Devemos recomendar a redução precoce do overjet para prevenir traumas dentários?

Resumo

Há uma associação entre o aumento do overjet e o risco de trauma nos dentes incisivos maxilares em crianças e adolescentes. Portanto, parece sensato recomendar a redução do overjet o mais cedo possível para ajudar a reduzir esse risco. No entanto, os resultados ortodônticos são essencialmente os mesmos, independentemente de você iniciar o tratamento na dentição mista precoce ou tardia, enquanto o tratamento precoce implica um maior ônus em termos de adesão – levando mais tempo e envolvendo mais consultas. Este artigo explora a complexa associação entre a redução precoce do overjet e o trauma dental no contexto das melhores evidências atuais. A seleção cuidadosa de casos é aconselhada ao justificar a intervenção precoce para o aumento do overjet com base na redução do risco de trauma.

Introdução

Lesões traumáticas na dentição são um problema relativamente comum entre crianças e jovens adultos, com consequências ao longo da vida para os indivíduos afetados. A prevalência de trauma dental, que afeta predominantemente os dentes incisivos maxilares, varia de 10 a 12% nas idades de 15 e 12 anos, respectivamente, no Reino Unido. A prevalência global foi relatada em pouco mais de 15% na dentição permanente, com até 18% dos jovens de 12 anos afetados. Uma ampla gama de fatores de risco está associada ao trauma dental, incluindo: sexo do paciente; aumento do overjet (particularmente com protrusão dental e cobertura labial inadequada); mordida aberta anterior; crianças que assumem riscos; certos distúrbios médicos, como epilepsia, paralisia cerebral ou dificuldades de aprendizagem; privação social; obesidade; uso inadequado dos dentes; lesão dental anterior e piercings orais (Tabela 1).

Entre esses fatores de risco, um aumento do overjet está significativamente associado a maiores chances de desenvolver trauma em todas as idades e estágios de desenvolvimento dental, com lesões dentais traumáticas atribuíveis a um grande overjet em 21% dos casos globalmente. Crianças na dentição mista ou permanente (7-14 anos) com um overjet >5 mm têm 2 vezes mais chances de sofrer uma lesão dental traumática, enquanto crianças na dentição permanente (>12 anos) com um overjet >5 mm têm 2 vezes mais chances em comparação com crianças com um overjet <5 mm. Dado esses dados, é importante que medidas preventivas sejam consideradas em uma fase inicial em crianças com um overjet aumentado para reduzir o risco de trauma dental. Essas medidas devem incluir aconselhamento preventivo e o uso de proteção bucal, particularmente durante esportes de contato, e, em última instância, a redução do overjet com tratamento ortodôntico. Uma questão importante para o dentista geral (GDP) e o ortodontista é se devem recomendar tratamento ortodôntico precoce para redução do overjet especificamente para reduzir a probabilidade de trauma. Embora isso pareça sensato, o tratamento precoce da má oclusão de Classe II está associado a algumas desvantagens; em particular, um aumento no tempo total de tratamento, a necessidade de retenção prolongada da redução do overjet na dentição mista antes de uma fase final de tratamento com aparelho fixo uma vez que a criança entra na dentição permanente e a potencial perda de adesão a longo prazo (Fig. 1). Além disso, os dados relacionados à redução precoce do overjet e à prevenção de traumas são complexos e requerem uma análise cuidadosa.

Correção precoce da má oclusão de Classe II

É inevitável que o GDP em exercício veja muitas crianças com um aumento do overjet durante sua vida profissional e, se for >6 mm, há uma necessidade de tratamento definida no Reino Unido. Um aumento do overjet é frequentemente estabelecido bem antes dos dez anos e pode ser difícil aconselhar sobre o melhor momento para intervir. As questões mais amplas relacionadas à correção precoce da Classe II foram debatidas entre a comunidade ortodôntica por décadas, com alguns dos primeiros estudos clínicos demonstrando mudanças dentárias e esqueléticas significativas em crianças com discrepâncias de Classe II moderadas a severas que realizaram tratamento intensivo na dentição mista inicial. Os defensores da intervenção precoce afirmaram que começar nesse momento maximiza o sucesso por meio de efeitos esqueléticos aprimorados, notavelmente usando aparelhos funcionais e/ou aparelhos ortodônticos. No entanto, muitos dos dados que apoiavam essas afirmações eram retrospectivos, o que invariavelmente superestimava os efeitos positivos do tratamento. Além disso, havia mais do que uma suspeita de que alguns desses estudos mostravam que o crescimento esquelético aprimorado proporcionado pelo tratamento precoce era frequentemente perdido a longo prazo. Reconhecendo essa falta de evidência de alta qualidade, três ensaios clínicos randomizados (ECRs) marcantes foram conduzidos ao longo de uma década no início dos anos 2000, dois nos EUA e um no Reino Unido. Esses ensaios compararam o tratamento precoce da má oclusão de Classe II na dentição mista com um aparelho funcional (bionator ou twin-block) e/ou aparelho ortodôntico, seguido de qualquer tratamento adicional necessário na dentição permanente, a um único curso de tratamento abrangente realizado na adolescência inicial. Mais recentemente, outro ECR baseado na Suécia investigou os efeitos do tratamento precoce com ativador de aparelho ortodôntico em crianças de Classe II com overjet excessivo. Coletivamente, os estudos americanos e britânicos descobriram que, embora o tratamento precoce seja eficaz na redução de um overjet aumentado; ao final do período de avaliação geral, não há diferenças dentárias ou esqueléticas clinicamente significativas aparentes entre crianças tratadas precocemente ou tardiamente. Esses achados são consistentes com a literatura prospectiva mais ampla sobre o tratamento da má oclusão de Classe II em crianças, sugerindo poucas vantagens reais do tratamento precoce.

Caixa 1 Fatores que podem influenciar a decisão de corrigir um aumento do overjet precocemente

• Overjet significativamente aumentado (>10 mm) ou exposição dental (comprimento curto do lábio superior, sorriso gengival, proclinação significativa)
• Paciente sendo intimidado na escola
• Paciente do sexo feminino (entrando no surto de crescimento puberal mais cedo)

Tratamento precoce para prevenir trauma nos incisivos superiores?

Curiosamente, esses quatro ensaios mostraram alguma associação entre tratamento precoce e redução de novos traumas nos incisivos (Fig. 2). Isso é potencialmente importante porque representa uma boa razão para considerar a redução do overjet mais cedo. Em termos simples, o risco de trauma nos incisivos foi reduzido em cerca de metade (de 25,5% para 14,2%) em crianças que tiveram seu overjet corrigido precocemente, mas cautela é aconselhada ao interpretar esses resultados, pois houve ampla variação no efeito entre os ensaios (Fig. 2). O maior efeito foi observado no mais recente ensaio sueco; no entanto, a maioria dessas crianças de 8 a 10 anos já havia experimentado seu trauma antes da inscrição no ensaio e, portanto, a prevenção através da redução do overjet teria exigido o início do tratamento ainda mais cedo. Além disso, não está claro se aqueles que experimentaram trauma durante o ensaio eram novos casos ou ocorrências repetidas e este estudo ainda não relatou os resultados finais do tratamento (após a fase do aparelho fixo) para ambos os grupos randomizados. Também é importante notar que o estudo sueco recebe muito pouco peso na meta-análise (5,3%) devido ao seu pequeno tamanho amostral e baixa incidência geral de trauma (8,3%, comparado a 10,7% para o estudo do Reino Unido; 26,6% para o estudo da Carolina do Norte; e 28,0% para o estudo da Flórida) (Fig. 2). Uma possível razão para essas variações é que nenhum desses ECRs usou trauma como seu resultado primário (o que quase certamente exigiria tamanhos amostrais muito maiores) e a coleta de dados relacionada ao trauma dos incisivos careceu de especificidade entre os ensaios. Houve diferenças na forma como o trauma dental foi registrado e uma falta de detalhes clínicos nas classificações do tipo e severidade do trauma. Isso pode ter influenciado o motivo pelo qual os dados de trauma de base parecem ter mudado com a revisão sistemática sucessiva deste assunto para três dos ensaios, apesar da óbvia natureza binária da incidência de trauma (ou aconteceu ou não aconteceu). Isso afetou inevitavelmente a análise e interpretação dos dados e as evidências atuais devem ser consideradas de baixa a moderada qualidade.

Decisões sobre o tempo de tratamento

Então, onde isso deixa o GDP ou o ortodontista diante de uma criança pequena que tem um grande overjet? O que as melhores evidências nos dizem sobre o momento do tratamento para essa criança e que conselhos devemos dar aos pacientes e seus pais? Esses estudos não dizem que o tratamento precoce deve ser realizado rotineiramente nessas crianças, mas demonstram que pode haver uma diferença potencial nos resultados entre aqueles tratados precocemente ou mais tarde. Também devemos considerar alguns outros fatores. Além de um maior risco de trauma, um overjet aumentado tem sido associado a um impacto negativo na qualidade de vida relacionada à saúde bucal (OHRQL) e potencialmente torna a criança mais suscetível à vitimização e ao bullying, embora a correção precoce não pareça influenciar o OHRQL. Portanto, parece sensato adotar uma abordagem pragmática e incorporar um princípio chave da medicina baseada em evidências – usar seu julgamento clínico para fazer o que é melhor para seu paciente dentro do contexto da melhor evidência disponível. Em algumas crianças, portanto, parece prudente considerar o tratamento precoce, especialmente se houver um risco percebido maior de trauma dentoalveolar ou se elas estiverem sendo zombadas por causa de dentes muito proeminentes (Caixa 1). No entanto, precisamos ser honestos com nossos pacientes e não defender o tratamento precoce da Classe II para todos com base no conceito de alcançar uma alteração significativamente aprimorada no crescimento facial ou na função oral, menor necessidade de extrações de pré-molares na adolescência ou, de fato, um resultado de tratamento fundamentalmente melhor. É preciso lembrar que o tratamento precoce impõe uma carga maior ao paciente, dura mais e envolve mais consultas com o ortodontista. Todos esses fatores precisam ser equilibrados e decisões fundamentais sobre o tempo de tratamento devem ser adaptadas a cada paciente individual. A base de evidências sobre este assunto está crescendo, mas mais trabalho precisa ser feito.

Conclusões

Esta breve revisão destacou a questão do tratamento ortodôntico precoce e focou na gestão das discrepâncias de Classe II e no risco de trauma dental. Embora o tratamento precoce não resulte em melhores resultados gerais quando comparado ao tratamento tardio, deve-se considerar o início precoce quando se pensa que há um real aumento do risco de trauma dental ou quando uma criança está sendo zombada por causa de seu overjet.

Autores: Martyn T. Cobourne, Andrew T. DiBiase, Jadbinder Seehra e Spyridon N. Papageorgiou

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