Aumento de rebordo e implante pós-extrativo retardado em um incisivo central: a gestão correta dos tecidos duros e moles para alcançar a estética ideal.

Introdução

A reabilitação implantológica das áreas frontais da boca representa um dos procedimentos implanto-protéticos mais complexos.

As características anatômicas da região (incisivos superiores) com a presença de um osso cortical extremamente fino, bundle bone inferior a 1 mm em 87% dos casos, as dimensões buco-palatinas frequentemente abaixo de 9 mm e a inclinação do eixo da raiz dental não alinhada com o futuro eixo implantário, tornam-na uma área crítica. Paralelamente, a região incisiva superior é a área com maior valor estético, onde é exigida uma precisão extrema na reconstrução dos tecidos duros e moles para criar uma simetria perfeita com os dentes naturais adjacentes e permitir um sorriso esteticamente impecável.

As indicações para decidir se os casos devem ser geridos com uma extração e um posicionamento imediato são rígidas e limitam este procedimento na área estética a um número muito restrito de casos. Muito mais comum é a gestão em várias fases (tipo 2 e 3), onde a extração do elemento dental deve ser sempre acompanhada por uma técnica de preservação do alvéolo ou por uma técnica de aumento de volume de crista.

A Socket Preservation encontra indicação (Conferência de Consenso IAO 2020) em alvéolos extraídos íntegros nos quais, por motivos anatômicos, de estabilidade primária do implante ou por considerações estéticas, deve-se adiar o posicionamento do implante por 16/20 semanas.

Em algumas situações clínicas, na presença de um déficit bem definido da crista alveolar, no momento da extração, é possível realizar uma GBR contextual com técnica de Ridge Augmentation para permitir a reconstrução óssea e tornar mais simples e menos invasivo o posicionamento do implante em 5/6 meses.

Alguns materiais heterólogos disponíveis hoje demonstraram compensar a reabsorção fisiológica da crista nos locais extraídos e, de fato, nessas procedimentos regenerativos, podem representar o padrão ouro.

Materiais e métodos

Relato de caso

A paciente M.S., de 45 anos, apresenta-se à nossa observação queixando-se de inchaço na região do incisivo central superior direito 1.1. Relata um trauma na adolescência nesse elemento dentário com perda de vitalidade e necessidade de terapia endodôntica, e em 2004, em decorrência do surgimento de um granuloma apical, foi submetida a apicectomia (Fig. 1).

No exame objetivo geral, a paciente apresenta uma maloclusão de classe 2 com recessões múltiplas nos setores frontais e lateroposteriores, um sorriso gengival e um fenótipo gengival fino e festonado com dentes de forma triangular, enquanto a nível local, o dente 1.1 se apresenta fortemente discromático com fístula apical, recessão dos tecidos moles tanto do 1.1 quanto do 2.1 de cerca de 3 mm com erosão cervical (Fig. 2). Uma primeira investigação radiográfica bidimensional (rx endoral periapical) evidencia no 1.1 uma terapia canalicular incongruente e radiotransparência apical. Um exame tridimensional CBCT evidencia a descontinuidade da cortical vestibular identificada como classe 4 segundo Tarnow, como resultado da infecção apical, mas permanece uma ponte óssea crestais que será fundamental para o percurso de reconstrução dos tecidos duros e moles (Fig. 3).

Após uma fotografia completa, a análise dos fatores de risco estéticos, clínicos e radiográficos identificou a necessidade de proceder à extração do 1.1 e sua substituição por uma reabilitação implantossuportada de acordo com um cronograma e um protocolo de pós-extração do tipo 3: extração, manejo dos volumes ósseos e gengivais e, após 4/5 meses, posicionamento do implante.

O objetivo da primeira fase terapêutica (terapia extrativa) foi utilizar uma técnica altamente previsível que nos permitisse reconstruir a parede óssea vestibular ausente (porção apical da parede) e manter os volumes gengivais, permitindo a reconstrução dos tecidos moles, aumentando sua altura e permitindo, na fase implantológica e protética subsequente, o correto manejo da papila interdentária.

Após anestesia plexual com articaina 1:100.000, sem incidir nas papilas mesiais e distais, foi delicadamente extraído o 1.1 com instrumentos piezoelétricos, preservando a cortical bucal presente (indispensável para o manejo da cirurgia); após uma cuidadosa limpeza cirúrgica do local, foi realizada uma Ridge Augmentation com Socket Seal.

Foi então realizada uma incisão vestibular intrasulcular do local sem tocar nas papilas, deslizando a lâmina sobre o plano ósseo crestal, e na porção mais apical onde havia a descontinuidade da cortical, a lâmina foi deslocada mesial e distal e ainda apical até encontrar o plano ósseo de acordo com as indicações da CBCT; foi possível assim inserir uma membrana de colágeno suína Geistlich Bio-Gide (Geistlich Pharma) devidamente moldada de modo que tivesse um apoio nos planos ósseos (Fig. 4); dentro do alvéolo foi posicionado Geistlich Bio-Oss Collagen (Geistlich Pharma), osso bovino desproteinizado com a adição de 10% de colágeno suína, material osteocondutivo que além de ser mantenedor de espaço e scaffold para a regeneração óssea, também serve como suporte para o tecido mole sobrejacente (Fig. 5).

Procedeu-se, após anestesia palatina, a uma coleta com bisturi circular de um punch epitelial conectivo de forma arredondada e medidas semelhantes ao alvéolo do 1.1 a ser selado; após a desepitelização das margens do alvéolo, procedeu-se à sutura do punch sobre o substituto ósseo com suturas Vicril 6-0 (Johnson e Johnson) com pontos distantes nas quatro extremidades e sutura a colchão externo cruzado compressivo (Fig. 6). Nesta fase, a paciente foi reabilitada com uma ponte Maryland em compósito cimentada adesivamente.

A paciente foi liberada com terapia medicamentosa de suporte e, duas semanas depois, foi realizada a remoção dos pontos absorvíveis, e os controles clínicos foram feitos depois a 1 mês, 3 meses e 5 meses.

Ao final da fase de maturação dos tecidos (5 meses) (Fig. 7), evidenciou-se que, do ponto de vista clínico, os volumes foram mantidos no plano vertical (inclusive mais coronais em cerca de 2 mm em relação ao central contralateral 2.1) e no plano transversal vestibulopalatino, além disso, o novo exame de CBCT evidenciava a reconstrução da parede óssea vestibular (Fig. 8).

O exame CBCT foi integrado com impressões digitais dos dois arcos através do scanner óptico Carestream 3600 (Carestream Dental) e os arquivos Dicom e STL e a cerâmica diagnóstica digital foram carregados em um software de programação cirúrgica (3 Diemme) onde foi projetado o posicionamento do implante no 1.1, implante Imax 3.3 x 13 (Ires Group), a ser inserido através de cirurgia guiada com guia cirúrgica de apoio dental.

A análise computacional permitiu evidenciar o correto posicionamento do implante nas três dimensões do espaço e, na representação centrada no implante, a presença de osso a 360°; foi possível também buscar uma estabilidade primária do implante que, juntamente com um eixo de emergência protética correto (palatino sob o cingulo), pudesse permitir a gestão de uma carga imediata com um provisório parafusado.

No momento da cirurgia de implante, com a devida terapia antibiótica de suporte (2 g de amoxicilina e ácido clavulânico 1 h antes do procedimento) e após anestesia plexica com articaína 1:100.000, posicionou-se o guia cirúrgico e foi preparado o local do implante com o kit cirúrgico dedicado, com técnica de subpreparação, e em seguida foi posicionado o implante programado Imax "3.3 x 13" (Ires Group); o torque de inserção foi superior a 70 Ncm e a frequência de ressonância medida com Osstel foi de 75 ISQ, confirmando assim a possibilidade de realizar a carga imediata (Fig. 9).

A avaliação do sorriso da paciente evidenciava a necessidade de corrigir levemente no plano transversal o bombé radicular do 1.1 para simular o contorno radicular e, ao mesmo tempo, corrigir a recessão no elemento 2.1 que causava um desnível das margens gengivais e da harmonia do sorriso.

Para minimizar a invasividade da cirurgia e limitar a gestão do retalho, foi utilizada uma técnica de túnel com incisão intrasulcular (Fig. 10) que, a partir da margem gengival do local de preparação implantar 1.1, com incisão a espessura parcial, cria uma bolsa vestibular e se conecta então com a margem intrasulcular do 2.1 onde, também a espessura parcial, se chegou a uma incisão além da junção mucogengival para permitir assim a mobilização do retalho e seu deslizamento em direção coronária para a recobrimento radicular.

Para cobrir a recessão do dente natural 2.1, após cuidadosa lixação da raiz e condicionamento com EDTA (Prefgel Straumann), foi realizado um retalho palatino através de uma incisão retangular de epitélio conectivo com espessura de 1,5 mm, altura de cerca de 4 mm e comprimento igual à área a ser tratada, cerca de 10 mm (Fig. 11). Uma vez suturado o local doador, foi realizada a desepitelização do retalho que permitiu obter um enxerto de conectivo com espessura de 1 mm e altura de 4 mm que foi posicionado e suturado com sutura Vicril 7-0 (Johnson e Johnson) na recessão do 2.1. O retalho foi então reposicionado coronariamente e fixado nessa posição com uma sutura em Eptfe 4-0 (Omnia) ancorada à superfície vestibular da coroa do 2.1.

No nível do implante 1.1, foi inserida uma matriz heteróloga volumetricamente estável de origem suína Geistlich Fibro-Gide (Geistlich Pharma) (Fig. 12) estabilizada com um fio absorvível Vicril 6-0 (Johnson e Johnson) que, graças à sua excelente integração e estabilidade ao longo do tempo, permitirá reconstruir o molde radicular e obter um volume ideal dos tecidos moles ao redor do implante.

A procedimento foi concluído com uma impressão digital do trajeto dos tecidos moles e da posição do implante com scan body e o arquivo foi enviado ao laboratório para a finalização do provisório.

O laboratório que já havia realizado a ceratura diagnóstica digital otimizou a confecção da coroa provisória parafusada com o novo perfil dos tecidos moles corrigidos. É fundamental nesta fase gerenciar corretamente o perfil subgengival do provisório (asas de gaivota), mantendo-o côncavo sem criar compressão nos tecidos enxertados e permitindo sua correta maturação, e somente em um segundo momento, eventualmente aumentar o bombê com um compósito fluido. Os pontos de contato mesiais e distais foram gerenciados de acordo com as indicações de Tarnow e Coll. para obter a completa reformação das papilas interdentais e uma correta parábola gengival.

A 24 horas da cirurgia, foi posicionada a provisória com ausência de compressão vestibular para uma carga imediata não funcional, desvinculando-a naturalmente nos contatos de céntrica, protrusiva e lateralidade (Fig. 13). Poucas horas após o procedimento, evidenciam-se tecidos perfeitos, com um volume ideal criado pela matriz e que agora serão suportados na fase de cicatrização pela presença da coroa provisória assim moldada (Fig. 14).

A paciente foi liberada com terapia farmacológica de suporte e foi reavaliada com controles clínicos e articulares em 2 semanas (remoção dos pontos), e depois em 4, 8, 12 e 16 semanas, observando a maturação dos tecidos moles e a cicatrização óssea radiográfica.

A distância de 4 meses da cirurgia de implante, obtivemos no plano frontal um excelente nivelamento das parábolas gengivais com a restauração de uma anatomia correta e ideal tanto das margens gengivais de 1.1 e 2.1 quanto das papilas interdentais mesiais e distais à coroa sobre o implante do 1.1 (Fig. 15), enquanto a remoção do provisório parafusado permitiu evidenciar no plano transversal o condicionamento dos tecidos moles, a perfeita integração da matriz Fibro-Gide (Geistlich) e a vascularização do local com fibras circunferenciais, restaurando a anatomia ideal correta em torno de uma coroa sobre implante do centro para a periferia com conectivo, epitélio de junção e epitélio sulcular (Figg. 16, 17); o novo nível de frequência de ressonância subiu até 81 ISQ.

A finalização do caso previu a utilização de um protocolo de escaneamento digital com impressão óptica do arco dentário com provisório em situ, do provisório fora da boca, do condicionamento dos tecidos moles (trajeto transmucoso) e da posição implantária registrada com o scan body, além, naturalmente, da impressão antagonista e do check de registro oclusal (Fig. 18): tudo isso permite ler o condicionamento dos tecidos moles obtidos e o perfil do provisório (corrigido na fase de cicatrização) que o determinou e recriar uma coroa definitiva que se “apoie” perfeitamente nos tecidos assim obtidos.

As fases de laboratório também foram realizadas com um percurso quase completamente digital (necessidade de ter também um modelo de trabalho em poliuretano para as estratificações da cerâmica) previram a realização de uma coroa em cerâmica de zircônio estratificada, fixada com um perfil de emergência subgengival côncavo que respeite o condicionamento dos tecidos moles obtidos dos enxertos (punch epitelial conectivo da fase extrativa e matriz heteróloga na fase implantatória) e da sua modelagem protética durante a carga imediata.

Após um teste estético da cor e da textura superficial, e um controle radiográfico bidimensional, o caso foi finalizado posicionando a restauração em cerâmica aparafusada que foi apertada com torque de 25 Ncm (Fig. 19).

Conseguiu-se um mimetismo ideal e completamente natural tanto em relação à componente branca da restauração (cerâmica) quanto à componente rosa (perfil, espessura e anatomia dos tecidos moles), resultando em uma estética excelente (Figg. 20-24).

O controle clínico e radiográfico tridimensional após 2 meses evidenciou a perfeita integração da coroa protética e nas imagens radiográficas da CBCT destaca-se tanto a presença de uma cortical óssea bem mantida que respeita os 2 mm exigidos pelas indicações da Literatura Científica (ITI Treatment Guide Vol. 1-6), quanto o espaço vestibular crestale radiotransparente ocupado pelo tecido mole obtido através do enxerto de matriz heteróloga e a adequada morfologia do perfil subgengival da coroa protética (Figg. 25, 26).

Discussão

O caso clínico descrito evidencia como a gestão de um caso de alta relevância estética necessita, por parte do clínico, de um protocolo rígido e cientificamente validado e de materiais autógenos ou xenogênicos que nos proporcionem previsibilidade e estabilidade ao longo do tempo.

O sucesso de uma reabilitação implantológica em área estética é a correta gestão segundo um protocolo 4D, onde o posicionamento do implante, mais palatino e apical, o design do implante, diâmetro do implante reduzido e platform switching, o design protético, abutment e coroas com perfil côncavo, e os volumes corretos dos tecidos duros e moles são fundamentais.

Uma revisão sistemática da literatura de Jung evidencia como, 5 anos após a reabilitação implanto protética de uma região frontal, as complicações estéticas podem alcançar até 13,6%. Isso implica o risco, como descrito também por Chen e Buser, de que a ocorrência de uma recessão dos tecidos moles de até 2 mm, a exposição do pilar protético, o desnível das margens gengivais e a falta de uma correta papila interdental possam comprometer o resultado estético de nossos procedimentos.

No enfoque dos casos de implantologia pós-extrativa, o Consensus Report de 2019 traça um caminho decisional para tratar os casos estéticos de uma maneira diferente (tipo 1, 2, 3), focando na presença de infecção, na possibilidade de alcançar uma estabilidade primária do implante, na presença de alvéolos íntegros ou reabsorvidos, no tipo de fenótipo periodontal, nas solicitações estéticas e nas patologias sistêmicas eventualmente presentes.

As procedimentos pós-extrativos imediatos na zona frontal são, portanto, limitados a casos bem selecionados para não incorrer nas complicações estéticas previamente descritas.

Como no caso clínico descrito, é mais comum ter que extrair o elemento dentário e proceder a um posicionamento diferido do implante em 16/20 semanas.

No momento da extração, temos, no entanto, uma sequência de eventos bem descritos na literatura que levam a uma reabsorção do bundle bone e, portanto, da cortical vestibular da crista, com uma redução da espessura de 3,79 mm em média no plano horizontal e de 2,3 mm no plano vertical. Tudo isso é acompanhado por um deslocamento apical e horizontal dos tecidos moles.

Uma vez que a cortical vestibular ao nível dos incisivos centrais maxilares tem uma espessura média de 1,08 mm (faixa de 0,45-1,75 mm), fica claro como a simples extração de um incisivo sem procedimentos adicionais leva a um grave remodelamento alveolar que necessitará, no momento da colocação do implante, de uma importante regeneração óssea horizontal e vertical.

A colocação de Geistlich Bio-Oss Collagen no momento da extração não impede a reabsorção do bundle bone, mas tende a preservar de maneira previsível o volume da crista: resultará em uma compensação da contração óssea marginal vestibular com regeneração óssea dentro do alvéolo extraído. Portanto, não se fala de uma verdadeira preservação do alvéolo, mas sim de uma preservação do volume da crista, com um mecanismo de compensação com regeneração interna.

A técnica de Augmentação de Crista permite, como no caso clínico descrito, uma regeneração óssea guiada dentro do local extraído, contextual à extração em uma situação anatômica de leve ou médio defeito ósseo. A colocação de uma membrana reabsorvível de colágeno suíno no defeito ósseo e a gestão do alvéolo extraído com um biomaterial osteocondutivo otimiza a cicatrização do local extraído, limitando a magnitude dos procedimentos regenerativos no momento da colocação subsequente do implante.

A procedimento de Aumento de Crista é completado e encontra um melhor resultado clínico quando é associado também a uma técnica de Fechamento de Sítio: o fechamento do alvéolo extraído com um enxerto de tecido conjuntivo permite compensar em parte a reabsorção vertical dos tecidos moles e determina um aumento do volume dos tecidos na base da futura papila, permitindo sua correta reformação de acordo com as indicações expressas por Tarnow e Roccuzzo.

Desde 2012, o uso de uma matriz xenogênica de colágeno suíno, Geistlich Mucograft (Geistlich Pharma), aproveitando sua ótima integração nos tecidos em 30 dias e sua completa integração em 6 semanas, tem evidenciado como pode ser utilizada no fechamento do alvéolo extraído com resultados previsíveis e sobreponíveis ao clássico enxerto epitelial com tecido conjuntivo, eliminando o acesso a um segundo local cirúrgico (local de coleta) e reduzindo assim de maneira considerável a morbidade para o paciente.

A restauração do correto fenótipo perimplantar para obter uma estabilidade dos tecidos duros e moles ao longo do tempo também necessita criar uma quantidade de gengiva queratinizada superior a 2 mm, uma espessura dos tecidos moles a nível crestais superior a 2,5 mm e uma altura do tecido mole sobrecrestal superior a 3 mm.

Portanto, é importante a gestão dos tecidos moles no plano horizontal, modificando a espessura do conectivo vestibular para dar estabilidade ao longo do tempo aos nossos restaurações implanto protéticas. Os procedimentos de enxerto de tecidos moles, fundamentais em pacientes com fenótipo fino e festonado, podem ser realizados durante a fase de Aumento de Crista, de posicionamento implantar ou na exposição do mesmo. O padrão ouro é representado pelo enxerto conectivo com retirada da mucosa palatina ou do tubérculo, mas atualmente o uso de uma nova matriz heteróloga em colágeno suíno volumetricamente estável (Geistlich Fibro-Gide) tem mostrado resultados comparáveis em termos de aumento de espessura dos tecidos com análise clínica, radiográfica e perfilométrica, com resultados estáveis ao longo do tempo com acompanhamento de 3 anos.

Uma recente revisão sistemática da literatura com meta-análise comparou os enxertos conectivos e as matrizes em colágeno heterólogas no aumento das espessuras da mucosa e nas mudanças quantitativas da mucosa queratinizada, bem como nos efeitos secundários relacionados ao paciente e ao procedimento cirúrgico. Os resultados, embora limitados pelo número de estudos clínicos randomizados disponíveis, 7 com 218 locais implantares, levaram a resultados equivalentes para o aumento dos tecidos moles perimplantares entre matrizes em colágeno e enxertos de tecido conectivo.

No que diz respeito aos aspectos secundários, as vantagens das matrizes, tanto as utilizadas para o fechamento dos alvéolos extraídos quanto as para o aumento dos volumes e do tecido queratinizado, são representadas certamente por uma menor morbidade operatória, um maior conforto para o paciente, uma redução do desconforto e da dor pós-operatória, bem como uma redução do tempo na cadeira.

Conclusões

A substituição implantológica dos incisivos superiores representa um desafio para o clínico, onde cada passo cirúrgico e protético é ditado por princípios científicos que visam ao restabelecimento da unidade estrutural: osso, tecidos moles, implante, coroa protética com a reconstrução de um fenótipo implantológico ideal. Os materiais heterólogos hoje disponíveis, tanto como substitutos ósseos quanto de tecidos moles, permitem reduzir a invasividade da cirurgia implantológica e obter resultados preditivos estáveis ao longo do tempo.

Autor: Filippo Tomarelli, Maurizio De Francesco