A Curiosa História da Oclusão na Odontologia

A tendência na odontologia é pensar na oclusão como uma relação estática que descreve como os dentes maxilares e mandibulares se encaixam quando os elevadores se contraem e mantêm a contração — em outras palavras, a máxima intercuspidação. O conceito é simples, mas é fascinante como o conceito de oclusão pode evocar desacordos e controvérsias tão significativas. Os conceitos oclusais estão no coração de cada visita dental todos os dias em todos os consultórios de dentistas, e ainda assim não há causa maior de desacordo entre os dentistas.

Conceitos concorrentes de "oclusão" estiveram no centro dos conflitos dos grupos de TMD ao longo dos anos. As controvérsias existentes são um dos fatores que contribuíram para o ensino limitado de conceitos oclusais no nível de graduação nas escolas de odontologia em todo o mundo. No cerne do problema: Muitos "fatos" sobre a oclusão foram introduzidos na odontologia empiricamente e transmitidos como verdades.

Ao examinar a história da "evidência" da oclusão, podemos revelar como várias suposições sobre a oclusão surgiram (e por que continuam a ser ensinadas como "ciência"). Expor esses potenciais mitos e iniciar a discussão sobre sua origem e validade é fundamental para ajudar todos os dentistas a compreender mais profundamente e com precisão o papel da oclusão na saúde de seus pacientes e, consequentemente, melhorar sua odontologia diária.

A história da "ciência" da oclusão

Uma tentativa de traçar a história do estudo da oclusão nos leva de volta aos ortodontistas do século XIX, que buscavam decifrar o grande plano da natureza para a disposição da dentição. "Em uma reunião da Academia de Estomatologia da Filadélfia em 1898, Edward H. Angle propôs que a ortodontia fosse baseada na ciência da oclusão dental e ofereceu uma definição de oclusão normal como o ideal a ser alcançado no tratamento da má oclusão."

Os conceitos de Angle sobre uma oclusão ideal tornaram-se amplamente aceitos como um objetivo do tratamento ortodontico "e a base da função dental normal e da saúde." Nenhuma tentativa séria de examinar essa hipótese foi feita até 75 anos depois, quando o Instituto Nacional de Pesquisa Dental e o Conselho Nacional de Pesquisa da Academia Nacional de Ciências "reuniram três painéis independentes de especialistas em ortodontia para avaliar pesquisas relacionadas à má oclusão, variações na oclusão dental e condições ortodonticas incapacitantes."

Os conceitos de oclusão ideal desenvolvidos por Angle e as suposições sobre a disfunção e a dor associadas às maloclusões permaneceram sem teste e sem contestação na odontologia.

Em 1901, o artigo de Karolyi discutindo o papel da oclusão no bruxismo está entre os primeiros encontrados, mas não contém referências. Sem nenhuma evidência, Karolyi teorizou que "anormalidade da estrutura oclusal era a base para a função anormal da articulação temporomandibular, função anormal dos músculos mastigatórios, doença periodontal e bruxismo." Ackerman diz, referindo-se à oclusão, que "havia até algumas crenças quase religiosas sobre a natureza e a perfeição da forma que estavam ligadas a isso." Essa teoria foi continuamente ensinada e passada através das gerações. O Dr. Peter Dawson, em sua terceira edição, refere-se ao fato de que "Karolyi acertou."

Na verdade, os conceitos foram ainda mais reforçados por Costen em 1934. Costen, um otorrinolaringologista, usou 11 relatos de casos de pacientes com dimensão vertical diminuída que relataram ter sintomas auriculares que incluíam alteração na capacidade auditiva e tontura. Costen referenciou Goodfriend, cujo trabalho demonstrou alterações articulares em cadáveres, mas não teve correlação com os sintomas assumidos, afirmando simplesmente que há mudanças nas estruturas articulares, que ocorreram ao longo do tempo. Ele fez a suposição de que essas mudanças estavam relacionadas à "oclusão."

Goodfriend dissecou cabeças de cadáveres na década de 1920 com tentativas de relacionar a oclusão dental com a anatomia articular. Não havia grupo de controle, e ele não tinha históricos clínicos ou sociais sobre esses cadáveres.

No entanto, ele chegou à conclusão de que "espasmos musculares, lesões externas, hábitos prejudiciais e situações de vida estressantes desempenham, sem dúvida, um papel importante na predisposição e exacerbação de distúrbios craniomandibulares." Ele disse que a terapia deveria consistir na "restauração da oclusão dental harmoniosa e equilibrada que apoia relações maxilomandibulares adequadas e posiciona a relação do côndilo da mandíbula fechada no centro anterior da fossa temporal."

Costen relata mudanças nos sintomas com o aumento da dimensão vertical, assumindo que as pressões alteradas na articulação eram responsáveis por essas mudanças. "A mecânica da oclusão e problemas dentais não estão incluídos aqui" — enquanto ele prossegue para fazer a suposição de que "oclusão", incluindo dimensão vertical, está diretamente relacionada à patologia da ATM. Ele sugeriu que essa pressão alterada na articulação servia como uma etiologia para a neuralgia glossofaríngea e a função alterada da trompa de Eustáquio. Assim, nasce o conceito da necessidade de suporte articular posterior e o que chamamos de "conexão oclusão/dor e disfunção" — um conceito que continua a ser ensinado hoje. Costen, referindo-se ao trabalho de Goodfriend, afirmou que mudanças patológicas ou adaptativas nas articulações dos cadáveres ocorreram usando um modelo mecânico de distribuição de força. Assim, criaram uma "explicação anatômica da dor conectada com a função articular perturbada" que, segundo Costen, era "bastante simples."

Trabalhos mais recentes se aprofundaram nas forças vetoriais em termos de direção e magnitude, e agora é reconhecido que as forças estão relacionadas à direção da contração muscular, bem como aos detalhes do contato dental—incluindo a observação de que quanto mais anterior o ponto de contato dental posterior, menor a força na articulação em si. Também foi demonstrado que não há relação entre "suporte posterior" e o desenvolvimento de alterações degenerativas na articulação.

Goodfriend, a quem Costen se refere para a "ciência dental", precisava apoiar suas descobertas clínicas e suposições de mecanismo. Ambos podem realmente ser chamados de pioneiros, mas seu trabalho foi realizado e escrito sem o uso do método científico. O mapa que eles criaram agora está desatualizado, mas seus conceitos ainda são ensinados.

Confiando em "evidências" falhas

Em 1956, Sears publicou um artigo que cimenta ainda mais a relação entre oclusão e "distúrbios" da articulação temporomandibular, relatando que o uso de aparelhos de pivô foi tão previsivelmente eficaz para resolver sintomas relacionados tanto a dentes quanto a não dentes que houve uma hesitação em publicar as descobertas. Sears cita McPhee, que escreve: "Na avaliação desta pesquisa, parece haver uma relação próxima entre má oclusão e insanidade." O mecanismo fornecido inclui um relato de que os côndilos são "forçados a relações tensas na fossa" pelos dentes se entrelaçando e que o contato anterior cria uma alavanca de Classe III, sugerindo que a causa desses sintomas dentais e não dentais é a oclusão. Sears afirma: "A oclusão dental fora de harmonia com a relação da mandíbula causa estresse mecânico da articulação temporomandibular." Este artigo continua a ser referenciado e está na lista de leitura de muitos programas de pós-graduação em prótese até hoje, como resultado de fazer parte da Revisão de Literatura da Marinha.

O trabalho de Travell e Ramjford aparece no início dos anos 1960. O estudo de Ramjford de 1961 envolveu ajustes oclusais em 32 pacientes com estudos de EMG pré e pós, sem grupo de controle. Eles relataram alívio completo de todos os pacientes com distúrbios intracapsulares e extracapsulares por meio de ajustes oclusais. Ao contrário do trabalho de Costen, eles sugeriram que a dimensão vertical não estava relacionada aos sintomas, mas que "qualquer tipo de interferência oclusal foi encontrado para desencadear espasmos musculares e dor" e que "a interferência mais significativa foi uma discrepância entre a relação céntrica e a oclusão céntrica." Eles relataram bruxismo em todos os 32 pacientes e relacionaram a causa do bruxismo a fatores psíquicos e oclusais.

Estudos empíricos versus estudos baseados em evidências

A primeira área de preocupação é, claro, o fato de que a definição de relação céntrica em si passou por muitas mudanças, e a definição em si continua sendo uma área de controvérsia na odontologia. "Pode-se argumentar que as modificações progressivas na definição de CR fizeram mais para eliminar deslizamentos céntricos do que 20 anos de acquiescência relutante aos preceitos da gnathologia."

Além disso, há a predominância de evidências que levaram à "desconexão" entre a oclusão e a dor. Pullinger afirma: "A crença e a rejeição de uma relação entre a oclusão e a posição do côndilo-fossa da articulação temporomandibular (ATM) com a função normal e anormal ainda são questões controversas. As opiniões clínicas podem ser fortes, mas o suporte na maioria dos dados publicados (principalmente univariados) é problemático."

Em seu estudo de 2006, Michelotti introduziu interferências em pacientes sem causar aumento dos sintomas, e em seu artigo de revisão de 2010, ela listou uma série de estudos bem feitos que demonstraram não haver evidências entre má oclusão e “TMD.” Equilibrações simuladas foram realizadas e resultaram em resultados semelhantes às equilibrações reais. É geralmente aceito que o bruxismo noturno é um distúrbio mediado centralmente, e ainda assim "mapas antigos" continuam a dominar a educação dental.

Por volta da mesma época em que o estudo de Ramjord foi publicado, a teoria de espasmo muscular de Janet Travell — particularmente do pterigoideo lateral — relacionada às interferências que Ramfjord estava mencionando começou a surgir. Travell faz referência ao texto de Morgan, que tinha um capítulo inteiro sobre espasmo muscular, bem como um capítulo de Goodfriend.

A teoria do ciclo vicioso de Travell sugere que as interferências dentais causam hiperatividade e espasmos musculares, mais notavelmente no pterigoideo lateral. No entanto, esse espasmo é muito raro e ocorre apenas em casos raros de distonia. Além disso, Lund demonstrou que as interferências não causam hiperatividade, mas resultam em hipoatividade. Sua teoria de adaptação à dor baseada em evidências substituiu a teoria do ciclo vicioso, mas esta última continua a ser ensinada na odontologia. A teoria muscularmente orientada de Travell, que sugere uma relação direta com a oclusão dental, é criticamente importante para aqueles que dependem do papel das interferências nas teorias oclusais — assim, as evidências empíricas e os relatos anedóticos que apoiam essa teoria continuam a dominar as reivindicações e são usados para refutar ciências mais recentes. O fato é que muito pouco se entende sobre a fisiologia da dor muscular, e percebe-se que os pontos gatilho são mais provavelmente um problema de sensibilização central, em vez de um verdadeiro fenômeno fisiológico periférico.

Oclusão vs ocluindo: A estipulação da oclusão

Pode parecer, então, que há um argumento para a hipótese de que não há relação entre oclusão e dor. Do ponto de vista clínico, esse seria um argumento muito difícil de fazer, porque todo dentista já ajustou uma oclusão e notou uma mudança significativa em um padrão de dor relatado. Todo dentista já criou um ponto alto em uma técnica restauradora que levou a uma reclamação do paciente que foi então resolvida com um ajuste oclusal. A questão, então, não é se a oclusão importa, mas quando e como ela importa. Olhar especificamente para os mecanismos que fazem da oclusão um fator em dor e disfunção se torna a verdadeira questão.

Como dentistas, nossa educação nos leva à tendência de "estipular" a oclusão: Tendemos a pensar nos dentes maxilares e mandibulares como unidades que "se encaixam" juntas. Quando recebemos modelos de gesso maxilares e mandibulares, a primeira coisa que os dentistas costumam fazer é colocá-los juntos e avaliar como eles "se encaixam" com o objetivo de determinar a qualidade da "oclusão." Na realidade, a máxima intercuspidação raramente ocorre durante a função. Existe algum tipo de contato dental em média cerca de 20 minutos no total em um período de 2 horas. "Ocluindo" na verdade raramente ocorre, conforme avaliado por modelos articuladores. A oclusão, conforme notada por modelos articuladores, ocorre apenas em pacientes quando seus elevadores entram em contração e permanecem contraídos. Isso ocorre quando pedimos a um paciente para "fechar" voluntariamente, mas não comumente na função. Os dentistas frequentemente verificam movimentos laterais em um articulador como se as excursões laterais ocorressem na função. Novamente, isso é resultado da estipulação da oclusão sendo uma parte essencial da educação dental.

Como resultado, ao pensar sobre a oclusão, sugerimos que consideremos não apenas a oclusão em si, mas quando essa "oclusão" ocorre. Referimo-nos ao substantivo oclusão como se tornando um fator quando se torna o verbo de ocluir. Além disso, sugerimos que a máxima intercuspidação é, na verdade, de certa forma, patológica.

Esse conceito muitas vezes foi mal interpretado como se estivesse sendo sugerido que a oclusão não importa. Claro que importa! O que está sendo proposto é que a estipulação da oclusão está no cerne da ciência empírica do século 20, e um fator contribuinte que impede que as informações baseadas em evidências se tornem parte da base de conhecimento dental. Essa "estipulação" torna o papel da oclusão e as mudanças anedóticas que observamos fáceis de explicar, e muitos dos mitos associados à oclusão dependem de tal estipulação.

Claramente, então, as mudanças oclusais podem estar relacionadas às mudanças sintomáticas, mas o mecanismo dessa mudança precisa ser reconsiderado.

Por que os mapas antigos são seguidos, em vez de serem reescritos?

Alvin Toffler escreveu: "Os analfabetos do século 21 não serão aqueles que não conseguem ler e escrever, mas aqueles que não conseguem aprender, desaprender e reaprender."

É um fato geralmente aceito que as disfunções da articulação temporomandibular, assim como os padrões de dor não odontogênica, não são pontos de ênfase no ambiente odontológico de graduação. Sem exceção, nossos residentes em odontologia geral confirmam isso. Muitos dos "mapas antigos" criaram a base para várias filosofias de TMD ensinadas por pioneiros. Esses mapas antigos se tornaram as diretrizes para os conceitos de pioneiros lendários que ainda ensinam ou têm substitutos que ensinam, resistindo às informações mais novas baseadas em evidências mais poderosas do que as evidências empíricas de muitos dos estudos do século 20.

Quando o Instituto Nacional de Pesquisa Odontológica e o Conselho Nacional de Pesquisa da Academia Nacional de Ciências realizaram seus estudos no início a meados da década de 1970, concluíram que havia a falta de uma definição clinicamente significativa de má oclusão e que não havia interferência na função (ou estética) que pudesse ser relacionada à má oclusão.

Ackerman afirma: "A 'ciência da oclusão' surgiu de uma tradição pseudocientífica já caracterizada no século 19 como 'composta meramente por assim chamados fatos conectados por um mal-entendido sob a aparência de princípios' e que, desde o início, havia fortes conotações de crença religiosa no conceito de oclusão."

Os grupos de "TMD" e os gurus restauradores, assim, continuam a ensinar muitos desses mitos, e os mitos são ensinados como fatos, levando à controvérsia... muitas vezes com fervor religioso.

Parece haver uma preocupação de que nossos antigos pioneiros sejam provados incorretos. Em nenhuma circunstância sugeriríamos que aqueles que criaram os primeiros mapas estavam errados, e hoje eles continuam a ser respeitados como pioneiros. Infelizmente, este não tem sido o caso na odontologia.

Muito foi aprendido e continua a ser aprendido sobre o papel do crescimento e da função mandibular. Ackerman escreve: "Uma ruptura com o dogma da oclusão ideal não reduz os ortodontistas contemporâneos a 'cosmetologistas de fato', mas sim os liberta para melhorar a aparência dentofacial de um paciente e, em alguns casos, a função oral. Isso abre o caminho para estabelecer um modelo de função oclusal e saúde oral cientificamente mais sólido. Lamentavelmente, alguns ortodontistas, parafraseando W.C. Fields, prefeririam, no geral, estar na Filadélfia do século 19."

Novos mapas libertariam o dentista geral para entender em maior profundidade o papel da oclusão na dor e disfunção como um potencial fator contribuinte, em vez de fazer suposições sobre seu papel chave e a necessidade de idealizar oclusões com base em alguns conceitos não fundamentados em evidências. A aceitação do papel contribuinte da oclusão na patologia da articulação temporomandibular, bem como em distúrbios extracapsulares, permitiria que outros fatores contribuidores fossem considerados adequadamente sem eliminar o contato dental inadequado como um potencial fator contribuinte em si. Greene e Reid revisaram cuidadosamente o papel chave das terapias conservadoras reversíveis e a necessidade de ter terapias específicas orientadas diagnosticamente com base em considerações éticas bem projetadas de risco e benefício em um modelo dental ético.

Os velhos mapas que nos levam apenas ao papel da oclusão e interferências na dor e disfunção muitas vezes nos levam pelo caminho errado, e frequentemente levam os dentistas, em tentativas honestas de ajudar seus pacientes com dor e disfunção, a caminhos frustrantes.

Autores: Barry Glassman, Don Malizia

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