Diretrizes clínicas nacionais para a extração dos primeiros molares permanentes em crianças

Este artigo resume as diretrizes recentemente atualizadas produzidas pela Direção de Governança Clínica da Sociedade Britânica de Ortodontia através do Comitê de Padrões Clínicos da Faculdade de Cirurgia Dental, Colégio Real de Cirurgiões da Inglaterra (FDSRCS) sobre a extração dos primeiros molares permanentes em crianças. O primeiro molar permanente é suscetível a

defeitos cronológicos no esmalte, hipomineralização de molares e incisivos e cáries, o que pode necessitar de extração forçada na dentição em desenvolvimento. Nas circunstâncias adequadas, a extração desses dentes pode ser seguida pela erupção bem-sucedida do segundo molar permanente e, por fim, da erupção do terceiro molar para completar a dentição molar. Por essa razão, a extração eletiva dos primeiros molares permanentes com um prognóstico de longo prazo questionável deve ser considerada ao planejar extrações forçadas. No entanto, uma série de fatores pode influenciar o processo de tomada de decisão, incluindo a necessidade de anestesia geral para permitir a extração, a cooperação potencial com o tratamento restaurador ou ortodôntico e a provável prática preventiva futura dentro da família. Além disso, a presença de qualquer maloclusão subjacente também precisa ser avaliada dentro do contexto do planejamento da extração. As evidências atualmente disponíveis foram avaliadas e classificadas com base nas recomendações da Rede de Diretrizes Intercolegiais da Escócia.

Introdução

É importante que os cirurgiões dentistas em exercício acessem e utilizem diretrizes clínicas apropriadas. A Faculdade de Cirurgia Dentária do Royal College of Surgeons of England (FDSRCS Eng) desenvolve e mantém uma ampla gama de diretrizes clínicas por meio de seu Comitê de Padrões Clínicos. Estas representam o trabalho do próprio comitê ou a aprovação de trabalhos por outros órgãos, como sociedades profissionais. Este documento representa orientações atualizadas produzidas em 2014 pela Diretoria de Governança Clínica da British Orthodontic Society através do FDSRCS Eng sobre a extração dos primeiros molares permanentes em crianças.1

Crianças podem apresentar uma dentição em desenvolvimento afetada por um ou mais primeiros molares permanentes de prognóstico ruim, o que pode necessitar de sua extração forçada. Nas circunstâncias certas, a extração do primeiro molar permanente pode ser seguida pela erupção bem-sucedida do segundo molar permanente para fornecer uma substituição adequada, e, em última análise, a erupção do terceiro molar para completar a dentição molar, embora isso não seja garantido (Fig. 1). Por essa razão, a extração eletiva de primeiros molares permanentes com um prognóstico de longo prazo questionável também deve ser considerada ao planejar a extração forçada desses dentes. Essas decisões de planejamento de tratamento devem idealmente ser tomadas após a contribuição tanto do dentista geral ou pediátrico quanto do ortodontista, embora isso nem sempre possa ser possível. Essas diretrizes oferecem conselhos sobre a extração de primeiros molares permanentes na criança. No entanto, é importante lembrar que, além das características clínicas apresentadas, uma série de fatores adicionais pode influenciar a tomada de decisão. Estes incluem o contexto social da criança, a necessidade de anestesia geral para permitir a extração desses dentes, a probabilidade de a criança cooperar com o tratamento restaurador ou ortodontico, a prevenção e a prática de higiene oral dentro da família, bem como quaisquer dificuldades locais em acessar tratamento restaurador ou ortodontico pelo NHS. A melhor evidência disponível para cada opção de tratamento (Tabela 1) foi atribuída a uma nota geral de acordo com o esquema de classificação da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Tabela 2).

Desenvolvimento do primeiro molar permanente

O primeiro molar permanente é derivado da lâmina dentária primária e evidências morfológicas de sua formação geralmente estão presentes no embrião humano até a 17ª semana de gestação. A formação de tecido duro geralmente já se iniciou nesses dentes ao nascimento e o desenvolvimento coronal está completo até o terceiro ano de vida. A erupção dos primeiros molares permanentes ocorre por volta dos 6-7 anos de idade e a formação da raiz está completa até os 9-10 anos.

O tempo relativo de formação da coroa torna o primeiro molar permanente suscetível a defeitos cronológicos no esmalte, que podem levar à hipomineralização e/ou hipoplasia; enquanto a hipomineralização combinada de primeiro molar-permanente-incisivo (MIH) é uma condição reconhecida de etiologia desconhecida, com uma prevalência na literatura variando de 10-30% (Fig. 2). A MIH é um fator comprometedor frequente para os primeiros molares permanentes. A extensão dos defeitos no esmalte e o grau de hipomineralização geralmente variam entre quadrantes, com o prognóstico para qualquer molar específico geralmente avaliado pelo grau de degradação pós-eruptiva dentro do defeito ou a extensão da qual isso é antecipado para ocorrer. Esses dentes podem apresentar grandes lesões cariosas, muitas vezes com apenas evidências mínimas de um defeito de esmalte preexistente. Restaurações intra-coronais geralmente falham em molares severamente hipomineralizados, portanto, mantê-los durante a idade adulta requer restaurações de coroa total. Dada a necessidade periódica de substituição da coroa e o fato de que dentes defeituosos muitas vezes estão presentes em múltiplos quadrantes, manter molares afetados por MIH pode condenar o paciente à morbidade e ao custo do tratamento dental para esses dentes ao longo de sua vida. Quando molares afetados por MIH severa devem ser mantidos até a extração planejada antes do tratamento ortodôntico, coroas metálicas pré-formadas fornecem a restauração provisória mais robusta. Essas podem ser colocadas com preparação mínima ou até mesmo sem preparação do dente.

O momento da erupção do primeiro molar também torna esses dentes vulneráveis à cárie dentária. Embora a experiência de cárie tenha caído continuamente na dentição permanente das crianças do Reino Unido nos últimos 30 anos, os dados mais recentes demonstraram que cerca de um terço dos adolescentes de 15 anos no Reino Unido ainda têm experiência de cárie na dentina em pelo menos um de seus dentes permanentes. Atualmente, a maioria dos primeiros molares permanentes é extraída devido à cárie dentária.

Primeiros molares permanentes de prognóstico ruim

Uma criança apresentando uma dentição em desenvolvimento afetada por um ou mais primeiros molares permanentes de prognóstico ruim pode necessitar de sua extração forçada ou consideração para sua extração eletiva na forma de extrações de balanceamento ou compensatórias. Neste estágio, extrações de balanceamento ou compensatórias de primeiros molares sadios também devem ser consideradas como parte do processo de planejamento do tratamento.

Antes que a extração eletiva de qualquer dente seja prescrita, uma triagem radiográfica deve ser realizada para verificar a presença, posição e formação normal da dentição permanente em desenvolvimento. Quaisquer outros dentes decíduos de prognóstico questionável também devem ser considerados como candidatos para extração de balanceamento ou compensatória, particularmente se anestesia geral for necessária. Pode ser mais difícil justificar essas extrações se anestesia local for utilizada para a extração forçada de um único dente sintomático e a cooperação para outras extrações pode ser ruim.

Extrações compensatórias e de balanceamento (grau de sinal C)

A prática de compensar e balancear a extração dos primeiros molares permanentes visa preservar as relações oclusais e a simetria do arco dentro da dentição em desenvolvimento.

Nesse contexto, uma extração compensatória é a remoção de um primeiro molar permanente do quadrante oposto, enquanto uma extração de balanceamento refere-se à remoção de um primeiro molar permanente do lado oposto do mesmo arco dentário. Vários fatores podem influenciar se um primeiro molar permanente é recomendado para uma extração de balanceamento ou compensatória:

• Qual(is) dos primeiros molares permanentes requer(em) extração forçada
• A condição geral e o prognóstico a longo prazo dos primeiros molares permanentes restantes
• Os dentes presentes e o estado de desenvolvimento da dentição (incluindo os terceiros molares)
• A má oclusão subjacente.

Como regra geral, a extração compensatória de um primeiro molar permanente superior tem sido recomendada quando a extração do primeiro molar permanente inferior é necessária. Isso é para evitar a super-erupção de um primeiro molar permanente superior não oposto, o que pode impedir o movimento mesial desejável associado à erupção do segundo molar permanente inferior e potencialmente causar outras interferências oclusais. Há muito poucos dados formais para verificar ou refutar essas alegações. No entanto, o risco de super-erupção do primeiro molar permanente superior como consequência da extração do primeiro molar permanente inferior parece ser relativamente pequeno (Fig. 3), embora essa evidência seja baseada em estudos de coorte retrospectivos, muitas vezes com subamostras muito pequenas. Um ensaio clínico randomizado foi registrado, com o objetivo de fornecer evidências mais confiáveis sobre se a extração compensatória de primeiros molares permanentes superiores deve ser realizada em conjunto com a extração forçada de primeiros molares permanentes inferiores.

Quando a extração forçada de um primeiro molar permanente inferior é necessária, deve-se considerar a extração compensatória do primeiro molar permanente superior se este dente provavelmente permanecerá sem oposição por um período significativo de tempo (Fig. 4). A extração compensatória rotineira de um primeiro molar permanente inferior em conjunto com a extração forçada do primeiro molar permanente superior não é recomendada, particularmente se isso significar uma anestesia geral e também se não houver evidência de um terceiro molar permanente em desenvolvimento.

A extração equilibrada de primeiros molares permanentes sadios tem sido recomendada para preservar a simetria do arco. Estudos de coorte retrospectivos sugeriram que a extração unilateral do primeiro molar pode estar associada ao desenvolvimento de assimetrias esqueléticas e do arco dental; evidências de desenhos de estudo semelhantes sugerem que a linha central dental em qualquer arco dental é improvável de ser afetada. Atualmente, é difícil justificar a extração equilibrada de um primeiro molar permanente sadio isoladamente para preservar uma linha central dental.

Objetivos do planejamento do tratamento

Idealmente, as extrações de primeiros molares permanentes devem ser seguidas pela erupção bem-sucedida dos segundos molares para substituí-los e, em última análise, dos terceiros molares. No entanto, alcançar isso pode ser complicado por uma série de fatores:

• O momento da extração do primeiro molar permanente pode influenciar a posição erutiva subsequente do segundo molar, particularmente no arco inferior
• O desenvolvimento do terceiro molar nem sempre pode ser confirmado no momento em que as decisões de extração precisam ser tomadas (Fig. 5).

Além disso, também é necessário considerar as consequências da extração do primeiro molar para a oclusão em desenvolvimento, particularmente na presença de uma má oclusão subjacente. Em muitos casos, pelo menos um primeiro molar permanente pode exigir extração forçada devido à sua condição precária e prognóstico a longo prazo desfavorável. Neste estágio, também deve ser tomada uma decisão sobre a necessidade de extração eletiva de quaisquer outros dentes. Essa decisão será influenciada principalmente pela condição deles e pela oclusão subjacente. Antes que quaisquer decisões de extração sejam tomadas, são necessárias radiografias de boa qualidade para mostrar a presença, condição e estágio de desenvolvimento de todos os dentes na dentição. Se algum dente na dentição permanente estiver ausente ou em uma posição eruptiva ruim, isso pode afetar significativamente o processo de tomada de decisão. Idealmente, uma opinião ortodôntica deve ser obtida, preferencialmente do ortodontista responsável pelo tratamento futuro, sempre que isso for praticamente possível.

• Na ausência de uma opinião definitiva e se o uso de anestésico local for prático, a extração forçada deve ser realizada e conselhos devem ser buscados sobre outras extrações eletivas
• Se a anestesia geral for a única opção, conselhos sobre extrações eletivas devem ser obtidos previamente, se possível, para evitar o risco de múltiplas anestesias.

Momento ideal para a extração do primeiro molar permanente (grau de sinal C)

Na arcada superior, um segundo molar permanente não erupcionado geralmente alcançará uma boa posição oclusal após a extração do primeiro molar permanente; no entanto, na arcada inferior, o resultado oclusal pode ser mais variável e menos previsível.

O momento da extração do primeiro molar permanente na arcada inferior é mais importante para a erupção bem-sucedida do segundo molar permanente. A faixa etária cronológica mais favorável é de 8 a 10 anos, após a erupção dos incisivos laterais, mas antes da erupção do segundo molar permanente e/ou do segundo pré-molar.

A análise do desenvolvimento do segundo molar permanente como um preditor para a erupção bem-sucedida sugere que a evidência radiográfica de calcificação dentro da bifurcação da raiz produz a melhor posição oclusal. No entanto, a resposta do segundo molar permanente é variável e posições aceitáveis também são possíveis em associação com a extração em estágios anteriores ou posteriores do desenvolvimento do segundo molar. O movimento mesial favorável dos segundos molares permanentes mandibulares parece ser mais previsível se as radiografias mostrarem que eles ainda estão dentro do osso no momento da extração do primeiro molar permanente.

Se o primeiro molar permanente for extraído antes da idade de oito anos, muitas vezes não há evidência radiográfica do desenvolvimento do terceiro molar. Além disso, na arcada inferior:

• O segundo pré-molar pode se deslocar distalmente para o espaço da extração, inclinar e rotacionar.
• Os segmentos labiais podem retroclinar com um aumento correspondente na sobremordida.

Se o primeiro molar permanente for extraído durante os estágios posteriores da erupção do segundo molar, há mais risco de que o segundo molar possa inclinar-se mesialmente e rotacionar, produzindo espaçamento e contatos oclusais ruins. Além disso, o segundo pré-molar erupcionado pode migrar distalmente. Há algumas evidências retrospectivas de que a extração do primeiro molar permanente pode acelerar o desenvolvimento e a erupção do terceiro molar tanto nas mandíbulas superiores quanto inferiores.

A extração de um primeiro molar permanente raramente é a extração de escolha. No entanto, um desenvolvimento espontâneo favorável da dentição e o fechamento do espaço podem ser esperados em muitos casos. Também é possível obter bons resultados após a remoção desses dentes usando aparelhos fixos, embora os tempos de tratamento tendam a ser aumentados e mecânicas apropriadas precisem ser utilizadas. Não é aconselhável extrair um pré-molar saudável para fins ortodônticos se o primeiro molar permanente no mesmo quadrante estiver fortemente restaurado.

Diretrizes para extração eletiva do primeiro molar (grau de sinal C)

Um número de diretrizes gerais sobre o planejamento do tratamento de casos de extração do primeiro molar permanente dentro do contexto de diferentes maloclusões está disponível. Como regra geral, se houver dúvida, alivie a dor do paciente, tente manter os dentes e encaminhe para uma opinião ortodôntica especializada. Nos últimos anos, dispositivos de ancoragem fixa tornaram-se mais rotineiramente disponíveis na ortodontia e estes oferecem mais opções na gestão de casos de extração do primeiro molar permanente, particularmente em termos de reforço de ancoragem e fechamento de espaço.

Casos de Classe I

Casos de Classe I com afunilamento mínimo

Visar a extração no momento ideal para a erupção dos segundos molares permanentes em uma boa posição.

• Não equilibrar a extração unilateral do primeiro molar permanente em qualquer uma das arcadas com primeiros molares permanentes saudáveis
• Se o primeiro molar permanente inferior for perdido, a extração compensatória do primeiro molar superior pode ser considerada se este dente provavelmente ficará sem oposição por um período significativo de tempo
• Se o primeiro molar permanente superior for perdido, não compense com a extração do primeiro molar permanente inferior se ele estiver saudável.

Casos de Classe I com afunilamento moderado

Na presença de afunilamento moderado nos segmentos bucais, extraia no momento ideal para permitir a erupção dos segundos molares em uma boa posição oclusal, o que também deve proporcionar algum alívio do afunilamento.

• Se o afunilamento do segmento bucal for bilateral, considere equilibrar a extração do primeiro molar permanente contralateral para fornecer alívio adequado, especialmente se houver alguma dúvida quanto ao prognóstico a longo prazo para este dente
• A extração compensatória dos primeiros molares permanentes superiores pode ser considerada para aliviar o afunilamento dos pré-molares
• Na presença de afunilamento nos segmentos labiais, pouco alívio espontâneo é proporcionado pela extração do primeiro molar permanente
• As extrações dos primeiros molares permanentes podem ser adiadas até que os segundos molares permanentes tenham erupcionado e então o espaço da extração utilizado para alinhamento com aparelhos fixos
• Alternativamente, os primeiros molares permanentes podem ser extraídos no momento ideal e o afunilamento tratado uma vez na dentição permanente. Se as extrações de pré-molares forem provavelmente necessárias nesta fase, os terceiros molares devem estar presentes.

Casos de Classe II

A extração dos primeiros molares permanentes em casos de Classe II pode ser mais difícil de planejar, particularmente em relação ao momento da extração do primeiro molar permanente superior. Os principais fatores complicadores geralmente envolvem o arco superior devido à necessidade de espaço para corrigir a relação dos incisivos.

Casos de Classe II com afilamento mínimo

A extração do primeiro molar permanente inferior deve ser realizada no momento ideal para a erupção bem-sucedida do segundo molar permanente e controle do segundo pré-molar; no entanto, no arco superior, muitas vezes será necessário espaço para corrigir a relação dos incisivos. Se os primeiros molares permanentes superiores exigirem extração imediata, o tratamento ortodôntico pode ser instituído para corrigir a relação dos incisivos. Um aparelho funcional ou aparelho removível e aparelho de cabeça podem ser usados para corrigir a relação do segmento bucal, seguidos por aparelhos fixos, se necessário. Alternativamente, após a extração dos primeiros molares permanentes superiores, os segundos molares permanentes podem ser autorizados a erupcionar e a relação dos incisivos corrigida uma vez que isso tenha ocorrido. A correção da má oclusão nesta fase pode envolver qualquer um dos métodos descritos acima. Além disso, se houver evidência radiográfica do desenvolvimento do terceiro molar, então mais espaço para a correção dos incisivos pode ser criado pela perda de dois dentes pré-molares superiores.

Se os primeiros molares permanentes superiores puderem ser temporizados ou restaurados, então sua extração pode ser adiada até que os segundos molares permanentes tenham erupcionado. O espaço resultante da extração pode ser utilizado para corrigir a má oclusão com aparelhos fixos (Fig. 6). Se os primeiros molares permanentes superiores forem deixados sem oposição por qualquer período de tempo, um aparelho removível simples pode ser necessário para evitar sua super-erupção, enquanto se aguarda a erupção dos segundos molares. Alternativamente, um aparelho funcional pode ser usado imediatamente para corrigir a relação dos incisivos antes da extração dos primeiros molares e dos aparelhos fixos. Se os primeiros molares permanentes superiores estiverem sadios, a extração eletiva pode ser indicada se eles estiverem em risco de super-erupção; no entanto, os terceiros molares devem idealmente estar presentes radiograficamente. A relação de Classe II pode então ser gerenciada como para a extração imediata dos primeiros molares superiores com um prognóstico ruim. Se não houver sinal de desenvolvimento do terceiro molar superior, um aparelho para prevenir a super-erupção dos primeiros molares permanentes superiores sadios deve ser considerado e a má oclusão gerenciada após a erupção dos segundos molares permanentes.

A manutenção da correção de sobremordida pode ser muito desafiadora em casos de Classe II divisão 2 que requerem fechamento de espaço prolongado após a extração dos primeiros molares permanentes após a erupção do segundo molar permanente. De fato, há algumas evidências retrospectivas de que a extração do primeiro molar permanente pode estar associada ao endireitamento dos incisivos e um aumento na sobremordida.

Caso de Classe II com apinhamento

Na presença de apinhamento, as necessidades de espaço serão maiores. No arco inferior, será necessário espaço para alívio do apinhamento, enquanto no arco superior haverá uma demanda aumentada pelo espaço disponível para a correção da relação dos incisivos.

• Se os terceiros molares estiverem presentes radiograficamente, os primeiros molares permanentes inferiores podem ser extraídos no momento ideal para permitir a erupção do segundo molar permanente e, em seguida, os pré-molares podem ser extraídos em uma fase posterior para a correção do apinhamento. Nesses casos, aparelhos fixos geralmente serão necessários
• Alternativamente, os primeiros molares permanentes podem ser extraídos após a erupção do segundo molar permanente e o espaço utilizado diretamente para a correção do apinhamento com aparelhos fixos
• A extração equilibrada e compensatória dos primeiros molares permanentes inferiores geralmente não é necessária.

Como os requisitos de espaço na arcada superior podem ser significativos, os primeiros molares permanentes superiores devem ser temporizados ou restaurados, se possível, e a criança encaminhada a um ortodontista especialista. Se o primeiro molar permanente superior estiver sem oposição e em risco de erupção excessiva, se os terceiros molares estiverem presentes radiograficamente, a extração do primeiro molar permanente superior pode ser indicada. O paciente deve ser orientado de que extrações adicionais de pré-molares na arcada superior podem ser necessárias no futuro para criar espaço suficiente para alívio de aglomeração e correção dos incisivos.

Casos Classe III

Casos Classe III são frequentemente difíceis de gerenciar e, idealmente, requerem a opinião de um ortodontista especialista antes que quaisquer primeiros molares permanentes sejam extraídos. Como regra geral, a extração de molares maxilares deve ser evitada se possível, enquanto extrações de balanceamento e compensação não são recomendadas em casos Classe III. Uma tendência para aumento do espaço residual do segundo molar permanente foi descrita na arcada inferior de casos Classe III após a extração do primeiro molar permanente.

Conclusões 

O planejamento do tratamento para a extração forçada dos primeiros molares permanentes pode apresentar um problema complexo, particularmente na presença de uma má oclusão subjacente. No entanto, a base de evidências para o manejo da extração do primeiro molar permanente é fraca, não havendo atualmente ensaios clínicos randomizados prospectivos que relatem os resultados de diferentes intervenções. Quando usados corretamente, os aparelhos fixos modernos podem alcançar a excelência após a perda dos primeiros molares permanentes em várias idades cronológicas, especialmente com o advento de dispositivos de ancoragem fixa.

Autores: M. T. Cobourne, A. Williams e M. Harrison

Referências:

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