Conexão TMD-oclusão-ortodontia revisitada

Objetivos e metas educacionais

Este curso de auto-instrução para dentistas tem como objetivo demonstrar a falta de uma relação direta entre oclusão e dor e disfunção, e sugerir metas mais relevantes e importantes para a terapia ortodôntica.

Resultados esperados

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• Reconhecer a história das evidências empíricas que ligam a oclusão com dor e disfunção.
• Explicar a diferença entre as causas periféricas propostas do bruxismo e as causas mediadas centralmente do bruxismo.
• Avaliar o papel da educação dental no estado atual da base de conhecimento em termos de causas de DTM e bruxismo.
• Questionar o papel das “interferências” na causação do bruxismo e da DTM.
• Prever quais podem ser os objetivos futuros da terapia ortodôntica em um futuro próximo.

Introdução

O estudo da oclusão dental e sua potencial contribuição para a dor e disfunção tem sido um tópico fascinante para gerações de dentistas que passaram carreiras assumindo uma relação bastante direta. Em 1957, Campbell escreveu que, embora os dentistas devam se orgulhar de seus avanços na terapia restauradora, “sua concentração nos aspectos restauradores de sua profissão os cegou, até certo ponto, para as amplas implicações da dor.” Dentro desse contexto histórico, os clínicos devem ter em mente que a tendência na odontologia é pensar na oclusão como uma relação estática que descreve como os dentes maxilares e mandibulares se encaixam quando os elevadores se contraem e mantêm a contração — em outras palavras, a máxima intercuspidação. Este conceito aparentemente simples de oclusão evocou controvérsias significativas. Com base na crença ou negação de que uma oclusão menos que ideal pode ser responsável pela disfunção do sistema estomagnático, choques de culturas caracterizaram a segunda metade do século 20.

A discussão sobre o papel da má oclusão como causa de distúrbios temporomandibulares (DTMs) tem uma longa história na odontologia. Um exame da história da “evidência” dos conceitos oclusais revela como várias suposições não comprovadas sobre a oclusão surgiram e por que esses conceitos continuam a ser ensinados como “ciência.” Expor esses potenciais mitos nos ajuda a apreciar mais precisamente como o objetivo de uma oclusão “ideal” nos cuidados ortodônticos pode, de fato, estar fora de perspectiva.

História empírica

Desde 1967, Block escreveu: “Quando um paciente apresenta dores miofasciais na área próxima à articulação temporomandibular ou dores dentro da articulação, o dentista deve suspeitar da presença de desarmonias oclusais.” Willie B. May, enquanto pesquisava mais de 120 pacientes cronicamente doentes com seu colega médico, Lees, concluiu o seguinte sobre a terapia oclusal: “Quando este tratamento for totalmente pesquisado e compreendido, será capaz de revisar todo diagnóstico, procedimento de tratamento e prognóstico no mundo médico.” Em 1988, Fonder escreveu sobre uma “Síndrome de Estresse Dental” descrevendo uma etiologia da má oclusão. De acordo com Fonder, a resposta estrutural patológica resultante dessa má oclusão é responsável não apenas por DTMs, mas também por dor neurológica, otalgia, sintomas viscerais, sintomas ginecológicos e vários “sintomas gerais.”

O conceito ortodôntico de oclusão ideal como um fator contribuinte para a saúde geral remonta à metade do século XIX, com um dentista lendário da Filadélfia, Dr. William Gibson Arlington Bonwell, que foi influenciado pela maçonaria e pela religião.

Ackerman, et al., relatam através de Bonwell, e mais tarde através de seu aluno, Angle, que a “ciência da oclusão surgiu de uma tradição pseudocientífica já caracterizada no século XIX como composta meramente de chamados fatos conectados por mal-entendidos sob o disfarce de princípios, e que desde o início, havia fortes conotações de crença religiosa no conceito de oclusão.

O trabalho de Bonwell e Angle levou à crença de que o tratamento ortodôntico ideal era a base da função dental normal e da saúde bucal. Esse mito, apesar de evidências esmagadoras em contrário nos últimos 20 anos, continua a assombrar a profissão dental. A desvio para a suposição de suposta influência na postura corporal é apenas o exemplo mais recente. Reid e Greene delinearam o papel da terapia conservadora no diagnóstico e tratamento da dor orofacial e disfunção articular. A probabilidade de que esses princípios terapêuticos conservadores bem aconselhados sejam seguidos e compreendidos por dentistas que não são especialistas em dor orofacial permanecerá limitada até que esses mitos sejam devidamente dissipados.

Em 1973, Roth, um ortodontista, faz referência a uma série de revistas prostéticas e estudos de baixa qualidade e conclui que é “geralmente aceito que a oclusão deve estar idealmente em harmonia com os padrões de fechamento e movimento que são determinados e ditados pelas articulações temporomandibulares.” Seu estudo com apenas sete pacientes pós-ortodontia demonstrou a presença de sintomas de DTM que foram eliminados pelo tratamento oclusal. O “grupo de controle” de dois pacientes não apresentou sintomas pós-operatórios e nenhuma interferência oclusal ou contatos de balanceamento relatados. Isso levou à conclusão de que “a oclusão pode desempenhar um papel mais importante na produção da síndrome de dor-disfunção temporomandibular do que se atribuiu até agora a ela.

A oclusão continua a ser enfatizada em um artigo de 1973 no qual Dawson relata, sem referências, “Em minha experiência clínica, tic douloureux é quase sempre um erro de diagnóstico. Geralmente não é nada mais do que uma síndrome clássica de ATM e pode ser resolvido por terapia oclusal.” Ele escreve ainda, “A dor da síndrome de ATM é quase sempre resolvível em questão de minutos uma vez que a oclusão tenha sido refinada o máximo possível.” Essa abordagem infeliz levou muitos dentistas a assumirem que, quando há um padrão de dor facial não odontogênica, a resolução estará na “perfeição” da oclusão, e quando um ajuste oclusal não resulta em alívio da dor, a suposição subsequente será de que o ajuste oclusal não foi feito perfeitamente. Essa abordagem semelhante à de um engenheiro para a reabilitação oral ainda permeia a odontologia através do chamado estudo da gnathologia e seus derivados — um ramo que nem é considerado um assunto médico para busca no Medline. A falha em considerar as implicações da fisiopatologia do sistema nervoso e o papel das características psicológicas na gênese da “dor e disfunção” são apenas duas das razões pelas quais as abordagens gnathológicas podem ter efeitos contrários.

Educação em escola de odontologia sobre DTM, oclusão e bruxismo

Essa longa história de pesquisas mal feitas que levaram à aceitação de uma relação causal direta entre oclusão e DTM sem ressalvas resultou na consolidação do conceito de que “mordidas ruins causam dor.” Embora pareça que há um ensino limitado sobre oclusão em programas de graduação, não há dúvida de que os alunos se formam com a consciência de que a oclusão é importante e que a má oclusão pode ser uma causa de DTM. Os princípios básicos de oclusão de contato equilibrado e bilateralmente uniforme, elevação canina e guia anterior são ensinados no nível de graduação, tornando cada dentista ciente de quão importantes esses princípios são ao realizar a odontologia restauradora. Os dentistas são treinados para evitar criar um contato oclusal que não esteja em harmonia com a oclusão existente. Exemplos de prematuridades oclusais levando a dor aguda fortaleceram ainda mais o conceito de causalidade através do viés de confirmação.

Apesar da ênfase nos princípios da oclusão, a educação dental básica não incluiu mecanismos validados do suposto “papel causal” da oclusão na DTM. Estudantes de graduação relatam um currículo ainda mais limitado de princípios baseados em evidências sobre o diagnóstico e tratamento da DTM e da dor orofacial que vão além do que anteriormente se acreditava ser o papel causal primário da oclusão. Jovens graduados com conhecimento limitado tanto de oclusão quanto de DTM logo se deparam com a necessidade de aprender mais sobre DTM e dor facial em seu novo papel como dentistas. Infelizmente, sua educação limitada em “oclusão e DTM” os deixa vulneráveis àqueles que ainda ensinam uma relação causal direta entre oclusão, disfunção articular e dor orofacial. A lógica na ausência de ciência muitas vezes prevalece.

Conceitos concorrentes de oclusão estiveram no centro dos “grupos” conflitantes de DTM ao longo dos anos. A diferença entre os “grupos” está frequentemente relacionada à “posição articular”, mas todos parecem aceitar erroneamente o papel da oclusão como crítico e um fator contribuinte causal no desenvolvimento da DTM.

Provas ignoradas

A controvérsia continua apesar das evidências recentes que mostram uma contribuição limitada, se é que existe, das relações oclusais estáticas para a dor e disfunção. A aceitação histórica do papel causal da oclusão foi tão amplamente aceita que o mecanismo não é totalmente abordado ou questionado por estudantes e profissionais de odontologia. No cerne do problema está o fato de que muitos “fatos” sobre a oclusão foram desenvolvidos empiricamente e transmitidos como verdades. Essas “verdades” estão tão cimentadas na base de conhecimento da odontologia que há uma grande resistência, apesar das evidências atuais, em reconsiderar sua validade.

Qualquer teoria que envolva como a oclusão afeta o sistema crânio-mandibular-cervical inclui o papel do bruxismo. Há uma tendência de imaginar os dentes e arcos como modelos articulados superiores e inferiores sempre se encaixando, ou seja, ocluindo. Na realidade, o contato interarco oclusal-dental ocorre apenas cerca de 20 minutos em um período de 24 horas. Além disso, não há evidências de que esse tempo seja mesmo gasto com contatos completos entre os arcos. Eventos de bruxismo com contatos dentais podem então se tornar o momento em que a oclusão poderia ter o maior efeito sobre o sistema crânio-mandibular-cervical.

A teoria de que o bruxismo é causado por “interferências oclusais” remonta a Karolyi. Tornou-se uma parte essencial da educação dental com as conclusões de Ramfjord em 1961 de que as interferências oclusais eram causais para a dor porque “Clinicamente, todos os pacientes experimentaram alívio da dor e desconforto após o ajuste oclusal completo.” Esses foram estudos mal projetados pelos padrões de hoje, sem um grupo de controle, e são exemplos de raciocínio indutivo que tem sido usado para generalizar descobertas muito além de sua validade.

Apesar da preponderância das evidências de que o bruxismo é mediado centralmente e não o resultado de qualquer esquema oclusal específico, o mito causal continua. Essa longa história sugere que o bruxismo é o resultado de má oclusão e, portanto, muitos pacientes foram encaminhados para ortodontia ou equilibration oclusal para corrigir sua oclusão a fim de controlar seu bruxismo. Isso continua a ser ensinado apesar dos estudos que mostraram alívio da equilibration simulada sem remover “interferências.

O conceito do papel de uma oclusão ideal e o “fato” de que a oclusão ideal é criticamente importante para um sistema trigêmeo sem dor e funcionando normalmente permaneceu uma suposição na odontologia sem qualquer nível de evidência além da observação empírica. No início da década de 1970, o Instituto Nacional de Pesquisa Odontológica e o Conselho Nacional da Academia Nacional de Ciências designaram três painéis independentes de especialistas em ortodontia para avaliar pesquisas relacionadas à má oclusão. Eles essencialmente concluíram que, sem uma boa definição de oclusão ideal ou variações aceitas da oclusão ideal, nenhuma correlação direta pode ser feita entre oclusão e disfunção.

Em 1976, Weinberg questionou tanto o conceito de “relação céntrica” quanto a oclusão no desenvolvimento da disfunção articular, sugerindo que a resposta ao tratamento tende a variar de paciente para paciente, e que o esquema oclusal depende mais das preferências do dentista, em vez do que poderia ser considerado necessário para aquele paciente único. A partir de 1982, as evidências separando esquemas oclusais da causação de DTM começam a prevalecer. Em 1982, Graham e Buxbaum concluem que “as modalidades de tratamento consideradas dentro das primeiras 6 semanas devem ser conservadoras e reversíveis para eliminar ou diminuir zonas de gatilho miofascial e sua área de dor referida. A alteração da oclusão existente e das relações maxilomandibulares pode ser ajustada com cautela, se necessário.” Bush vai um passo além em 1984, relatando que “o ajuste oclusal parece insatisfatório como uma modalidade para o manejo da dor.”

Já em 2001, Greene observa que as teorias etiológicas sobre os distúrbios temporomandibulares mudaram progressivamente de fatores periféricos para fatores centrais. Apesar do fato de que alguns investigadores continuam a sugerir que há uma maior prevalência de DTM em pacientes com má oclusão em comparação com a “população normal”, “a literatura sobre os efeitos do tratamento ortodôntico apoia os efeitos neutros na articulação temporomandibular.” O suporte da literatura para a falta de uma relação direta entre DTM e má oclusão é, de fato, esmagador. Okeson inicialmente escreve que tanto o estresse psicológico quanto as interferências oclusais eram causas de bruxismo, conectando assim a oclusão como uma causa direta de DTM. Em 2015, Okeson discute a evolução da ciência e relata que “os dados não sugeriram que a terapia ortodôntica fosse um fator de risco significativo para o desenvolvimento de DTM.”

O excelente estudo de Michelotti em 2005 demonstrou que as interferências oclusais não criaram nenhum sintoma de dor em mulheres saudáveis. Manfredini relata que uma revisão sistemática (Dworkin) “concluiu que há dados de pesquisa insuficientes sobre a relação entre intervenção ortodôntica ativa e DTM para fundamentar nossa prática clínica.” Outra revisão sistemática de McNamara revisa grande parte das evidências de qualidade e confirma que a má oclusão não é uma causa de DTM. Manfredini, et al., em um estudo retrospectivo com uma enorme amostra de mais de 600 pacientes, conclui que “… nossas descobertas apoiam a visão de que a ortodontia é neutra em relação à DTM.” Embora algumas investigações continuem a sugerir a importância de vários esquemas oclusais e posições articulares no desenvolvimento dos sintomas de DTM, a vasta maioria das evidências de alto nível apoia a desconexão entre a oclusão e o desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM. Como afirma Greene, “Uma clara implicação de todos esses estudos é que a terapia ortodôntica não é necessária para resolver a maioria dos casos de DTM, independentemente das várias imperfeições oclusais que possam existir em cada paciente.”

Resumo

A crença de que a má oclusão é a “causa” direta mais provável da DTM tem uma longa história na odontologia. Alvin Toffler escreveu: “O analfabeto do século 21 não será aquele que não consegue ler e escrever, mas aquele que não consegue aprender, desaprender e reaprender.” Desaprender é difícil. Gurus da restauração continuam a ensinar a relação direta entre má oclusão e dor e disfunção. O viés de confirmação continua a apoiar a longa história de evidências empíricas. Ajustes oclusais e ortodontia continuam a ser recomendados como terapia de primeira linha para pacientes com várias formas de DTM.

Não há melhor maneira de resumir a relação entre má oclusão e DTM do que as descobertas recentes das Academias Nacionais de Ciências.