Reconstrução dos maxilares após um trauma facial: implantes, ortodontia e cirurgia maxilofacial

Introdução

A reconstrução das deformidades secundárias após traumas faciais representa um importante desafio para os cirurgiões maxilofaciais. É necessário um cirurgião com experiência em cirurgia orbitopalpebral, rinoplastia e cirurgia ortognática em combinação com ortodontia, cirurgia pré-protética e implantes. O manejo das avulsões do processo alveolar com implantes é fundamental.

A combinação de técnicas de cirurgia estética e reconstrutiva produz os melhores resultados, exceto em pequenas deformidades, onde a abordagem requer múltiplas cirurgias devido à sua complexidade. Após fraturas panfaciais, as sequelas são frequentes, especialmente se combinadas com fraturas orbitozigomáticas e nasoetmoidais. Em fraturas complexas com perdas dentárias e do processo alveolar, torna-se difícil conseguir uma imobilização intermaxilar e uma perfeita redução das fraturas. Se as sequelas das fraturas são complexas e afetam várias áreas, os melhores resultados são obtidos se for realizada uma abordagem organizada com exposição das áreas de fratura, redução destas após osteotomias maxilares e orbitárias, fixação rígida e enxertos ósseos autólogos, principalmente retirados da calota. Isso é combinado com técnicas de cirurgia pré-protética e implantes e cirurgia estética.

Caso clínico

Postraumático. Reconstrução facial complexa.

A paciente de 32 anos foi encaminhada para uma reconstrução facial e maxilar após sofrer um acidente de trânsito com fratura panfacial que afetou ambas as órbitas, nasoetmoidais e maxilares.

A paciente havia sido previamente operada por cirurgiões não maxilofaciais e apresentava diversas sequelas (figuras 1-5). A vista frontal demonstra uma importante má posição orbital com enoftalmo da órbita esquerda, distopia orbital vertical e telecanto; o nariz está desviado e lateralizado com deslocamento para a esquerda. O septo está desviado para a esquerda com deformidade em C, resultando em insuficiência respiratória nasal. O maxilar está retroposicionado e deslocado para a esquerda com falta de peças dentárias, fraturas coronárias e mordida cruzada esquerda. Na vista de perfil, destaca-se o afundamento do radix nasal e a falta de suporte do lábio devido ao edentulismo e à fratura do maxilar. O queixo está retroposicionado.

Foram estabelecidos uma série de objetivos para tentar devolver à paciente o estado pré-mórbido e, inclusive, melhorar sua estética aproveitando as cirurgias sucessivas. Devido à complexidade das sequelas, foi explicado à paciente que precisaria de múltiplas cirurgias nas quais seriam combinados procedimentos estéticos e reconstrutivos sobre os tecidos moles e duros do rosto e que se encaixariam em um plano de reconstrução global das unidades estéticas do rosto. Uma parte muito importante da reconstrução estaria na cirurgia ortognática para poder posteriormente colocar no seu lugar nariz e órbita e realizar implantes nos locais proteticamente adequados.

Objetivos:

• Ortodontia pré-operatória.
• Cirurgia de reconstrução dos maxilares por meio de cirurgia ortognática com enxertos ósseos autólogos para estabilizar as osteotomias e posteriormente colocar implantes.
• Reconstrução nasal com enxertos costais.
• Reconstrução orbital com cantopexia externa e interna.
• Reconstrução orbital esquerda com enxertos ósseos.
• Genioplastia.
• Enxertos de tecido conectivo subepitelial.
• Implantes osteointegrados.
• Lifting de terço médio e frontal.
• Revisão de cicatrizes e enxertos de gordura em terço médio e lábio.
• Ponte sobre implantes e reconstrução de fraturas coronárias de dentes fraturados.

Evidentemente todos esses objetivos necessitaram de quatro procedimentos cirúrgicos.

Fase I: Reconstrução maxilar superior (figuras 6 e 7)

Após um processo de 12 meses de ortodontia, foi realizada osteotomia lefort I de avanço e centralização. O maxilar foi deslocado em bloco para a direita e avançado.

A osteotomia foi fixada rigidamente com duas miniplacas e foram retirados enxertos da calota craniana que foram colocados no maxilar esquerdo e no processo alveolar lombo em onlay para, posteriormente, colocar implante nos trechos edêntulos secundários à avulsão do processo alveolar.

O procedimento ocorreu sem complicações, continuando posteriormente com a ortodontia.

Fase II: Reconstrução nasal e genioplastia (figuras 8 e 9):

Após elaborar uma plataforma sobre os maxilares aos 10 meses, foi planejado um procedimento de cirurgia principalmente estética.

Foram retirados enxertos da 6ª costela e foi realizada rinoplastia de centralização e aumento.

A septoplastia melhorou o eixo do nariz e a respiração. A costela foi fixada com um pino de Kirschner durante 15 dias. A genioplastia foi realizada avançando o queixo 6 mm, foi fixada com placas e parafusos de 1,6 mm e foi suspenso o músculo mentalis e a borla do queixo.

A paciente recebeu alta após 24 horas, retirando o tampão nasal.

Fase III: Reconstrução órbito-nasal:

Esta é, sem dúvida, a fase mais complexa da reconstrução. Foi realizada cantoplexia transnasal com três fios para fixar o canto interno e telecanto. A órbita esquerda foi reconstruída com enxertos de calota para propulsar o globo ocular e foi fixada com parafusos de 2 mm. Finalmente, foi realizada cantopexia externa ao rebordo orbitário externo transósseo. Foi realizado um enxerto de derme no nariz e osteotomias do lado esquerdo nasal. A melhoria da estética do rosto foi considerável e a reconstrução óssea de suas fraturas foi considerada finalizada.

Fase IV: A última fase corresponde à reconstrução estética de partes moles junto com os refinamentos dos procedimentos previamente realizados (figuras 10-13).

Foi realizado estiramento endoscópico do terço superior junto com suspensão do terço médio, melhorou a parte superexterna da órbita, dando mais volume à zona zigomática. Foram revisadas cicatrizes na zona nasolabial e enxertos de gordura na região nasolabial e lábio.

Foram colocados implantes osteointegrados na maxila previamente enxertada com osso craniano. Os enxertos sofreram um mínimo processo de reabsorção, obtendo-se uma boa estabilidade primária. Foi realizado um enxerto de tecido corretivo subepitelial retirado do palato. Após três meses, foi realizada a 2ª fase nos implantes. Foram colocados provisórios para moldar o tecido gengival e conseguir papila e uma estética adequada.

Discussão

Frequentemente, os pacientes que sofrem fraturas complexas desenvolvem deformidades secundárias. O atraso no tratamento, avulsão de tecidos e iatrogenia produzem alterações estéticas e funcionais severas com importante desfiguramento e má posição da órbita, nariz e maxilares. As deformidades secundárias dessas sequelas devem ser individualizadas para reconstruir a visão, respiração nasal, relações intermaxilares e processo alveolar. O paciente deve ser informado da necessidade de múltiplas e complexas cirurgias e de procedimentos adjuntos estéticos e dentais.

As relações intermaxilares alteradas são resolvidas com procedimentos de cirurgia ortognática com os quais se reconstrói uma plataforma estável.

Usam-se enxertos sempre autólogos. As avulsões dentárias do processo alveolar são reconstruídas com enxertos e, posteriormente, com implantes osteointegrados uma vez finalizada a ortodontia e considerada esta estabilizada.

Se esses princípios forem seguidos, obtém-se uma melhoria estética e funcional, tornando essas reconstruções uma das cirurgias mais satisfatórias e apreciadas do esqueleto facial (figuras 14-21).

Autores: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Bibliografia:

1. Bussicres M, Tatum. Cirurgia craniofacial secundária para trauma cirurgia plástica facial vol 12: 2000, 135-152.
2. De Souza M, Oeltjen J, Panthaki Z. Deformidades mandibulares pós-traumáticas. O jornal de cirurgia craniofacial 17: 2007, 912-917.
3. Clausen L, Galic M, Pagliero F. Enoftalmia pós-traumática. J. Cirurgia craniofacial 19: 2008, 351-359.