Gestão de crianças com primeiros molares permanentes de prognóstico ruim: uma abordagem interdisciplinar é a chave

Resumo

Embora tenha havido melhorias contínuas na saúde bucal infantil nas últimas décadas, os primeiros molares permanentes (FPMs) continuam suscetíveis a cáries precoces e podem frequentemente ser afetados por hipomineralização. Destacamos o pensamento atual na gestão de cáries e a restauração de FPMs hipomineralizados, ao mesmo tempo em que discutimos a perda forçada desses dentes no contexto de extrações interceptivas ou extrações como parte do tratamento ortodôntico.

FPMs comprometidos podem impactar negativamente a qualidade de vida de uma criança e apresentar desafios significativos de manejo para a equipe dental. Embora uma base de evidências de alta qualidade esteja faltando para as diferentes opções de tratamento, o diagnóstico precoce e o planejamento de tratamento multidisciplinar são fundamentais para alcançar os melhores resultados.

Introdução

O cuidado dental para qualquer criança, especialmente aquelas com alto risco de cáries, deve ser fundamentado em prevenção personalizada e baseada em evidências, visando evitar doenças e uma série de potenciais impactos negativos para a criança, sua família e prestadores de serviços. Um considerável corpo de evidências apoia a eficácia de vários regimes preventivos aplicados profissionalmente e de cuidados domiciliares para ajudar a reduzir cáries e melhorar os resultados de saúde bucal para crianças. 

Dado esse ethos baseado na prevenção, pode-se perguntar por que os profissionais de saúde bucal ainda estão vendo tantas crianças com primeiros molares permanentes (FMPs) comprometidos em sua prática diária. Além disso, como essas crianças devem ser gerenciadas, dada a complexidade da tomada de decisões em relação ao prognóstico a longo prazo, ao status ortodôntico e aos fatores relevantes da criança/pais? Aqui, fornecemos um comentário pragmático sobre os princípios amplos do cuidado dental para crianças com FMPs de prognóstico ruim.

Por que ainda estamos vendo crianças com FMPs comprometidos?

Os dentistas gerais (GDPs) no Reino Unido relataram recentemente que cerca de 10% das crianças que atendem terão FMPs comprometidos. Dados do Escritório de Estatísticas Nacionais (2015) corroboram essa impressão clínica, com a constatação de que 5% das crianças de oito anos e alarmantes 25% das crianças de 15 anos têm alguma forma de cárie em seus FMPs. Também é importante reconhecer que os FMPs cariados podem ter um defeito subjacente no esmalte, que pode predispor a um maior risco de cárie. A hipomineralização de molares incisivos (MIH) é uma condição sistêmica cada vez mais comum, caracterizada por defeitos qualitativos no esmalte predominando nos FMPs e dentes incisivos. Não apenas os molares afetados têm maior probabilidade de desenvolver cáries (reportadamente até seis vezes), mas também são propensos a uma rápida e extensa degradação do esmalte pós-erupção, o que pode causar hipersensibilidade extrema da dentina. Dados epidemiológicos sugerem que a MIH afeta cerca de 13% das crianças em todo o mundo, portanto, mesmo em comunidades com taxas de cárie em declínio, os clínicos continuarão a enfrentar o desafio de gerenciar crianças com FMPs de prognóstico ruim.

Gestão clínica de crianças com um ou mais FPMs comprometidos

O planejamento do tratamento para crianças com FPMs cariadas e/ou hipomineralizadas depende da assimilação de fatores sociais, comportamentais, médicos e dentários, juntamente com as preferências da criança e da família. A Academia Europeia de Odontopediatria publicou recentemente Orientações de melhores práticas clínicas, específicas para crianças com MIH, que fornecem um consenso para o tratamento juntamente com a qualidade das evidências de suporte para cada opção. É interessante refletir sobre as diferenças relatadas nas abordagens de gestão entre vários grupos de clínicos e entre diferentes países. Não obstante essas disparidades reconhecidas, um diagnóstico precoce de hipomineralização do esmalte e/ou cárie é fundamental para informar o tratamento preemptivo (simples) e maximizar os melhores resultados clínicos e relatados pelos pacientes a longo prazo.

A avaliação inicial

É importante realizar uma história e exame abrangentes e oportunos para qualquer criança com FPMs de preocupação. Como será discutido mais adiante, o estágio de desenvolvimento dental é um fator importante ao planejar o momento de quaisquer extrações. Além disso, os clínicos devem estar cientes do potencial de ausência congênita de segundos pré-molares em crianças com MIH, o que representaria uma contraindicação para a extração de FPM. A Tabela 1 destaca alguns dos fatores que devem ser elicitados e levados em consideração para todas as crianças com FPMs comprometidos.

Prevenção de cáries e manejo da hipersensibilidade da dentina

Após abordar qualquer queixa aguda apresentada, a primeira fase de qualquer plano de tratamento é estabelecer um programa preventivo. Crianças com FPMs cariadas e/ou hipomineralizadas requerem regimes tópicos de flúor otimizados, incluindo aplicação profissional de verniz de flúor pelo menos duas vezes por ano, pasta de dente com 2800 ppm de flúor (se tiverem mais de dez anos) e, idealmente, um enxaguante bucal fluoretado diário, em conjunto com orientações dietéticas e instruções de escovação. Selantes de fissura devem ser aplicados em quaisquer molares permanentes que não necessitem de restauração ou extração, embora a adesão ao esmalte hipomineralizado possa ser imprevisível. Isso, juntamente com o controle inadequado da umidade (decorrente de uma hipersensibilidade da dentina subjacente e/ou ansiedade da criança) pode levar a taxas de falha mais altas dos selantes de fissura convencionais à base de resina. Uma abordagem alternativa e menos sensível à técnica, tanto para a criança quanto para o clínico, é o uso temporário de uma restauração de selante de ionômero de vidro modificado por resina (Fig. 1). Embora alguns clínicos defendam o uso de produtos remineralizantes (produtos de fosfopeptídeo de caseína-fosfato de cálcio amorfo), pastas de dente dessensibilizantes ou preparações de flúor prata para o manejo da hipersensibilidade MIH, a base de evidências não foi estabelecida. Após realizar uma avaliação clínica e radiográfica inicial (idealmente logo após a erupção dos FPMs), a fase inicial do tratamento visa gerenciar quaisquer sintomas ou ansiedade, estabelecer uma estratégia preventiva personalizada e proteger os dentes de qualquer nova deterioração pós-eruptiva, cáries ou erosão. A próxima consideração é avaliar o provável prognóstico a longo prazo e a necessidade de tratamento para cada FPM, juntamente com as variáveis descritas na Tabela 1. No entanto, uma decisão definitiva pode não ser apropriada na primeira avaliação, portanto, a criança deve ser mantida sob revisão regular e a família deve ser informada de que existem várias opções de tratamento futuras.

Adotando uma abordagem restauradora

O pensamento atual sobre o manejo de cáries dentinárias ou cavitadas está orientado para abordagens minimamente invasivas, que favorecem a remoção seletiva ou em etapas das cáries, em vez de completa. No entanto, no caso de cáries profundas em primeiros molares permanentes vitais assintomáticos, pulpotomias parciais ou coronais (usando materiais como agregado de trióxido mineral ou biodentina) têm apresentado taxas de sucesso variáveis em torno de 60–80% em cinco anos. Crucial para o sucesso dessas técnicas é o controle ideal da umidade com dique de borracha e o uso de materiais restauradores que proporcionem um selamento hermético. O uso de amálgama não é mais apoiado para crianças com menos de 15 anos no Reino Unido. Não é prática comum realizar uma pulpectomia para primeiros molares permanentes nesse grupo etário no Reino Unido e, embora o tratamento endodôntico seja possível (e às vezes indicado), a extração desses dentes (com ou sem fechamento ortodôntico de espaço) provavelmente alcançará melhores resultados para o paciente e custos a longo prazo.

Mais desafiador do que o simples manejo de cáries é a restauração de FPMs hipomineralizados. Uma revisão sistemática recente fornece uma crítica abrangente das várias opções restauradoras para crianças com MIH. Para FPMs levemente afetados (quebra pós-eruptiva mínima), uma restauração em resina composta, que se estenda além da opacidade do esmalte visivelmente afetado, parece ser a melhor opção. Em casos onde as opacidades envolvem múltiplas superfícies, juntamente com rápida quebra pós-eruptiva e hipersensibilidade, restaurações diretas ou indiretas em resina composta podem ser consideradas. A opinião de especialistas parece apoiar a remoção de qualquer esmalte hipomineralizado macio antes da colocação de uma restauração indireta com controle ideal de umidade da borracha. Para algumas crianças com MIH severa, a cobertura coronária total usando uma coroa metálica pré-formada (PMC) pode oferecer uma restauração simples de médio prazo. Nesses casos, a técnica não invasiva de Hall para colocação de PMC geralmente dispensa a necessidade de anestésico local e remoção de tecido dental; benéfico para crianças jovens e/ou ansiosas. Uma PMC não é considerada uma restauração definitiva (devido ao desgaste potencial e danos periodontais), mas pode ser vantajosa em situações onde o FPM precisa ser mantido por vários anos até o momento ideal para sua remoção planejada (Fig. 2).

Qualquer intervenção restauradora para uma criança pequena com FPMs comprometidos acarretará um ônus de tratamento a longo prazo para esse paciente. De fato, entre a idade de 9 a 18 anos, crianças com MIH podem passar por quatro vezes mais episódios de tratamento (geralmente retratamento de restaurações falhadas) para esses dentes em comparação a um grupo controle. Aos 18 anos, o grupo MIH continuou a enfrentar um ciclo contínuo de intervenções restauradoras.

Indicações para extração

A remoção de um ou mais FPMs comprometidos não é uma prática comum fora do Reino Unido, e uma abordagem restauradora é geralmente preferida na Europa. Isso pode ser parcialmente explicado pela maior prevalência de cáries no Reino Unido e pela aceitação social mais ampla de extrações sob sedação ou anestesia geral. No entanto, argumenta-se que as extrações podem oferecer o tratamento mais apropriado para algumas crianças com cáries extensas e/ou hipomineralização, particularmente aquelas que apresentam sintomas. A justificativa para a extração 'interceptiva' de FPM é que ela elimina a necessidade de cuidados restauradores e endodônticos contínuos, e incentiva a erupção do segundo molar permanente com o fechamento do espaço entre este dente e o segundo pré-molar, especialmente se realizada na fase 'ideal' do desenvolvimento dental (ou seja, por volta dos 8 a 10 anos, com o segundo molar permanente ainda se desenvolvendo dentro do osso alveolar). Taxas de sucesso variáveis foram relatadas nos arcos maxilares e mandibulares, com a maioria dos pesquisadores citando uma chance de 80 a 90% de contato no arco maxilar e cerca de 50 a 60% na mandíbula. No entanto, a base de evidências para resultados clínicos e baseados em pacientes associados aos FPMs continua surpreendentemente escassa, com a falta de ensaios clínicos randomizados (ECRs) (Caixa 1). Em geral, existem alguns fatores clínicos e relacionados ao paciente que tendem a favorecer a extração de um ou mais FPMs comprometidos (Tabela 2).

Considerações ortodônticas

O papel do ortodontista na gestão de FPMs com prognóstico ruim é interagir com o dentista pediátrico ou GDP e dar conselhos dentro do contexto de possíveis extrações interceptivas e da gestão geral de qualquer má oclusão subjacente. É importante afirmar que a chave para a tomada de decisões ortodônticas é uma direção clara sobre o prognóstico a longo prazo de cada dente afetado, e isso deve vir do dentista pediátrico ou GDP, particularmente em relação aos dentes afetados por MIH (Fig. 3). Além disso, a presença de quaisquer sintomas agudos, a capacidade de uma criança de aceitar cuidados restauradores e, claro, qualquer necessidade de anestesia geral como parte de sua gestão, terá uma influência significativa nas decisões fundamentais de planejamento de tratamento. Diretrizes da Faculdade de Cirurgia Dentária, do Royal College of Surgeons of England, descrevem as melhores práticas sobre o tempo, compensação e equilíbrio das extrações de FPM; no entanto, a base de evidências é geralmente de baixa qualidade, com uma predominância de investigações retrospectivas atualmente populando a literatura.

Em termos de extrações interceptivas, os preditores para a erupção bem-sucedida do segundo molar permanente sempre foram mais importantes no arco mandibular. Classicamente, a criança deve ter uma má oclusão de Classe I e estar entre as idades de 8 a 10 anos para garantir uma mínima interrupção no desenvolvimento oclusal. Além disso, evidências radiográficas do segundo molar permanente não erupcionado no osso alveolar e a mineralização precoce da bifurcação representam um momento ideal para a extração do FPM, a fim de garantir uma boa posição eruptiva do segundo molar. Evidências mais recentes sugerem que a janela de oportunidade em relação ao desenvolvimento radiográfico do segundo molar permanente é mais ampla em termos de mineralização da bifurcação, e que a angulação mesiodistal desses dentes e a presença de um terceiro molar permanente podem oferecer previsões úteis adicionais para a erupção favorável do segundo molar permanente. Todos esses fatores preditivos são mais relevantes no arco mandibular, uma vez que o segundo molar permanente maxilar geralmente alcançará uma boa posição eruptiva em uma faixa mais ampla de tempos de extração. Em termos de tratamento interceptivo, a extração rotineira de um FPM saudável para preservar uma linha central dental não é recomendada. A extração compensatória de um FPM superior saudável foi sugerida para prevenir a super-erupção deste dente quando a extração do FPM inferior é necessária. Para um FPM superior que permanecerá não oposto por algum tempo, uma super-erupção significativa pode causar interferências com o segundo molar permanente inferior em erupção, impedindo o fechamento do espaço e potencialmente contribuindo para outras interferências oclusais. Evidências atuais sugerem que o risco de super-erupção do FPM superior, como consequência da extração do FPM inferior, é pequeno, e as decisões devem ser tomadas caso a caso.

O uso generalizado de aparelhos fixos modernos e ancoragem fixa na ortodontia significou que a incorporação de extrações de FPM se tornou mais rotineira na gestão da má oclusão. De fato, com evidência radiográfica do desenvolvimento do terceiro molar permanente e a necessidade de tratamento com aparelho fixo baseado em extrações, a presença de cáries, MIH ou uma restauração em qualquer FPM deve suscitar uma consideração séria de sua extração eletiva como parte de um plano de tratamento ortodôntico que incorpora aparelhos fixos. Ao considerar o tratamento ortodôntico, não há dúvida de que os resultados oclusais são geralmente mais fáceis de controlar em casos de Classe I, e aqueles casos associados a qualquer grau de discrepância sagital que estão na extremidade mais leve do espectro. Em geral, quanto maiores os requisitos de ancoragem, mais difíceis se tornam os casos de extração de FPM para gerenciar com aparelhos fixos, particularmente aqueles associados à presença de um overjet significativo e/ou apinhamento. A dependência do reforço de ancoragem com aparelhos extrabucais, arcos transpalatais e mini implantes torna-se mais importante para alcançar um resultado bem-sucedido, especialmente na criança mais velha (Fig. 4). No entanto, dependendo da gravidade da má oclusão, até mesmo segundos molares permanentes mal posicionados podem ser gerenciados relativamente facilmente com aparelhos fixos (Fig. 5). O fechamento de espaço pode ser prolongado, particularmente no arco mandibular, mas um gerenciamento cuidadoso da ancoragem e a mecânica do paciente podem produzir bons resultados oclusais, mesmo na dentição adulta (Fig. 6).

Também deve ser lembrado que para algumas crianças apresentando na dentição permanente estabelecida com alto risco de cáries e/ou má higiene bucal, aparelhos fixos podem não ser apropriados e, às vezes, compromissos precisarão ser feitos quando os FPMs não puderem ser restaurados.

Por que não existem ensaios clínicos randomizados investigando as consequências da extração de FPM?

Dado o número de crianças atendidas a cada ano tanto no Reino Unido quanto internacionalmente com FPMs comprometidos, pareceria surpreendente que haja uma falta de dados de alta qualidade investigando os resultados do tratamento. Atualmente, muito do que sabemos é baseado em dados de coorte retrospectivos coletados de departamentos hospitalares ocupados – particularmente em relação aos resultados oclusais após a perda forçada desses dentes. Não apenas precisamos de dados mais robustos sobre as sequelas oclusais e relacionadas à saúde bucal a longo prazo das extrações interceptivas ou do cuidado restaurador, mas também de mais dados relacionados aos resultados de qualidade de vida em relação às decisões de manejo para crianças afetadas por essa condição comum tanto no curto quanto no longo prazo. É geralmente reconhecido que um ECR representa o método mais robusto de investigar os efeitos de uma intervenção de tratamento, mas existem desafios significativos associados à aplicação dessa metodologia ao manejo de FPMs comprometidos. De fato, enquanto tentativas foram feitas para aplicar essa metodologia à extração de FPM, nenhum resultado ainda foi publicado. Uma questão significativa é a ética de randomizar crianças para extrações ou restaurações, o que é exacerbado por abordagens fundamentalmente diferentes de tratamento em diferentes partes do mundo. Talvez a solução possa ser um ensaio multicêntrico internacional prospectivo com bom controle das variáveis envolvidas, em vez da imposição eticamente mais desafiadora de um ECR.

Perspectivas dos pacientes e qualidade de vida oral

No âmbito da literatura odontológica, há uma ênfase crescente em como as condições dentárias podem impactar a qualidade de vida relacionada à saúde oral e geral das crianças. Agora está bem reconhecido que tanto as cáries não tratadas quanto a MIH podem ter impactos profundamente negativos no bem-estar social, emocional e funcional de uma criança. Mais pesquisas são necessárias para entender melhor como intervenções podem melhorar os resultados e experiências relatados pelos pacientes para crianças com FPMs comprometidos, tanto a curto quanto a longo prazo.

Conclusão

FPMs comprometidos podem ter um impacto negativo na qualidade de vida de uma criança e apresentar desafios significativos de manejo para a equipe odontológica. Embora uma base de evidências de alta qualidade ainda esteja faltando para apoiar todas as diferentes opções de tratamento, o diagnóstico precoce e o planejamento de tratamento multidisciplinar são fundamentais para alcançar os melhores resultados possíveis.

Autores: Shrita Lakhani, Fiona Noble, Helen Rodd e Martyn T. Cobourne

Referências:

1. Moghaddam L F, Vettore M V, Bayani A et al. A Associação do Estado de Saúde Bucal, características demográficas e determinantes socioeconômicos com a qualidade de vida relacionada à saúde bucal entre crianças: uma revisão sistemática e meta-análise. BMC Paediatr 2020; 20: 489.
2. Governo do Reino Unido. Entregando uma melhor saúde bucal: um kit de ferramentas baseado em evidências para prevenção. 2021. Disponível em https://www.gov.uk/government/publications/ delivering-better-oral-health-an-evidence-based- toolkit-for-prevention (acessado em janeiro de 2023).
3. Taylor G D, Pearce K F, Vernazza C R. Gestão de primeiros molares permanentes comprometidos em crianças: Análise transversal das atitudes de dentistas gerais do Reino Unido e especialistas em odontopediatria. Int J Paediatr Dent 2019; 29: 267–280.
4. Governo do Reino Unido. Pesquisa de saúde dental infantil: 2013. 2015. Disponível em https://www.gov.uk/government/statistics/childrens-dental-health-survey-2013 (acessado em janeiro de 2023).
5. Rodd H D, Graham A, Tajmehr N, Timms L, Hasmun N. Hipomineralização de Molares Incisivos: Conhecimento e Prática Atual. Int Dent J 2021; 71: 285–291.
6. Oreano M D, Santos P S, Borgatto A F, Bolan M, Cardoso M. Associação entre cárie dentária e hipomineralização de molares-incisivos em primeiros molares permanentes: Um modelo hierárquico. Community Dent Oral Epidemiol 2022; DOI: 10.1111/cdoe.12778.
7. Schwendicke F, Elhennawy K, Reda S, Bekes K, Manton D J, Krois J. Carga global da hipomineralização de molares incisivos. J Dent 2018; 68: 10–18.
8. Lygidakis N A, Garot E, Somani C, Taylor G D, Rouas P, Wong F S L. Melhor orientação de prática clínica para clínicos que lidam com crianças apresentando hipomineralização de molares-incisivos (MIH): um documento de política atualizado da Academia Europeia de Odontopediatria. Eur Arch Paediatr Dent 2021; 23: 3–21.
9. Walshaw E G, Noble F, Conville R, Lawson J A, Hasmun N, Rodd H. Hipomineralização de molares incisivos e anomalias dentárias: Uma associação aleatória ou real? Int J Paediatr Dent 2020; 30: 342–348.
10. Somani C, Taylor G D, Garot E, Rouas P, Lygidakis N A, Wong F S L. Uma atualização das modalidades de tratamento em crianças e adolescentes com dentes afetados por hipomineralização de molares incisivos (MIH): Uma revisão sistemática. Eur Arch Paediatr Dent 2022; 23: 39–64.
11. Schwendicke F, Walsh T, Lamont T et al. Intervenções para tratar lesões cavitadas ou cariadas de dentina. Cochrane Database Syst Rev 2021; DOI: 10.1002/14651858. CD013039.pub2.
12. Duncan H F, Galler K M, Tomson P L et al. Declaração de posição da Sociedade Europeia de Endodontia: Gestão de cáries profundas e da polpa exposta. Int Endod J 2019; 52: 923–934.
13. Taylor G D, Vernazza C R, Abdulmohsen B. Sucesso da gestão endodôntica de primeiros molares permanentes comprometidos em crianças: Uma revisão sistemática. Int J Paediatr Dent 2019; 30: 370–380.
14. Rodríguez-Farre E, Testai E, Bruzell E et al. A segurança do amálgama dental e materiais alternativos de restauração dental para pacientes e usuários. Regul Toxicol Pharmacol 2016; 79: 108–109.
15. Elhennawy K, Jost-Brinkmann P-G, Manton D J, Paris S, Schwendicke F. Gestão de molares com hipomineralização severa de molares-incisivos: Uma análise de custo-efetividade dentro da saúde pública alemã. J Dent 2017; 63: 65–71.
16. Jälevik B, Klingberg G. Resultados do tratamento e ansiedade dental em jovens de 18 anos com MIH, comparações com controles saudáveis – Um estudo longitudinal. Int J Paediatr Dent 2011; 22: 85–91.
17. Ashley P, Noar J. Extrações interceptivas para primeiros molares permanentes: Um protocolo clínico. Br Dent J 2019; 227: 192–195.
18. Nordeen K A, Kharouf J G, Mabry T R, Dahlke W O, Beiraghi S, Tasca A W. Avaliação radiográfica da substituição do segundo molar permanente após a extração do primeiro molar permanente: Identificando preditores para o fechamento espontâneo do espaço. Paediatr Dent 2022; 44: 123–130.
19. Teo T K, Ashley P F, Parekh S, Noar J. A avaliação do fechamento espontâneo do espaço após a extração de primeiros molares permanentes. Eur Arch Paediatr Dent 2013; 14: 207–212.
20. Patel S, Ashley P, Noar J. Fatores prognósticos radiográficos determinando o fechamento espontâneo do espaço após a perda do primeiro molar permanente. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: 718–726.
21. Innes N, Borrie F, Bearn D et al. Devo extrair todos os seis? estudo do protocolo para um ensaio clínico randomizado. Trials 2013; 14: 59.
22. Colégio Real de Cirurgiões da Inglaterra. Uma diretriz para a extração de primeiros molares permanentes em crianças. 2023. Disponível em https://www.rcseng.ac.uk/-/media/ fds/guidance-for-the-extraction-of-first-permanent- molars-in-children.pdf (acessado em abril de 2023).
23. Thilander B, Skagius S. Consequências ortodônticas da extração de primeiros molares permanentes. Um estudo longitudinal. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970; 429–442.
24. Normando A D, Maia F A, Ursi W J, Simone J L. Mudanças dentoalveolares após extrações unilaterais de primeiros molares mandibulares e sua influência no desenvolvimento e posição do terceiro molar. World J Orthod 2010; 11: 55–60.
25. Yavuz I, Baydaş B, Ikbal A, Dağsuyu I M, Ceylan I. Efeitos da perda precoce de primeiros molares permanentes no desenvolvimento dos terceiros molares. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 634–638.
26. Jälevik B, Möller M. Avaliação do fechamento espontâneo do espaço e desenvolvimento da dentição permanente após a extração de primeiros molares permanentes hipomineralizados. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 328–335.
27. Sandler P J, Atkinson R, Murray A M. Para quatro seis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: 418–434.
28. DiBiase A, Sandler C, Sandler P J. Para quatro seis, revisitado. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2021; DOI: 10.1016/j.ajodo.2020.11.035.
29. Elhennawy K, Rajjoub O, Reissmann D R et al. A associação entre hipomineralização de molares incisivos e qualidade de vida relacionada à saúde bucal: Um estudo transversal. Clin Oral Investig 2022; 26: 4071–4077.