O uso de aparelhos funcionais na prática ortodôntica contemporânea

Os aparelhos funcionais têm sido utilizados por mais de 100 anos na ortodontia para corrigir a má oclusão de Classe II. Durante esse tempo, diversos sistemas diferentes foram desenvolvidos, muitas vezes acompanhados de alegações de modificação e aprimoramento do crescimento. Evidências clínicas recentes questionaram se eles realmente têm uma influência duradoura no crescimento facial, seus efeitos esqueléticos parecendo ser de curto prazo. No entanto, apesar dessas descobertas, a eficácia clínica desses aparelhos é reconhecida e eles podem ser muito úteis na correção de discrepâncias do arco sagital. Este artigo discutirá o uso clínico de aparelhos funcionais, as evidências subjacentes ao seu uso e suas limitações.

Introdução

O termo aparelho funcional refere-se a uma grande e diversificada família de aparelhos ortodônticos projetados principalmente para corrigir a má oclusão de Classe II. Eles foram desenvolvidos principalmente na Europa, mas foram adotados por ortodontistas em muitos países. Todos eles funcionam posicionando a mandíbula inferior para frente, a musculatura esticada e os tecidos moles criando uma força, que é transmitida à dentição. Além disso, o envelope de tecido mole que envolve os dentes é alterado. Isso resulta em movimento dental, estabelecimento de uma nova relação oclusal e redução do overjet. A eficiência desses aparelhos na correção de discrepâncias sagitais em pacientes em crescimento intrigou os ortodontistas por muitos anos, particularmente a questão de se eles afetam significativamente o crescimento esquelético. Houve muito mistério e desinformação associados ao seu uso, muitas vezes apoiados por teorias quase científicas de crescimento. Muitas das alegações feitas em associação com esses aparelhos estão na forma de relatos de casos ou estudos retrospectivos, utilizando análises cefalométricas não confiáveis e excessivamente complicadas, com todo o viés inerente a esses tipos de estudo. Mais recentemente, os resultados de vários grandes ensaios clínicos prospectivos forneceram as melhores evidências do que esses aparelhos podem fazer e, igualmente importante, do que eles não fazem.

O desenvolvimento e uso de aparelhos funcionais foi pioneiro na Europa no início do século XX, ao mesmo tempo em que aparelhos fixos estavam sendo desenvolvidos nos EUA. Um aparelho monobloco simples foi descrito por Pierre Robin em 1902 para uso em retrognatia mandibular e expansão funcional da mandíbula, sendo o precursor do aparelho utilizado para o tratamento de maloclusões de Classe II descrito por Viggo Andresen enquanto trabalhava na escola de odontologia em Oslo. A história conta que, após a terapia com aparelho fixo em sua filha, ele a equipou com um retentor modificado do tipo Hawley superior com uma flange lingual inferior que guiava a mandíbula para frente em uma relação inter-arcos ideal. O aparelho foi ajustado como um retentor durante suas férias de verão de três meses para ser usado à noite, e corrigiu sua relação de Classe II. Andresen refinou a técnica e o aparelho, com a assistência de Karl Häupl, e cunhou a frase 'ortopedia funcional da mandíbula' para encapsular sua filosofia de como os aparelhos funcionavam. Uma história detalhada sobre aparelhos funcionais e as personalidades envolvidas foi publicada por Levrini e Favero.

Tipos de aparelhos funcionais

Aparelhos funcionais podem ser removíveis ou fixos. Vários tipos e designs diferentes foram descritos, geralmente levando o nome de seu inventor e incorporando componentes que refletem sua filosofia. Todos os aparelhos funcionais têm um efeito postural sobre a mandíbula, embora a forma como isso é alcançado e os componentes auxiliares que incorporam variem entre os diferentes sistemas.

Aparelhos funcionais removíveis

Ativadores

O ativador original Andresen-Häupl foi construído a partir de um único bloco (ou monobloco) de Vulcanite, que foi posteriormente substituído por acrílico (Fig. 1). O elemento postural do aparelho é alcançado por uma extensão lingual do bloco no arco inferior. Foi deliberadamente feito solto para incentivar a ativação dos músculos protratores e elevadores para mantê-lo no lugar. Além desse efeito postural, ele é projetado para ser um aparelho passivo, embora a erupção guiada da dentição bucal possa ser alcançada por facetas cortadas no bloco. Várias variações do ativador foram desenvolvidas. Um aumento na abertura vertical do aparelho foi descrito por Herren, Harvold e Woodside. Um aumento na abertura vertical além do espaço livre supostamente ativa a tração viscoelástica dos tecidos, semelhante ao reflexo de estiramento, em vez de apenas depender da ativação dos músculos. Outros ativadores são projetados para uso com aparelhos extrabucais para restringir o crescimento maxilar, como o aparelho Teuscher (Fig. 2). Este aparelho incorpora esporas nos incisivos superiores para evitar a inclinação lingual dos dentes enquanto o aparelho extrabucal de tração alta é aplicado. Outra variação do ativador é o Bionator desenvolvido por Wilhelm Balters, que reduziu o volume do aparelho, tornando-o mais fácil de usar (Fig. 3). Outros, como os aparelhos Bass ou Dynamax, removem o contato direto com os incisivos inferiores para tentar evitar sua proclinação. O posicionamento da mandíbula para frente é alcançado por esporas ou molas linguais que se situam no sulco lingual mandibular (Fig. 4).

As modificações mais significativas do aparelho ativador são os reguladores de função desenvolvidos por Rolf Fränkel na antiga República Democrática Alemã. Esses aparelhos são projetados deliberadamente para ter contato mínimo com os dentes e consistem em uma estrutura metálica com escudos bucais e almofadas labiais anteriores, projetadas para aliviar a pressão das bochechas e dos lábios e interromper qualquer atividade muscular perioral anormal (Fig. 5). Fränkel desenvolveu esses aparelhos para serem usados em tempo integral, combinados com exercícios orais e, de todos os aparelhos funcionais, o regulador de função é provavelmente o que melhor se adequa à descrição de funcional.

Blocos gêmeos

Todas as variações de ativadores descritas acima são essencialmente aparelhos de uma peça. Isso significa que não podem ser usados durante a alimentação. Para contornar isso, William Clark desenvolveu o aparelho Twin Block (Fig. 6), que consiste em aparelhos removíveis superiores e inferiores com blocos de mordida compostos por rampas de mordida posicionadas a cerca de 70 graus. Ao ocluir, o bloco inferior morde à frente do superior para posicionar a mandíbula para frente. Geralmente, o aparelho Twin Block é robusto e bem tolerado, e se tornou muito popular no Reino Unido.

Aparelhos funcionais fixos

Um grande problema com qualquer aparelho funcional removível é a conformidade, pois eles não funcionam a menos que sejam usados pelo número necessário de horas a cada dia. Isso pode ser superado pelo uso de um aparelho funcional fixo. O aparelho funcional fixo mais conhecido e popular é o aparelho Herbst. Este foi descrito pela primeira vez por Emil Herbst em 1905, o que o torna quase tão antigo quanto a especialidade da ortodontia em si.

No entanto, ele desapareceu na obscuridade até ser redescoberto e popularizado por Hans Pancherz no final da década de 1970. Desde então, cresceu em popularidade e agora é um dos aparelhos funcionais mais amplamente utilizados e pesquisados no mundo. Consiste em superestruturas separadas cimentadas à dentição mandibular e maxilar, e construídas a partir de bandas ortodônticas ou splints de cromo cobalto conectados por pistões telescópicos que fornecem a força protrusiva para a mandíbula (Fig. 7).

Tal é a prevalência da má oclusão de Classe II em países desenvolvidos e o desejo por uma forma previsível e sem necessidade de conformidade para correção que inúmeras variações do corretor fixo de Classe II baseado no princípio de Herbst foram descritas. Elas geralmente têm nomes empolgantes e promissores, mas a maioria é introduzida sem ser devidamente testada clinicamente. Algumas persistem e se mostram clinicamente úteis. Um exemplo disso é a mola FORSUS® da 3M. Esta é semelhante em design ao Herbst, mas se conecta diretamente às bandas molares de um aparelho fixo e ao arco inferior. Consiste em um pistão e uma mola de titânio níquel que produz uma força protrusiva no arco dental inferior (Fig. 8).

Como funcionam os aparelhos funcionais?

Não há dúvida de que um aparelho funcional em um paciente em crescimento pode ser muito eficaz na redução até mesmo de um grande overjet. No entanto, a controvérsia permanece sobre como eles realmente conseguem isso. Os defensores do seu uso acreditam que eles têm um efeito direto e duradouro no crescimento facial, particularmente da mandíbula. As evidências para isso têm se mostrado elusivas e parece que eles funcionam por uma combinação de alteração do envelope de tecido mole que envolve os dentes, desestabilizando a oclusão e criando uma força inter-maxilar.

Alterando o ambiente de tecido mole

Os dentes estão situados em uma zona de equilíbrio de tecido mole entre os lábios e as bochechas de um lado e a língua do outro. Certos sistemas de aparelhos funcionais, como os reguladores de função desenvolvidos por Rolf Fränkel, incorporam escudos ou almofadas bucais e labiais que deslocam os lábios e as bochechas para longe dos dentes. Isso permite que os arcos dentários, especialmente o superior, se expandam à medida que a força dos tecidos moles é removida. No entanto, não há evidências de que esse tipo de expansão seja mais estável do que outras formas de expansão mais ativas, especialmente na largura intercanina inferior, que é particularmente propensa a recidiva. Posicionar a mandíbula para frente também mudará a posição do lábio inferior. Com um overjet aumentado, o lábio inferior muitas vezes repousa atrás dos incisivos superiores, inclinando-os para frente e retroclinando os inferiores. Isso é frequentemente referido como um "trap de lábio". Ao posicionar a mandíbula inferior para frente, o lábio inferior se move à frente dos incisivos superiores, liberando os incisivos inferiores para se inclinarem para frente e aplicando uma força nos incisivos superiores, que os retroclina. Após o tratamento, é importante que essa relação seja mantida, com o lábio inferior repousando à frente dos incisivos superiores, criando um selo oral anterior, porque se o lábio superior cair para trás deles, o overjet aumentará.

Efeito Classe II

Ortodontistas frequentemente posicionam uma mandíbula contra a outra quando usam elásticos intermaxilares para ajudar a corrigir problemas anteroposteriores e fornecer suporte de ancoragem. Aparelhos funcionais produzem um efeito muito semelhante através dos músculos e tecidos moles que cercam os dentes. Muitos dos aparelhos do tipo ativador foram especificamente projetados para serem soltos na boca, ativando os músculos elevadores e protraidores das mandíbulas para manter o aparelho no lugar. As forças geradas eram transmitidas para as mandíbulas e dentes. Como essas forças são intermitentes, essa força seria reduzida à noite e, portanto, alguns dos aparelhos foram projetados para abrir a mordida verticalmente em uma extensão muito maior do que o ativador original de Andresen. A teoria era que isso então recrutava as propriedades elásticas dos músculos e tecidos conectivos ou 'forças viscoelásticas', que seriam mantidas mesmo se a atividade muscular diminuísse. O aparelho também tinha mais probabilidade de permanecer no lugar à noite. Assim, aparelhos como os ativadores de Harvold ou Woodside abrem a mordida muito mais do que o espaço de livre passagem e mudanças semelhantes seriam esperadas do aparelho Twin Block.

A pesquisa inicial focou em como o componente postural desses aparelhos afetava a atividade dos músculos da mastigação, particularmente o pterigoideo lateral, cujas fibras se inserem diretamente na cartilagem condilar. O uso da eletromiografia (EMG) mostrou hiperatividade desse músculo na protrusão da mandíbula e a conclusão foi que isso resultaria em remodelação óssea e crescimento no côndilo e na fossa glenoide. No entanto, enquanto os estudos de EMG apresentaram resultados equívocos ou até mesmo contraditórios, não há dúvida de que o elemento postural do aparelho impõe uma força considerável entre as dentições maxilares e mandibulares. Isso resulta em inclinação distal e movimento dos dentes maxilares e movimento mesial dos dentes mandibulares, o que ajuda na correção de Classe II. Isso pode ser facilitado pela introdução de facetas no acrílico do aparelho para guiar a erupção da dentição bucal. Clinicamente, os efeitos dentoalveolares são mais aparentes com a proclinação dos incisivos mandibulares e a retroclinação dos incisivos maxilares. Essas mudanças dentais são mais evidentes com aparelhos funcionais fixos, onde a inclinação rápida dos dentes e mudanças no plano oclusal são consistentemente observadas devido às forças direcionais em tempo integral.

Os aparelhos funcionais fazem crescer mandíbulas?

Sabe-se desde o século XIX que o osso se remodela e se adapta à carga mecânica. Isso é ainda mais apoiado por práticas culturais, como o enfaixamento dos pés e o uso de anéis no pescoço, que mostram que fatores ambientais podem mudar e moldar o esqueleto. No entanto, esses tipos de forças são fornecidos desde o nascimento, quando a maior quantidade de crescimento está ocorrendo. Portanto, embora se possa esperar que os aparelhos funcionais tenham algum efeito sobre o crescimento do esqueleto facial, isso provavelmente será uma influência relativamente de curto prazo durante o uso do aparelho. No entanto, isso se provou ser uma proposição atraente e sedutora tanto para clínicos quanto para pacientes, embora as evidências de que os aparelhos funcionais podem influenciar significativamente o crescimento da mandíbula sejam limitadas. Estudos em animais, como roedores e primatas, mostraram que, se a mandíbula é posicionada para frente, ocorrem mudanças celulares no côndilo e na fossa glenoidal, particularmente em juvenis e animais em crescimento. Essas mudanças consistem em um aumento na atividade mitótica da camada celular pré-condrogênica no côndilo e remodelação óssea da borda anterior da fossa glenoidal. No entanto, roedores e primatas crescem e amadurecem mais rapidamente do que os humanos, o que tem o efeito de amplificar essas mudanças. Além disso, esses experimentos geralmente consistem em converter uma oclusão normal em uma má oclusão, em vez de corrigir uma discrepância esquelética existente. Esses aparelhos também impõem invariavelmente ao animal um regime de tratamento que seria difícil para um paciente humano tolerar. Por fim, a fisiologia e a anatomia são diferentes, particularmente nos roedores, e, portanto, a aplicação direta de quaisquer resultados a humanos deve ser feita com cautela.

Outras evidências sobre os efeitos dos aparelhos funcionais no crescimento vieram de estudos clínicos, principalmente utilizando radiografia cefalométrica. Estudos iniciais tendiam a ser séries de casos retrospectivas relatando os efeitos dos aparelhos. Como tal, eram suscetíveis a viés e tendiam a enfatizar excessivamente os efeitos positivos do tratamento. Eles não relataram taxas de sucesso e frequentemente compararam pacientes tratados com aparelhos funcionais com sujeitos não tratados de estudos históricos de crescimento não relacionados. As medições tendiam a ser feitas a partir de cefalogramas laterais tirados imediatamente após o tratamento com aparelho funcional, utilizando pontos cefalométricos não confiáveis e convenientes para medir a mudança esquelética e não levando em conta o crescimento normal esperado. Portanto, não é surpreendente que muitas dessas investigações relataram que os aparelhos funcionais poderiam aumentar significativamente o comprimento mandibular. Na última década, três grandes ensaios clínicos randomizados foram realizados, dois nos EUA e um no Reino Unido. Esses estudos mostraram que, inicialmente, há um aumento significativo no comprimento mandibular, que pode ser medido cefalometricamente em pacientes tratados com um aparelho funcional, em comparação com os controles. No entanto, à medida que esses pacientes foram acompanhados durante a adolescência, essas mudanças favoráveis no crescimento foram perdidas e, em última análise, os pacientes tratados com aparelhos funcionais e aqueles tratados com outros tipos de aparelhos eram essencialmente os mesmos. Críticos desses estudos sugeriram que eles não representam a ortodontia do "mundo real", frequentemente realizada em departamentos universitários por estudantes menos experientes com os aparelhos. No entanto, o estudo baseado no Reino Unido foi realizado em departamentos hospitalares por consultores experientes e chegou às mesmas conclusões. Os aparelhos funcionais não resultaram em um aumento significativo a longo prazo no comprimento mandibular, conforme medido cefalometricamente. Pode-se argumentar que as medições utilizadas não levam em conta as rotações de crescimento da mandíbula que ocorrem e foram descritas pelos estudos de implantes de Björk e, portanto, subestimam o crescimento mandibular. Também há uma ampla variação e imprevisibilidade na resposta aos aparelhos, com uma porcentagem das relações mandibulares dos pacientes melhorando por conta própria sem tratamento, o que torna a interpretação de uma média difícil. No entanto, combinados, esses ensaios clínicos forneceram dados para bem mais de 300 pacientes, o que torna difícil ignorar suas descobertas.

Em termos dos efeitos de diferentes tipos de aparelhos, uma série de ensaios clínicos controlados no Reino Unido comparou aparelhos Twin Block com outros tipos de aparelhos funcionais, incluindo Bionators, miniblocks, aparelhos Bass e Dynamax, combinando sistematicamente amostras por idade e gênero e direcionando o tratamento para o início da puberdade. O resultado foi um aumento consistentemente maior no comprimento mandibular com o Twin Block, sendo grande parte desse comprimento expressa como um aumento na dimensão vertical. O aumento geral de comprimento foi clinicamente significativo verticalmente, especialmente com um período de tratamento mais longo, mas limitado a um movimento adicional para frente do queixo de cerca de 3 mm ao longo de um período de 15 meses. No entanto, enquanto os resultados desta série de estudos são promissores, apenas os efeitos de curto prazo dos aparelhos são apresentados. A longo prazo, é improvável que o tamanho médio de quaisquer mudanças de crescimento seja clinicamente importante ou significativo, ecoando os resultados dos ensaios clínicos randomizados de longo prazo.

Então, se os aparelhos funcionais não aumentam a protrusão mandibular em grande extensão, como eles produzem uma correção de Classe II tão dramática e geralmente duradoura? Grande parte do efeito é dentoalveolar, inclinando os dentes maxilares distalmente e a dentição mandibular mesialmente. Eles também desocludem a mandíbula da maxila ou 'pulam a mordida' enquanto restringem o crescimento maxilar. Isso estabelece uma nova relação oclusal enquanto o paciente está em crescimento ativo. A mandíbula sempre crescerá mais do que a maxila durante o crescimento normal, mas em casos de Classe II não tratados, esse crescimento extra geralmente não se manifesta como correção de Classe II, porque a relação oclusal de cúspides de Classe II é mantida e as mandíbulas crescem para frente juntas. No entanto, se uma nova relação oclusal de Classe I é estabelecida e mantida enquanto o paciente está crescendo, o crescimento natural maior da mandíbula em comparação com a metade da face permite que os côndilos cresçam de volta para as fossas glenoides, enquanto restringem o movimento para frente da maxila. É por isso que um efeito semelhante pode ser alcançado com o uso de aparelhos extrabucais ou elásticos de Classe II, como utilizado com as mecânicas de Begg ou Tip Edge.

Uso clínico de aparelhos funcionais

Momento do tratamento

O dentista geral desempenha um papel muito importante em facilitar o uso bem-sucedido de aparelhos funcionais, encaminhando o paciente no momento apropriado. Um aumento do overjet e um tipo de maloclusão Classe II divisão 1 podem se apresentar na dentição primária, mas de forma mais acentuada na dentição mista inicial, com a erupção dos incisivos permanentes. A tentação, portanto, é iniciar o tratamento nesta fase com um aparelho funcional para reduzir rapidamente o overjet. No entanto, iniciar o tratamento no período pré-adolescente, embora geralmente eficaz, muitas vezes exigirá um período prolongado de retenção para permitir que a dentição permanente se estabeleça antes de um segundo curso de tratamento com aparelhos fixos para detalhar a oclusão. Há evidências de que o resultado após o tratamento precoce não é diferente daquele obtido em um curso de tratamento realizado na adolescência. De fato, o efeito desses aparelhos parece ser melhor em crianças que estão entrando no surto de crescimento adolescente. Portanto, geralmente, enquanto o tratamento é frequentemente iniciado na dentição mista nos EUA, no Reino Unido, o tratamento com aparelhos funcionais é mais rotineiramente iniciado na dentição mista tardia ou na dentição permanente inicial. Isso permite uma transição imediata para aparelhos fixos após a fase funcional do tratamento, reduzindo o tempo total de tratamento e o ônus sobre o paciente (Fig. 9). Portanto, na maioria dos pacientes, o encaminhamento para uma avaliação ortodôntica deve ser feito na dentição mista tardia, para que o tratamento coincida com o pico de crescimento adolescente e seja o mais eficiente possível. Nas meninas, no entanto, a puberdade pode ocorrer antes desse período e, portanto, se houver sinais de que estão entrando em seu surto de crescimento adolescente, elas devem ser encaminhadas mais cedo. A falha em encaminhar no momento correto pode resultar em uma oportunidade perdida para o paciente corrigir até mesmo discrepâncias esqueléticas bastante severas simplesmente com aparelhos funcionais, necessitando do uso de cirurgia ortognática para correção, o que envolve maior risco e custo.

Há algumas evidências de que o tratamento precoce pode reduzir a incidência de trauma dentoalveolar. Além disso, um aumento do overjet pode ter implicações psicossociais, tornando uma criança mais suscetível a ser intimidada, e o tratamento precoce parece resultar em uma melhoria temporária, mas provavelmente importante, na autoestima. Portanto, em certos indivíduos que são considerados em maior risco de trauma ou que estão particularmente preocupados com a aparência de seus dentes e em serem provocados ou intimidados, o tratamento pode ser iniciado mais cedo com a compreensão de que o tempo total de tratamento será estendido ou que um novo curso pode ser necessário.

Oclusão funcional

Depois de decidir corrigir um aumento do overjet com um aparelho funcional, uma questão importante é se isso deve ser feito em um episódio de tratamento único ou através de uma postura progressiva para frente da mandíbula. Um overjet de até 10 mm pode teoricamente ser corrigido com um único avanço, mas posturas além disso são mais difíceis de tolerar, então nessas circunstâncias um aparelho precisará ser reativado ou um segundo aparelho utilizado uma vez que alguma redução do overjet tenha sido alcançada. Aparelhos ativadores podem ser reativados seccionando-os e avançando as flanges linguais; Twin Blocks pela adição de acrílico ao bloco e aparelhos funcionais fixos como Herbst ou outros, por anéis adicionais ou calços dobráveis ao componente masculino do telescópio ou pistão. Alguns clínicos, no entanto, defendem que, em vez de reduzir o overjet de uma só vez, ele deve ser reduzido gradualmente reativando o aparelho. Eles afirmam que isso melhorará a tolerância e o uso do aparelho enquanto otimiza os efeitos sobre o crescimento. Na realidade, os efeitos de qualquer correção com protrusão máxima ou por avanço gradual parecem ser muito semelhantes.

Gestão clínica

Após a colocação de um aparelho, o paciente geralmente é visto algumas semanas depois. O progresso é monitorado medindo o overjet, que deve reduzir se o paciente estiver usando o aparelho conforme instruído. É essencial garantir que o paciente não esteja posturando habitualmente a mandíbula para frente e o grau em que o paciente faz isso a partir da posição oclusal deve ser verificado, sendo referido como overjet reverso. A relação do segmento bucal também deve mudar de Classe II para Classe I ou até mesmo para uma relação Classe III. Outras indicações de que o aparelho está sendo usado incluem o retorno da fala ao normal e evidências de desgaste geral associado ao aparelho. Um aparelho Twin Block produzirá uma mordida aberta lateral em poucas semanas de uso em tempo integral. Indicações de que o aparelho não está sendo usado são a ausência de redução no overjet ou correção da relação do segmento bucal, nenhuma melhoria na fala e quebras repetidas, pois o aparelho está sendo removido com muita frequência.

A redução do overjet pode ocorrer rapidamente, dentro de alguns meses, com aparelhos como o Twin Block. No entanto, não é prudente interromper o uso do aparelho assim que o overjet for reduzido. Inicialmente, grande parte da mudança é postural, então, se o aparelho for interrompido muito cedo, o overjet aumentará à medida que o côndilo retornará à fossa glenoide. Portanto, a posição postural da mandíbula precisa ser mantida enquanto a adaptação do tecido duro e o crescimento do côndilo consolidam a nova posição da mandíbula. Quanto mais tempo o aparelho funcional puder ser mantido, mais estável o resultado parece ser. Em um mundo ideal, a posição postural da mandíbula seria mantida até o final do crescimento adolescente, embora isso raramente seja prático, especialmente se aparelhos fixos forem planejados, pois isso estenderia o tempo de tratamento de forma irrealista. Alguns clínicos reduzem o uso do aparelho para apenas à noite para permitir algum assentamento oclusal. No entanto, o problema com essa abordagem é que qualquer osso recém-formado no côndilo ou na fossa glenoide será imaturo, altamente vascularizado e suscetível à reabsorção até que se calcifique completamente, o que só é possível se não estiver carregado. Leva tempo para esse osso amadurecer, o que significa que, se o aparelho for retirado muito cedo ou usado apenas em meio período, qualquer remodelação ou mudança óssea pode ser perdida. Isso é apoiado por algumas evidências clínicas que mostram que, ao estender o período em que os aparelhos funcionais são usados, as mudanças produzidas parecem ser mais estáveis.

Um período de tratamento com aparelho fixo é geralmente necessário após a terapia com aparelho funcional, pois muitos casos também apresentam apinhamento. A oclusão corrigida também precisará ser consolidada e detalhada. Isso é particularmente notável com aparelhos Twin Block, pois estes não permitem a erupção livre da dentição bucal e deixam mordidas abertas laterais ao final da fase funcional do tratamento. Estabelecer uma boa relação de segmento bucal Classe I ajudará na estabilidade (Fig. 9).

Limitações dos aparelhos funcionais

Não há dúvida de que os aparelhos funcionais podem produzir resultados espetaculares em um período relativamente curto de tempo; no entanto, isso nem sempre é o caso. Grande parte da pesquisa inicial realizada em relação a esses aparelhos foi retrospectiva e, portanto, suscetível a viés, muitas vezes superestimando os resultados bem-sucedidos. A partir de estudos prospectivos, obtemos uma imagem mais realista do que acontece.

O principal problema com os aparelhos funcionais removíveis é a conformidade. Estes são frequentemente aparelhos difíceis de usar, pois podem afetar a fala e a função oral e, portanto, nem todos os pacientes os toleram. A partir de estudos prospectivos, taxas de falha de até 34% foram relatadas para os Twin Blocks. Isso se deve principalmente à falta de conformidade. Os aparelhos funcionais fixos teoricamente eliminam o problema da cooperação, mas são mais propensos a quebras e são mais caros, o que significa que, em comparação com outras partes do mundo, não são tão populares no Reino Unido. A quantidade de movimento dental por inclinação também é mais acentuada e o curso de tratamento mais curto é mais propenso a recaídas, já que qualquer desenvolvimento ósseo aumentado precisa de tempo para ser estabelecido.

Uma certa porcentagem de pacientes não crescerá bem e, portanto, não responderá bem ao tratamento com aparelhos funcionais. Esses tendem a ser os casos de ângulo alto com sobremordida reduzida ou mordida aberta anterior que exibem um padrão de crescimento facial predominantemente vertical em vez de horizontal. Isso pode ser agravado pelo uso de um aparelho funcional, pois tende a aumentar a parte inferior do rosto. Isso os torna ideais em pacientes com alturas médias ou reduzidas da parte inferior do rosto, mas não em pacientes com altura aumentada da parte inferior do rosto. Além disso, uma altura aumentada da parte inferior do rosto ao final do tratamento é improvável que seja útil para desenvolver um selamento labial oral anterior e competência labial, que é importante para a estabilidade da redução do overjet. Portanto, esses tipos de casos tendem a ser mais propensos à recaída.

Finalmente, deve-se lembrar que grande parte do efeito dos aparelhos funcionais é dentoalveolar, com a proclinação dos incisivos inferiores e a retroclinação dos superiores ocorrendo quase uniformemente. Proclinar os incisivos inferiores é inerentemente instável e tende a recair. Portanto, o uso de aparelhos funcionais não é ideal em pacientes que apresentam incisivos inferiores proclinado. No entanto, eles podem ser usados em maloclusões de Classe II divisão 2 se o segmento labial superior estiver proclinado ou descompensado, seja antes ou durante a fase funcional do tratamento (Fig. 10).

Conclusões 

Apesar da falta de evidências de que aparelhos funcionais tenham algum efeito clinicamente significativo e duradouro no crescimento mandibular, eles são aparelhos muito eficazes para o tratamento de maloclusão de Classe II e a redução de um aumento do overjet. Isso parece ser alcançado através de uma combinação de efeitos dentoalveolares, alteração do ambiente de tecidos moles e a utilização de um maior potencial de crescimento mandibular em comparação com a maxila, em um momento em que o paciente está em crescimento ativo. No entanto, muitos desses aparelhos são difíceis de usar e tolerar, o que pode dificultar a adesão ao tratamento. Portanto, o tratamento nem sempre é universalmente bem-sucedido. Assim, qualquer paciente potencial precisa ser cuidadosamente selecionado, em uma idade apropriada e com morfologia esquelética adequada, e informado sobre a necessidade de excelente cooperação antes de embarcar em um tratamento que pode ser muito exigente, mas que, em última análise, é muito eficaz e recompensador.

Autores: A. T. DiBiase, M. T. Cobourne e R. T. Lee

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