Gestão dos tecidos moles perimplantares na inserção de implantes pós-extrativos com parafusos de cicatrização digitalmente personalizados. Um caso clínico

O condicionamento dos tecidos perimplantares em casos pós-extrativos é muito importante. Objetivo: descrever o condicionamento dos tecidos moles que pode ser obtido com parafusos de cicatrização digitalmente personalizados obtidos por tecnologia CAD/CAM. Este relato de caso descreve o procedimento para personalizar digitalmente parafusos de cicatrização com o objetivo de acelerar e melhorar a prática clínica. Materiais e métodos: uma paciente de 36 anos, não fumante, ASA 1, reabilitada em 1.5 com prótese suportada por implante. Antes da extração, foi realizada uma escaneamento intraoral do elemento e das áreas adjacentes, e foi posicionado um parafuso de cicatrização digitalmente personalizado. Após três meses, a prótese definitiva foi realizada. Após um ano, a área afetada foi escaneada para comparar as mudanças volumétricas dos tecidos perimplantares. Resultados: clinicamente, após um ano, o método com parafuso de cicatrização digitalmente personalizado mostrou-se um método eficaz e, neste caso, garantiu tecidos perimplantares saudáveis. Conclusões: o procedimento mostrou-se muito preciso e torna o fluxo digital rápido e confortável tanto para o paciente quanto para o clínico.

Introdução

Está amplamente descrito na literatura que há mudanças dimensionais no osso após uma extração. As mudanças dimensionais variam de acordo com os locais e ocorrem principalmente nos primeiros 6 meses. A inserção flapless de um implante diminui drasticamente esse fenômeno de reabsorção do osso alveolar. Tarnow e Coll. investigaram através de um estudo retrospectivo como poderia variar o volume horizontal do osso alveolar após o posicionamento de um implante pós-extrativo. Avaliou-se a reabsorção óssea transversal em 4 situações clínicas comuns de implantes pós-extrativos: com enxerto ósseo simultâneo com e sem provisório e na ausência de enxerto ósseo com e sem provisório. Os melhores resultados foram obtidos inserindo um enxerto e estabilizando-o com um parafuso de cicatrização ou com um provisório customizado. Este relato de caso pretende descrever uma metodologia para estabilizar o enxerto após a inserção de um implante pós-extrativo utilizando um parafuso de cicatrização customizado obtido por meio de um fluxo digital completo. Os possíveis benefícios vão desde a aceleração e simplificação dos procedimentos técnico-clínicos até uma maior precisão dimensional do próprio parafuso de cicatrização.

Apresentação do caso

Uma paciente de 36 anos apresenta-se à nossa observação por uma fratura parcial da coroa do segundo pré-molar direito (1.5). Verificada a impossibilidade da recuperação restauradora conservadora, foi planejado um tratamento implanto-protético pós-extrativo imediato para a substituição do elemento comprometido (Fig. 1,2). A paciente, não fumante, foi classificada como ASA 1. Foi realizada uma CBCT localizada na área interessada para verificar a presença e a morfologia da face óssea vestibular do elemento a ser extraído do processo alveolar. Antes de extrair o 1.5, foi feita uma impressão digital intraoral (iTero Flex, Align Technology) do elemento dentário e das áreas adjacentes (Fig. 3). Após a anestesia plessica, foi realizada a extração, limitando o traumatismo aos tecidos periodontais, separando as raízes e utilizando mini alavancas e sindesmotomos para conservar a placa óssea vestibular. Avaliada a integridade alveolar e as condições anatômicas favoráveis, procede-se com o posicionamento de um implante de dimensões adequadas para garantir uma estabilidade primária adequada (4.1 x 11,5 TSVH ZimmerBiomet). O implante é posicionado em posição próxima palatina, de acordo com as indicações da literatura (Fig. 6,7), preenchendo a lacuna entre o implante e a cortical óssea vestibular com um enxerto de osso heterólogo (Copioss Zimmer-Biomet). O dispositivo de montagem é moldado como se fosse um abutment e, após ser parafusado no implante, é escaneado. A partir da digitalização intraoral, é realizada a concepção CAD do parafuso de cicatrização (Fig. 4). No projeto, será utilizada tanto a digitalização pré-extrativa quanto a do dispositivo de montagem transformado em abutment para reproduzir da forma mais fiel possível o parafuso de cicatrização. A morfologia do parafuso de cicatrização reproduzirá as condições teciduais existentes no momento da cirurgia e permitirá evitar inestetismos na estética rosa. Finalizada a concepção digital, é realizada uma impressão 3D em resina (Lab2 Formlab) do parafuso de cicatrização personalizado. Após a impressão, o parafuso de cicatrização obtido com resina Nextdent é cimentado com cimento resinoso auto e fotoendurecível (Relix Unicem, 3M) ao abutment obtido do dispositivo de montagem e, em seguida, parafusado no implante (Fig. 5,6). Foram realizados controles radiográficos após três meses e um ano (Fig. 7,8). Após 3 meses, foi realizada a coroa definitiva através de um fluxo digital com o mesmo scanner e os scanbodies dedicados (Gentek, Zfx) que permitem identificar a exata posição espacial do implante. Após uma semana, é entregue a coroa definitiva monolítica em zircônia pintada, parafusada na ti-base (Fig. 9,10). Após um ano, foi realizada uma nova digitalização para avaliar ao longo do tempo as possíveis mudanças volumétricas dos tecidos perimplantares. As digitalizações realizadas na fase pré-extrativa e um ano depois foram processadas com softwares dedicados (meshlab) para avaliar as mudanças dimensionais (Fig.11-13).

Discussão

Em relação aos objetivos clínicos descritos por Tarnow e Coll., este caso clínico evidencia como a estabilização simultânea do local ósseo e o preenchimento da lacuna existente com material heterólogo permite a manutenção dos volumes horizontais e verticais do local pós-extrativo. A velocidade e a facilidade de executar um parafuso de cicatrização personalizado com esta metodologia permitem melhorar o selamento do trajeto transmucoso e manter as características morfológicas e volumétricas pré-extrativas. Caso fossem utilizados parafusos de cicatrização não anatômicos, mas de diâmetro maior, teríamos certamente um maior selamento em relação aos clássicos parafusos de cicatrização padrão do mercado, mas não permitiriam reproduzir exatamente os limites do local pós-extrativo como um parafuso de cicatrização personalizado obtido com metodologia analógica e/ou digital. A digitalização permite uma substancial redução dos tempos executivos e uma maior personalização do artefato obtido. A reprodução fiel da situação existente pode, provavelmente, garantir ao implante um menor número de intervenções de manutenção, como parafusamentos e desaparafusamentos, nas fases de teste. Este relato de caso sugere como a estabilização dos tecidos perimplantares pode garantir uma cicatrização e uma maturação dos tecidos ótimas, tornando simples as fases finais de protetização. Isso pode permitir evitar intervenções adicionais para gerenciar os tecidos perimplantares, como segundas cirurgias, enxertos e uso de provisórios. A fase CAD permite reproduzir fielmente o perfil de emergência copiando a forma do terço cervical do dente. Além disso, deve-se considerar que a realização analógica do parafuso de cicatrização requer tempos ociosos que podem ser utilizados para outras atividades, acelerando assim o fluxo de trabalho e o alcance do resultado final na gestão intraoperatória. O uso de escaneamentos digitais pré e pós-cirúrgicos permitiu comparar os volumes teciduais perimplantares, sobrepondo o escaneamento pré e pós-cirúrgico a uma distância de três meses e a um ano para evidenciar as mudanças volumétricas. Este é um instrumento útil para eventuais avaliações clínicas, mas também como comunicação com o paciente.

Conclusões

Este relato de caso foi o primeiro de uma série de casos que resultou em um novo fluxo de trabalho estético. Levando em consideração as limitações de um único caso clínico, a abordagem digital para o fluxo de trabalho na criação de um parafuso digital personalizado se mostra confiável e precisa, além de acelerar e melhorar o conforto tanto do paciente quanto do clínico.

Maurizio De Francesco, Grazieli Dalmaschio, Giuseppe Marano, Filippo Tomarelli, Piero Venezia, Riccardo Scaringi

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