Fluxo de trabalho de alinhadores termoplásticos no consultório

Os alinhadores transparentes são, sem dúvida, a opção mais popular na prática ortodôntica clínica atual. À medida que o conhecimento relacionado a isso aumentou, diferentes modalidades de tratamento foram propostas. O fluxo de trabalho digital desempenha um papel significativo no tratamento da má oclusão, fornecendo uma indicação precisa de quanto e em que ponto cada dente se moverá; assim, pode ser considerado como a prescrição mais individualizada possível. Muitas marcas oferecem alinhadores transparentes, e a decisão de qual usar depende inteiramente do clínico; no entanto, a opção de fabricá-los na própria clínica é um processo econômico e previsível do qual todos os clínicos devem estar cientes.

Introdução

Em 1949, Orrin Remensnyder patenteou um aparelho ortodôntico removível para endireitar dentes. Em 1993, o Dr. John J Sheridan desenvolveu o retentor Essix, o primeiro sistema de alinhadores transparentes, e mais tarde a Align Technology (San Jose, CA, EUA) criou o Invisalign. A terapia com alinhadores transparentes (CAT) desde então aumentou em popularidade, mostrando que com um bom diagnóstico ortodôntico, planejamento cuidadoso do tratamento e conhecimento de biomecânica, os resultados desejados podem ser alcançados em pacientes.

A evolução do CAT deve-se sem dúvida a desenvolvimentos digitais, como escaneamento intraoral, escaneamento de modelos dentais, software, impressão 3D e materiais termoplásticos. Embora esse equipamento tenha sido inicialmente extremamente caro, a demanda crescente por tecnologia e alinhadores transparentes permitiu que os clínicos gerassem um fluxo de trabalho digital mais barato no consultório.

O presente artigo apresenta um fluxo de trabalho completo para alinhadores no consultório, delineando como obter bons registros do paciente e digitalizá-los, gerar e programar movimentos previsíveis no software, imprimir modelos de resina otimizados e usar folhas termoplásticas para fabricar alinhadores totalmente funcionais.

Descrição detalhada do fluxo de trabalho

Registros do paciente

Primeiro, o ortodontista precisa obter registros precisos do paciente. Com o rápido avanço da tecnologia e das informações a seu respeito, o processo de tomada de decisão pode se tornar mais complexo para o clínico, por exemplo, no que diz respeito a decidir se deve escanear o paciente ou usar um modelo. Como vários estudos mostraram, ambos os métodos oferecem vantagens e desvantagens. O escaneamento intraoral reduz o tempo de cadeira e o tempo gasto processando o arquivo digital STL para que esteja pronto para trabalhar; no entanto, esse método continua caro, considerando o custo do próprio scanner e, em alguns casos, as atualizações de software necessárias. O método tradicional de impressão, seja usando alginato ou silicone, é significativamente mais barato, mas o tempo de processamento e de cadeira aumenta. Maior conforto para o paciente é alcançado quando um scanner intraoral é utilizado. Em relação à precisão, ambos os métodos não mostram diferenças significativas. É importante levar em conta que quanto maior o alcance do escaneamento, de um único dente a um arco dental completo, maior a probabilidade de erro.

Dois protocolos simples podem ser usados para obter bons registros de pacientes:

1. Material de impressão de silicone de adição e scanner de mesa: O silicone de adição em putty é colocado em uma bandeja de impressão, e sobre ele, silicone de adição fluido (Fig 1). A bandeja é então colocada na boca do paciente. Quando o molde é obtido, ele deve ser escaneado, primeiro com ambos os arcos separadamente e depois com ambos em oclusão, para gerar um arquivo STL.
2. Escaneamento intraoral: O scanner Trios 3Shape (Copenhague, Dinamarca) é um scanner de alta velocidade com boa reprodutibilidade de detalhes. O clínico deve garantir que os dentes estejam secos e que nenhuma luz seja direcionada para a boca do paciente; caso contrário, o scanner não obterá uma imagem precisa.

Preparação do arquivo STL

O arquivo STL obtido a partir da digitalização da boca do paciente é então carregado no software 3Shape Clear Aligner Studio para iniciar o processo de segmentação e torná-lo pronto para trabalhar (Fig 2).

O primeiro passo envolve a segmentação do modelo. No lado esquerdo da tela está a aba de controle com um gráfico mostrando um arco dental, no qual o dente onde o processo de segmentação começará deve ser selecionado. Quaisquer dentes que não estejam presentes devem ser eliminados do gráfico antes de fazer qualquer outra coisa, e o ponto distal e mesial para cada dente deve então ser selecionado (Fig 3). Após isso, a segunda aba deve ser selecionada para definir os cortes da margem gengival para cada dente; isso precisa ser feito para as superfícies bucal e palatina/lingual. A ferramenta Sculpt deve então ser usada para suavizar as superfícies de cada dente, particularmente as superfícies mesial e distal. Isso é importante porque elimina pontos de contato duros que poderiam interferir nos movimentos de rotação de certos dentes (Fig 4).

Uma vez que os dentes tenham sido particionados, o eixo longo de cada dente deve ser definido. O software 3Shape oferece a opção de adicionar uma varredura CBCT para corresponder a posição da raiz com o modelo STL, tornando possível encontrar o verdadeiro eixo longo de cada dente a fim de alcançar melhores resultados para cada tipo de movimento que está programado.

Programação: movimento dos dentes, colocação de anexos e sub-configurações

Uma vez que ambos os arcos tenham sido configurados, o software oferece a opção de começar a mover cada dente para a posição desejada. Isso pode ser feito arrastando cada um e movendo-o ao longo do eixo, ou clicando no gráfico de movimento à direita que mostra angulação, inclinação, rotação, etc. (Fig 5). Também é possível escolher trabalhar em um ou ambos os arcos ao mesmo tempo.

No que diz respeito à colocação de anexos, o tamanho e a posição dos anexos podem ser editados no software. O ortodontista é, claro, totalmente responsável pela seleção e posicionamento dos anexos e seu efeito no movimento dos dentes (Fig 6). Uma das partes mais importantes e definidoras do processo é a programação de sub-configurações. As sub-configurações são os meios de escolher a ordem em que os movimentos programados dos dentes ocorrem; por exemplo, para o incisivo lateral esquerdo mandibular começar a se mover no alinhador #1 e o canino esquerdo mandibular começar a se mover no alinhador #3. Isso permite que o clínico compreenda totalmente o que está acontecendo em cada etapa do tratamento (Fig 7).

Uma vez que as sub-configurações tenham sido programadas, o passo final é decidir quantos alinhadores o paciente usará. Como norma, uma tradução de dente de 0,20 a 0,25 mm e 2 graus de rotação do dente funcionam bem. Alguns movimentos, como a expansão transversal, funcionam melhor com um movimento bucal de 0,18 mm por alinhador, o que reduz a inclinação da coroa bucal e a extrusão relativa das cúspides palatinas que poderiam criar contatos prematuros.

Impressão 3D e modelos de resina acrílica

Antes de imprimir os modelos 3D, o arquivo STL final deve ser carregado no Software de Impressão 3D PreForm (Formlabs, Somerville, MA, EUA) e a direção de impressão deve ser definida (Fig 8). Se os modelos forem colocados horizontalmente, as cúspides molares não serão reproduzidas perfeitamente, enquanto se forem posicionados verticalmente, a superfície bucal dos incisivos ficará sem detalhes. Assim, a posição ideal, que foi validada em um ambiente clínico pelo autor presente, é em um ângulo de 80 graus, para que a impressora possa reproduzir a máxima quantidade de detalhes.

Um grande número de impressoras 3D está agora disponível no mercado. Uma impressora Form 2 (Formlabs) foi utilizada no presente estudo; esta é uma impressora de estereolitografia (SLA) que utiliza cartuchos de resina para imprimir e reproduz detalhes em qualidade muito alta. Os tempos e protocolos de impressão variam de uma impressora para outra, mas devem ser respeitados para obter um resultado ótimo. Quando o processo de impressão é concluído, os modelos terão uma camada de resina acrílica não curada que deve ser limpa com álcool isopropílico a 99%, antes de serem colocados em um forno ultravioleta por 24 minutos para finalizar o processo de cura.

Processo de moldagem a vácuo para folhas termoplásticas A fabricação de alinhadores envolve a termoformagem de uma folha plástica sobre o modelo de resina acrílica e, em seguida, o corte e polimento do alinhador. A máquina de moldagem a vácuo deve ter 6 barras de sobrepressão para minimizar as diferenças entre os alinhadores que estão sendo fabricados.

As folhas termoplásticas variam em espessura de 0,50 a 0,75 mm; uma espessura de 0,75 mm é recomendada. Duran (Scheu-Dental, Iserlohn, Alemanha), Biolon (Dreve Dentamid, Unna, Alemanha) e Zendura (Bay Materials, Fremont, CA, EUA) são três marcas de folhas termoplásticas que são consideradas seguras para uso clínico em termos de citotoxicidade. As duas primeiras são compostas de tereftalato de polietileno glicol (PETG), enquanto a terceira é uma resina de poliuretano. Outra marca comumente usada no processo de fabricação de alinhadores termoplásticos e que apresenta boas propriedades mecânicas é Essix (Dentsply Sirona, Charlotte, NC, EUA), com Essix C+ recomendado para pacientes com bruxismo e Essix ACE para outros.

As propriedades físicas e mecânicas do alinhador fabricado variarão dependendo do tipo de plástico utilizado; alguns podem apresentar uma diminuição significativa nas forças de flexão após a termoformagem e deformação permanente durante o tratamento.

Recorte e polimento do alinhador

Praticamente qualquer broca de recorte de laboratório dental é adequada para trabalhar com folhas termoplásticas. O uso cuidadoso é aconselhado, pois um aumento na temperatura pode deformar o plástico. Para polimento, uma broca de polimento de silicone em três etapas para acrílico (Kerr Dental, Orange, CA, EUA) funciona bem. O produto final apresenta propriedades estéticas adequadas (Fig 9).

Uso clínico de alinhadores termoplásticos

A seleção de pacientes e o diagnóstico são fatores-chave para alcançar resultados ótimos com alinhadores e, de fato, qualquer tipo de dispositivo ortodôntico. Dito isso, é aconselhável iniciar a terapia com alinhadores no consultório para tratar maloclusões com fechamento de espaço de até 2,00 ou 3,00 mm e com apinhamento de no máximo −4,00 mm. Programar 2 graus de rotação por alinhador e 0,20 a 0,25 mm de translação dará ao ortodontista maior controle sobre o tratamento, minimizando angulações indesejadas e melhorando o controle radicular. Embora alguns autores recomendem a troca de alinhadores a cada 2 semanas, se a deformação da folha termoplástica for considerada, uma frequência de troca de 10 dias seria ideal.

Colocação de anexos

A colocação de anexos nos diferentes dentes é realizada preparando a superfície do dente com ácido ortofosfórico a 37% e um agente de ligação. A resina composta deve ser colocada nas partes ocos dos alinhadores que corresponderão aos anexos. O template utilizado para isso é o mesmo que o template #0. No software 3Shape Clear Aligner Studio, o alinhador #0 já possui movimento, então, para colocar os anexos com precisão, todas as barras verdes no processo de subconfiguração devem ser colocadas para começar no alinhador #1.

Erros de fabricação

Erros comuns cometidos durante o processo de fabricação incluem o corte e polimento inadequados das bordas do alinhador, o que pode danificar os tecidos moles, e a falta de adaptação do alinhador ao dente, especialmente nas extremidades do arco, por exemplo, nos segundos molares.

Pinças para alinhadores

As pinças são úteis para finalizar detalhes e corrigir o tratamento em andamento quando os dentes não estão se movendo com o alinhador como deveriam. Pinças de rotação (IX888, Pinças para Alinhadores Ixion, DB Orthodontics, Silsden, Reino Unido) (Fig 10a) e pinças de torque (IX887, Pinças para Alinhadores Ixion, DB Orthodontics) (Fig 10b) ajudam o alinhador a aumentar a pressão em superfícies dentárias determinadas. Pinças em forma de gota (IX890, Pinças para Alinhadores Ixion, DB Orthodontics) (Fig 10c) criam um gancho na margem gengival para o uso de elastoméricos, e pinças de perfuração (IX891, Pinças para Alinhadores Ixion, DB Orthodontics) (Fig 10d) possibilitam a colagem de botões ou anexos criando um recorte circular no alinhador. Pinças de retenção (IX889, Pinças para Alinhadores Ixion, DB Orthodontics) (Fig 10e) aumentam a retenção aos dentes criando uma indentação circular de 1 mm. Essa indentação também pode ser usada se um dente não conseguiu acompanhar um movimento de extrusão de até 1 mm.

Casos clínicos

Caso 1

Uma mulher compareceu à clínica com a principal queixa de apinhamento. Ela apresentou mordida profunda e apinhamento anterior (Fig 11) e recebeu tratamento com alinhadores no consultório com 14 alinhadores. O resultado final mostra uma melhoria no alinhamento dos dentes, assim como na oclusão final (Figs 12 e 13).

Caso 2

Uma mulher com histórico de periodontite e migração dentária apresentou desvio da linha média superior, triângulos negros e diastemas como sequelas da periodontite. Um período de tratamento de 4 meses com 11 alinhadores resultou em uma boa oclusão, correção da linha média e uma melhoria na aparência dos triângulos negros (Figs 14 a 16).

Conclusão

Os alinhadores feitos no consultório são uma excelente modalidade de tratamento que permite aos ortodontistas tratar pacientes com uma prescrição individualizada, incorporando um fluxo de trabalho digital completo na prática clínica.

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