Obtemos melhores resultados com o tratamento precoce de discrepâncias de Classe III?

Resumo

O tratamento ortodôntico precoce na dentição mista tem como objetivo simplificar o tratamento definitivo na dentição permanente. Em casos de Classe III, essa pode ser uma estratégia eficaz para o manejo de uma mordida cruzada anterior local, utilizando um aparelho removível ou um aparelho fixo simples. Para maloclusões de Classe III mais significativas, a decisão de intervir precocemente é mais difícil. Tradicionalmente, os ortodontistas no Reino Unido têm sido relutantes em iniciar o tratamento precoce na presença de uma relação esquelética de Classe III, mas agora há algumas evidências de que, em casos selecionados, o uso de aparelhos de tração pode ser um método bem-sucedido para evitar a necessidade de cirurgia posterior. Embora a previsão de crescimento em casos de Classe III seja notoriamente difícil, na presença de retrognatia maxilar, o dentista geral deve considerar o encaminhamento precoce de casos de Classe III para um ortodontista especialista.

Introdução

Existem poucas áreas da ortodontia que geram tanto debate quanto o conceito de tratamento precoce. Isso normalmente se refere à intervenção ativa por um ortodontista durante a dentição mista para corrigir uma maloclusão subjacente com o objetivo de simplificar o tratamento definitivo na dentição permanente e, em última análise, melhorar os resultados finais para a criança. No entanto, essa estratégia pode estar associada a um aumento na duração total do tratamento, envolvendo mais consultas e custos elevados, enquanto os benefícios no contexto do cuidado a longo prazo para crianças com maloclusão são incertos. Nos últimos anos, dados úteis tornaram-se disponíveis em relação ao tratamento precoce de diferentes problemas ortodônticos e aqui exploramos as evidências atuais sobre o manejo da maloclusão de Classe III.

Correção precoce de uma mordida cruzada anterior

O desenvolvimento de uma má oclusão de Classe III na dentição mista precoce é uma razão comum para que um pai busque a opinião de seu dentista geral. A chamada má oclusão Pseudo-Classe III, com um ou mais dentes incisivos maxilares inclinados lingualmente e uma mordida cruzada anterior associada a um deslocamento ou mudança funcional da mandíbula, há muito é considerada uma condição que pode se beneficiar da correção precoce. A justificativa sugere que a presença contínua de tal relação pode ser prejudicial à saúde oclusal a longo prazo; pode estar associada ao deslocamento local e recessão dos dentes incisivos, incentivar o desenvolvimento de uma verdadeira má oclusão de Classe III, precipitar crescimento e desenvolvimento adversos das mandíbulas e potencialmente aumentar o risco de disfunção temporomandibular. Embora os benefícios absolutos da correção oclusal precoce não sejam claros, particularmente em relação à saúde oclusal e temporomandibular, há evidências de alta qualidade de que o tratamento de uma mordida cruzada local pode ser alcançado relativamente fácil na dentição mista com um aparelho removível ou fixo seccional (Figuras 1 e 2). Levará um pouco menos de tempo com o aparelho fixo, mas ambos são igualmente eficazes e associados a uma estabilidade semelhante à medida que a dentição se desenvolve. Portanto, a correção precoce de uma mordida cruzada anterior deve ser considerada na presença de qualquer disfunção oclusal local e a maioria das crianças pequenas lidará facilmente com o tratamento necessário.

Correção precoce de uma discrepância esquelética de Classe III

Em muitas partes da Europa e do Leste Asiático, onde a má oclusão de Classe III é mais prevalente e frequentemente possui um componente esquelético maxilar significativo, o tratamento ortopédico precoce é rotineiramente realizado. Em contraste, no Reino Unido, a maioria desses casos é monitorada e tratada de forma abrangente na adolescência precoce ou tardia, dependendo da necessidade diagnosticada de camuflagem ortodôntica ou ortodontia combinada com cirurgia ortognática. Embora existam numerosos estudos mostrando os efeitos do tratamento precoce de Classe III, particularmente com o uso de aparelho de tração, muitos são considerados de alto risco de viés e muito poucos analisaram os resultados dos pacientes a longo prazo. No entanto, um ensaio clínico randomizado multicêntrico de longo prazo realizado no Reino Unido forneceu alguns dados interessantes relacionados aos resultados para pacientes de Classe III submetidos a tratamento precoce.

Este estudo prospectivo acompanhou dois grupos de pacientes da infância até a adolescência tardia ao longo de um período de seis anos e tentou responder à simples questão de se a intervenção precoce com aparelho de tração reduz a necessidade de cirurgia ortognática em pacientes com má oclusão de Classe III. Pacientes com idades entre 8 e 10 anos com má oclusão esquelética de Classe III e hipoplasia maxilar foram alocados aleatoriamente em um grupo de controle, onde nenhuma intervenção ativa foi realizada e é a prática padrão no Reino Unido, ou em um grupo de tratamento, que recebeu expansão maxilar rápida (EMR) combinada com aparelho de tração (Fig. 3). Este é o maior ensaio relatado sobre correção precoce de Classe III, mas existem pelo menos três outros ensaios comparando a protração maxilar com nenhum tratamento (observação), dois originários da Turquia e um da China.

Resumindo as evidências sobre os efeitos de curto prazo da protração maxilar a partir desses ensaios existentes (Tabela 1), sugere-se o modus operandi dessa correção precoce. Parece que a protração maxilar leva a uma melhoria pequena a moderada na posição sagital da maxila (diferença média [MD]: +1,3º no ângulo SNA) e uma melhoria moderada na posição da mandíbula (MD: -2,1º no ângulo SNB), o que resulta em uma melhoria total moderada a grande na relação das mandíbulas (MD: +3,3º no ângulo ANB) (Fig. 4). Idealmente, a correção puramente ortopédica da discrepância sagital é desejável, sem quaisquer efeitos indesejados em termos de compensação dental ou perda de controle vertical. Parece que a protração maxilar exerce uma influência menor, não significativa, na inclinação maxilar e leve abertura do ângulo do plano mandibular (MD: +2,1º no ângulo SN-ML) (Fig. 5). Embora a inclinação dos incisivos superiores não pareça ser significativamente influenciada, os incisivos inferiores são retroclinados durante o tratamento (MD: -4,8º no ângulo L1-ML; traduzido de uma diferença média padronizada de -1,11). Portanto, parece que essa correção precoce é alcançada parcialmente através da melhoria na posição da mandíbula e parcialmente através da compensação dentoalveolar dos incisivos inferiores. Curiosamente, a meta-regressão de acordo com a duração da tração ativa indica uma relação dose-resposta estatisticamente significativa, onde o ângulo ANB aumenta em 0,87º para cada mês adicional de tração (intervalo de confiança [IC] de 95%: -0,24–1,98º; P = 0,08).

Os pacientes do estudo Mandall também foram revisados após três anos e depois seis anos, momento em que haviam atingido a adolescência tardia e estavam além do seu pico de crescimento puberal. A maioria dos pacientes no grupo de protração teve sua retroinclinação corrigida com sucesso e na revisão de três anos, apresentaram diferenças cefalométricas morfológicas identificáveis com um aumento no ANB (MD: +1,4°; IC 95%: 0,4–2,4°; P = 0,004) e uma rotação para baixo e para trás do maxilar identificada por meio de sobreposição (MD: +8,4°; IC 95%: 6,7–10,2°; P <0,001). No entanto, na revisão de seis anos, além dos efeitos de rotação (+8,2° para o maxilar; +6,7° para a mandíbula), essas diferenças haviam praticamente desaparecido quando comparadas ao grupo controle – alguns dos quais, até então, haviam passado por tratamento ortodôntico convencional. Curiosamente, 68% do grupo de aparelho de protração apresentaram uma sobreinclinação positiva em comparação com metade do grupo controle. Também é interessante notar que um estudo mais antigo indicou que modificar a direção da força aplicada de modo que passe pelo centro de resistência maxilar pode ser benéfico em comparação com a aplicação de força intraoral convencional (30° para frente/para baixo) em termos de correção esquelética (+1,3° no ANB), rotação maxilar (-2,7° em SN-NL) e protrusão dos incisivos (-10,1° em SN-U1).

A questão de pesquisa original do ensaio Mandall era se o uso de aparelho de tração em pacientes Classe III durante a infância reduz, em última análise, a necessidade de cirurgia ortognática. Como não havia critérios cefalométricos definidos que pudessem determinar isso de forma absoluta, uma avaliação foi feita por um grupo de ortodontistas consultores experientes que tratam rotineiramente pacientes que necessitam de cirurgia ortognática. Eles receberam registros completos dos pacientes e foram mantidos sem saber a qual grupo pertenciam, sendo solicitados simplesmente a avaliar se, em sua opinião, a cirurgia era necessária para tratar o paciente de forma abrangente, alcançando o melhor resultado facial e oclusal. Com base nisso, 64% do grupo controle, em comparação com 36% do grupo de aparelho de tração, foram considerados como necessitando de cirurgia. Isso deve ser considerado um benefício moderado a grande (risco relativo: 0,55) da intervenção precoce na gestão de casos selecionados de Classe III.

Prevendo o sucesso da intervenção precoce na gestão de pacientes Classe III

É possível identificar de forma confiável aqueles pacientes Classe III que podem se beneficiar de tratamento precoce a longo prazo? Vários estudos cefalométricos que comparam os resultados no final do crescimento adolescente com a má oclusão apresentada inicialmente tentaram criar algoritmos que possam tornar essa previsão possível na infância. No entanto, a variação individual significativa nos padrões de crescimento facial significa que isso é difícil, especialmente para aqueles casos em que o tratamento precoce é, em última análise, malsucedido. No entanto, parece que casos de ângulo alto com aumento da altura da face anterior inferior e redução do overbite no início do tratamento são mais propensos a responder mal ao tratamento precoce e, em última análise, superar os efeitos positivos dele.

Então, que informações isso nos fornece para ajudar a informar a tomada de decisão clínica? Estudos existentes certamente mostraram que o aparelho de tração é eficaz a curto prazo, mas a longo prazo, muitos dos efeitos morfológicos iniciais desaparecem com o crescimento. No entanto, o uso combinado de RME e aparelho de tração precoce parece reduzir a necessidade percebida de cirurgia ortognática nesse grupo de pacientes em cerca de metade. Essas informações podem ser compartilhadas com os pacientes e seus pais, permitindo que eles façam uma escolha informada ao decidir se devem realizar o tratamento precoce. De fato, o uso do aparelho de tração reversa pelo tempo necessário para instituir a correção requer um compromisso significativo do paciente.

Conclusões

Esta breve revisão focou na gestão precoce da má oclusão de Classe III. Para a má oclusão Pseudo-Classe III associada a uma mordida cruzada local, o tratamento precoce na dentição mista pode ser eficaz. Para aquelas discrepâncias de Classe III associadas à retrusão maxilar, o tratamento precoce com aparelho de tração pode reduzir a necessidade de cirurgia ortognática nos últimos anos da adolescência. No entanto, a presença de proporções verticais aumentadas e uma sobremordida reduzida são indicadores de que a intervenção precoce pode ser menos bem-sucedida a longo prazo.

Autores: Andrew T. DiBiase, Jadbinder Seehra, Spyridon N. Papageorgiou e Martyn T. Cobourne

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