Cirurgia dos maxilares para o tratamento da síndrome da apneia do sono

Introdução

Os cirurgiões bucomaxilofaciais realizam cirurgia óssea para a correção das deformidades esqueléticas e oclusais dos maxilares. Compreender a influência dos movimentos esqueléticos nos tecidos moles da cabeça e pescoço e suas alterações na aparência do rosto tem sido a base da cirurgia ortognática. Nos últimos anos, estão sendo compreendidos os efeitos que a cirurgia de avanço dos maxilares provoca a nível do palato e da base da língua. Nós, em colaboração com pneumologistas e neurofisiologistas, de forma pioneira em 1991, publicamos a relação que existe entre a síndrome da apneia do sono e as alterações maxilofaciais e sua solução com avanços maxilomandibulares na literatura inglesa.

Desde então, existe evidência demonstrada de que o avanço maxilomandibular é altamente eficaz no tratamento multinível da SAOS.

A CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) é o padrão ouro do tratamento da SAOS. A revisão Cochrane realizada em 2005 concluiu que não há evidência para o uso amplo da cirurgia em pacientes com sonolência leve a moderada associada à apneia do sono. Definitivamente, em pacientes com OSAS moderada a grave, que são incapazes de tolerar a CPAP, a cirurgia é a única alternativa. A literatura demonstra que de 30-80% dos pacientes não usam a CPAP por um mínimo de 4 horas por noite e que 40-60% a abandonam após 2 anos. Tendo em vista que a CPAP é um tratamento vitalício, existe um interesse crescente por soluções cirúrgicas eficazes.

Acreditamos que existe um papel em casos selecionados onde um procedimento cirúrgico ósseo melhore a via aérea em múltiplos níveis (oro-hipofaringe).

Cirurgia esquelética

Os cirurgiões maxilofaciais com interesse em cirurgia ortognática têm experiência na realização de osteotomias maxilares e mandibulares no manejo das anomalias do desenvolvimento ou adquiridas do esqueleto facial e oclusão.

Esta cirurgia melhora a aparência do rosto e a oclusão, que é a principal razão para buscar o tamanho e a posição relativa dos maxilares. Obtém-se uma harmonização do rosto, melhora estética e normalização oclusal.

A cirurgia ortognática permite, por meio de uma combinação de movimentos de avanço-retrocesso e mudanças verticais, obter resultados estéticos e funcionais de forma previsível e estável. Esta é realizada conjuntamente com um período de ortodontia pré-operatória que varia entre 12-14 meses.

O resultado pós-operatório é uma oclusão funcional, estável e uma estética excelente. Os procedimentos mais frequentes são a osteotomia sagital de mandíbula, a osteotomia lefort I e a genioplastia que é realizada por via intraoral.

A osteotomia lefort I mobiliza o maxilar e o palato da base do crânio ao nível do chão da fossa craniana, expandindo e avançando a via aérea. A osteotomia sagital de mandíbula, osteotomia de Obwegesser, é realizada com cortes sagitais, permitindo mobilizar a mandíbula para frente com uma ampla superfície óssea de contato; os cortes começam na parte lingual da rama acima do canal mandibular e terminam no corpo da mandíbula na parte bucal à altura do primeiro molar, a mandíbula é separada ao meio e o fragmento com dentes é avançado com o maxilar e a mandíbula na posição predeterminada por férulas na oclusão desejada.

Realiza-se osteossíntese com placas e parafusos. Os movimentos dos tecidos moles podem ser previstos pré-operatoriamente com base nos movimentos ósseos propostos utilizando um software de previsão e são utilizados para aconselhar os pacientes sobre a mudança na estética e/ou aparência. A cirurgia ortognática é realizada predominantemente em pacientes com ortodontia classe II e III para obter postoperatoriamente classe I com oclusão funcional. De base, será realizado um estudo oclusal, dental cefalométrico e, sobretudo, uma análise facial.

Desde os artigos de Powel e Guilleminault e o publicado por nós, reconhece-se cada vez mais que as osteotomias maxilares têm um efeito positivo ou negativo sobre o espaço aéreo posterior a nível do palato e/ou base da língua. Essas mudanças são previsíveis e dependem da direção do movimento do maxilar e mandibular que, juntamente com uma genioplastia de avanço, melhora impressionantemente a via aérea posterior. Em geral, a magnitude da mudança deve ultrapassar os 10-12 mm.

O espaço aéreo posterior pode ser mediado em telerradiografias laterais e, mais recentemente, em estudos de CBCT. No entanto, mais importante do que os achados radiológicos é a resolução dos sintomas da SAOS e a melhora demonstrável nos estudos polissonográficos. Mesmo há muito tempo foi demonstrado que o setback mandibular produz SAOS em uma pessoa previamente saudável, assim, cada vez mais se reduz o valor do avanço bimaxilar como tratamento muito eficaz multinível no tratamento da SAOS severa.

Avanço maxilomandibular

Os pacientes que são oferecidos cirurgia ortognática devem ter SAOS moderado a severo, comprovado em estudos polissonográficos, e que falharam a outros tratamentos mais simples e medidas higiênicas de estilo de vida.

A obstrução da via aérea é estabelecida segundo Fujita em 3 níveis. Existem três áreas de colapso na via aérea:

1. Tipo I: palato mole.
2. Tipo II: base da língua e palato mole.
3. Tipo III: na base da língua.

O diagnóstico do nível de obstrução e colapso da via aérea é difícil e incluem técnicas como nasoendoscopia durante o sono, TAC de via aérea superior, etc. A telerradiografia lateral de crânio e o CBCT são úteis para delimitar a via aérea posterior. Os dispositivos de avanço mandibular podem ser úteis como preditivos para definir o nível da obstrução na base da língua. Nossa experiência sugere que quanto mais severo é o SAOS, o problema é multinível e a solução deve ser aplicada nos 2 níveis orofaríngeo e hipofaríngeo.

Critérios para o avanço maxilomandibular

• Clínica clara de SAOS Índice apneia-hipopneia maior que 20
• Falha ou abandono da CPAP
• Obstrução na base da língua ou multinível.

Existe um claro erro de conceito entre profissionais que somente os pacientes que se beneficiariam do avanço bimaxilar ou cirurgia ortognática são aqueles com uma mandíbula retruída e má oclusão classe II.

Em pacientes com oclusão classe I mantemos a oclusão pré-operatória avançada maximamente tanto o maxilar quanto a mandíbula de tal maneira que se obtém um benefício e melhora na via aérea a nível do palato e base da língua.

É interessante que um dos potenciais problemas do avanço bimaxilar poderia ser a mudança que acompanha na estética do rosto; no entanto, na maioria dos casos o efeito tem sido visto como positivo por nossos pacientes, uma vez que tem efeito rejuvenescedor e são rostos mais esteticamente harmônicos de acordo com os padrões atuais de beleza.

Resumo

Em nossa série de 32 pacientes que foram tratados com avanço bimaxilar para SAOS moderado a severo, o índice AIH era 36,5, variando entre 25-74, reduzindo-se para uma média pós-operatória de 8, variando entre 0 e 24, a média de idade era 41 anos e o BM médio 27,2.

O sucesso foi de 92%. Dois pacientes necessitaram de traqueostomia pré-operatória que foi retirada após 4 dias, eram casos severíssimos. Um paciente continua com a CPAP apesar da cirurgia. O avanço bimaxilar para o tratamento de SAOS é um procedimento efetivo multinível. As taxas de sucesso superam 85%. Os pacientes requerem 3-4 dias de internação e 24 horas na UTI. O tempo médio fora do trabalho é de 3 semanas considerando isso como um único procedimento com uma alta porcentagem de curas para o SAOS. É muito mais barato do que a CPAP vitalícia.

De acordo com o desafio de tratar o SAOS severo da forma mais eficaz, a sociedade europeia de doenças respiratórias se propôs a determinar o valor de outros tratamentos não-CPAP. As conclusões de acordo com o avanço maxilomandibular após revisar a literatura são que o avanço bimaxilar é tão eficaz quanto a CPAP em pacientes que falharam ou não querem tratamentos conservadores, em particular, jovens, sem excesso de IMC e/ou outras comorbidades.

Esta é a nossa experiência de um grupo de pacientes com SAOS severo incapazes de tolerar a CPAP e expostos a todos os riscos associados e mortalidade do SAOS. Acreditamos que esses pacientes se beneficiaram extraordinariamente e que pacientes semelhantes aceitem o risco de uma cirurgia esquelética é importante.

Conclusões

A cirurgia de avanço bimaxilar é útil no tratamento da síndrome da apneia do sono moderada ou severa. A porcentagem de cura e eficácia é semelhante à CPAP e evita um tratamento prolongado de por vida e na época de crise em que vivemos é muito mais barato do que o tratamento de por vida com CPAP.

Caso clínico nº 1

Ortodontista: Dr. Páez

O paciente de 23 anos apresentava um síndrome de apneia do sono severo. O paciente procurou consulta para cirurgia do palato e faringe. Avaliando suas características antro-cefalométricas, foi informado ao paciente sobre a combinação de cirurgia de avanço bimaxilar e ortodontia. Após um período de 10 meses de ortodontia pré-operatória, o paciente foi operado, realizando-se avanço mandibular de 14 mm, descenso posterior de 3 mm, avanço mandibular de 14 mm e genioplastia. O paciente evoluiu satisfatoriamente, desaparecendo as apneias e hipoapneias.

Caso clínico nº 2

Ortodontista: Dra. Población.

Paciente encaminhado pela unidade do sono do hospital Ruber Internacional. Paciente de 22 anos de idade com síndrome de apneia do sono severa e intolerância ao CPAP. O paciente foi submetido a cirurgia, realizando avanço maxilar de 9 mm e avanço mandibular de 12 mm, genioplastia de avanço e aumento vertical. Os parâmetros polissonográficos se normalizaram. É evidente a melhora estética após a cirurgia de avanço bimaxilar.

Caso clínico nº 3

Ortodontista: Dra. Berraquero.

Paciente com obesidade mórbida e classe III esquelética. O paciente apresenta associada uma osas moderado-severo. Considerando o importante problema respiratório do paciente, foi rejeitado qualquer tipo de retrocesso mandibular pelo efeito negativo sobre a via aérea. O paciente foi submetido a uma intervenção cirúrgica realizando avanço maxilar de 15 mm e avanço mandibular de 8 mm. O resultado da cirurgia tem sido estável. As telerradiografias laterais demonstram uma ampliação importantíssima da via aérea. As fotos foram tiradas aos 2 anos.

Caso clínico nº 4

Ortodontista: Dra. Berraquero.

A paciente sofre sequelas de cirurgia ortognática em outro centro. Desde então apresenta síndrome de apneia do sono severa com episódios de desaturação importante. A paciente foi submetida a uma intervenção cirúrgica realizando avanço maxilar de 9 mm, mandíbula de 14 mm por meio de osteotomias extraorais em L, intervenções com enxertos de calota craniana e fixação extremamente rígida; mentoplastia de avanço. O resultado da cirurgia é estável, desaparecendo o ronco, a sonolência e normalizando os parâmetros polissonográficos.

Autores: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Referências:

1. Colmenero C, Esteban R, Albariño AB, Colmenero B. Apneia do sono associada a anomalias maxilofaciais. J. Laringol. Otol 1991; 105: 94-100.
2. Rama A.N, Tekwani SH, Kushida C.A. Locais de obstrução na apneia obstrutiva do sono. Chest 2002; 112: 1139-44.
3. Kribbs NB, Redline S, Smith PL. Monitoramento objetivo do uso de CPAP nasal em pacientes com Osas. Sleep Res. 1991; 20: 270.
4. Quilleminanlt C, Powell BC. Novas abordagens cirúrgicas para a síndrome da apneia obstrutiva do sono. Sleep. 1984; 7: 1-2.
5. Reley RW, Powell NB, Quilleminanlt C. Avanço maxilar, mandibular e hióide como alternativa à traqueostomia na cirurgia otorrinolaringológica de cabeça e pescoço em Osas. 1986; 94: 584-8.
6. Robertson CO, Gooddey RH Rejda M. Resultados de tratamento subjetivos e objetivos de avanços maxilomandibulares para o tratamento de Osas: Journal oral maxillofacial surgery. 2005; 63: 148-54.