto de concordância (19/20) foi na afirmação de que pacientes com deslocamento persistente devem ser tratados de acordo com um protocolo individualizado, considerando toda a gama de métodos e procedimentos cirúrgicos disponíveis.

Outra controvérsia focou no deslocamento condilar que pode ocorrer durante a intubação para anestesia geral. A causa iatrogênica mais frequentemente descrita para o deslocamento temporomandibular é a anestesia geral com intubação oral, bem como procedimentos endoscópicos e laringoscópicos que exigem ampla abertura da boca. Na Diretriz S3 alemã, houve uma recomendação unânime para avaliar o risco de deslocamento do paciente individual antes de qualquer intubação, bem como verificar clinicamente a mobilidade funcional da mandíbula antes e depois de tais medidas. No entanto, os membros da ESTMJS descartaram essas recomendações, com base no fato de que eram mais para consideração dos anestesistas como parte da avaliação pré-anestésica.

A metodologia de votação preliminar cega do procedimento DELPHI modificado permite comentários e observações anônimas e aumenta a opinião do indivíduo e, portanto, serve para coletar todos os temas que valem a pena discutir e identificar tendências iniciais. No entanto, pode resultar em heterogeneidade significativa na votação, como demonstrado aqui, onde houve uma discordância significativa dentro da votação preliminar, especialmente quando comparada à homogeneidade alcançada com a diretriz S3 alemã, que serviu como documento preliminar. Isso pode em parte ser devido ao grupo de trabalho da diretriz alemã, que era terapeuticamente mais homogêneo, consistindo de 9 membros em vez dos 22 membros da ESTMJS. Na assembleia geral da ESTMJS, os participantes foram expostos, ao contrário, a fatores sociais interpessoais e situacionais de influência, incluindo o resultado imediato não cego da pesquisa, resultando em potencial viés por pressão do grupo. A sessão de consenso moderada ofereceu a oportunidade de discutir, reavaliar e mudar várias recomendações ou trechos de texto, levando a um rascunho que poderia ser acordado por unanimidade. Um moderador independente foi utilizado em nosso estudo de acordo com as regras da AWMF para evitar a ênfase excessiva de certas opiniões na discussão. Embora houvesse, em última análise, diferenças significativas entre as propostas de rascunho e as recomendações finais acordadas desta diretriz, houve consenso completo dos membros da ESTMJS sobre esta versão final, com base na literatura mais recente e na experiência deste grupo de especialistas. Uma versão completa da diretriz da ESTMJS (incluindo o relatório da diretriz) pode ser encontrada em www.estmjs.org (acessado em 30 de setembro de 2021).

Embora possam não ter status legalmente vinculativo, recomendamos fortemente estas diretrizes para uso clínico por todos os clínicos envolvidos na gestão da luxação da ATM. Além disso, o projeto de luxação condilar da ESTMJS também demonstrou funcionar como um piloto para estabelecer mais evidências e recomendações internacionais baseadas em consenso, e assim pode ajudar a estabelecer diagnósticos e terapias baseadas em evidências para pacientes de acordo com um consenso pan-europeu e/ou internacional.

No entanto, existem várias limitações neste estudo. Embora a diretriz S3 alemã possa ser considerada representativa em nível nacional, as recomendações da ESTMJS não são totalmente equivalentes em nível internacional. Em contraste com as diretrizes alemãs, que são emitidas pela AWMF como uma organização guarda-chuva das sociedades científicas nacionais e são formalmente aprovadas pelos respectivos conselhos nacionais das sociedades interdisciplinares envolvidas, a ESTMJS constitui, na verdade, uma amostra mais ou menos aleatória de indivíduos. Além disso, nem todos os membros da ESMTJS participaram ativamente na elaboração do consenso. Embora os membros da ESTMJS sejam especialistas na área de ATM, principalmente baseados em universidades e/ou ativamente envolvidos em pesquisa científica, eles não representam todos os cirurgiões de ATM da Europa e não possuem um mandato formal para representar suas sociedades nacionais de OMFS. Como consequência, os resultados do nosso estudo são menos representativos e robustos e podem não ser aplicáveis de forma geral a outros países ao redor do mundo. No entanto, podem constituir evidências de uma tendência. Portanto, em um próximo passo, esta diretriz deve buscar aprovação pelas respectivas sociedades nacionais europeias.

Conclusões

Até onde sabemos, as recomendações para deslocamento condilar são as primeiras recomendações internacionais de manejo baseadas em evidências e consenso no campo da cirurgia da ATM, estabelecidas de acordo com um protocolo de consenso bem definido e comprovado. As recomendações foram aceitas pela ESTMJS, representando uma sociedade científica de especialistas europeus e internacionais no campo da cirurgia da ATM. As recomendações da ESTMJS para deslocamento condilar podem, portanto, ser representativas para o manejo e tratamento de deslocamentos da articulação temporomandibular de acordo com os padrões europeus atuais.

A abordagem de consenso codificada de acordo com o protocolo das diretrizes alemãs também pode ser recomendada para outras diretrizes devido ao seu procedimento baseado em evidências, transparente e devidamente definido.

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