Os Protetores Oclusais Causam ou Agravam a Apneia?

Os aparelhos orais utilizados no tratamento do ronco primário e da apneia obstrutiva do sono (AOS) mostraram ser potencialmente tão eficazes na redução média da doença quanto a terapia CPAP. O mecanismo ativo que esses aparelhos orais utilizam é a protrusão mandibular. A protrusão mandibular demonstrou aumentar o tônus muscular dos dilatadores faríngeos durante o sono, contrariando assim a tendência de a perda de tônus muscular induzida pelo sono contribuir para o colapso faríngeo. Também é notado que a protrusão mandibular tende a estabilizar o osso hioide, que, no ser humano em oposição a outros mamíferos, é um osso flutuante que não se articula com o processo estiloide do osso temporal petroso. A protrusão mandibular com estabilização do hioide estabiliza a parede faríngea anterior.

80-90% daqueles que têm algum grau de distúrbio respiratório durante o sono não são diagnosticados. Consequentemente, os pacientes que são tratados em consultórios dentários podem, de fato, estar entre aqueles que permanecem não diagnosticados com AOS. Conceitos errôneos de que apenas homens com sobrepeso sofrem de apneia ou que é possível identificar apneicos em um exame clínico devem ser dissipados se quisermos diagnosticar mais pacientes de forma mais eficaz. Um rastreamento adequado deve ser realizado.

Mais de 3 milhões de placas oclusais para gerenciar bruxismo do sono e DTM são prescritas anualmente por dentistas nos EUA. Foi teorizado por Gagnon et al que esses aparelhos, pela própria natureza do acrílico interoclusal, teriam várias consequências, incluindo uma mandíbula retruída e diminuição do espaço da língua. Os autores então hipotetizaram que “o uso de uma única placa oral maxilar pode agravar a perturbação respiratória em pacientes com apneia do sono.”

A relevância potencial dessa hipótese é notável. A gravidade da apneia obstrutiva do sono (AOS) está associada a distúrbios cardiovasculares significativos, como hipertensão, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, e pode estar potencialmente associada à morte súbita. Outros distúrbios significativos associados à AOS incluem diabetes e enxaqueca. Estudos recentes notaram uma possível associação com a doença de Alzheimer. A AOS é frequentemente um fator contribuinte importante para sonolência excessiva durante o dia e, assim, pode contribuir para a causa de acidentes de veículos motorizados e incidentes de trabalho. Com o uso de placas maxilares, a odontologia poderia ter uma longa história de contribuir inadvertidamente para aumentar a probabilidade dessas sérias consequências indesejadas?

A medicina do sono é uma ciência jovem. A eficácia potencial dos aparelhos orais combinada com os problemas de adesão associados à pressão positiva nas vias aéreas – o “padrão ouro” do tratamento da SAOS – fez da educação continuada em medicina do sono dental um dos cursos mais populares disponíveis. Após a publicação do estudo de 2004 de Gagnon et al, muitos palestrantes respeitados decretaram autoritariamente do púlpito que a odontologia tem sido responsável por agravar a SAOS ao usar “protetores bucais”. As acusações incluíam a afirmação de que qualquer um que use um protetor bucal ou splint oclusal sem testar seu paciente para SAOS está cometendo negligência. Suposições adicionais afirmavam que se um aparelho oclusal maxilar pode aumentar a doença em pacientes com apneia, é muito provável que possa criar apneia em pacientes não apneicos. Vamos revisar o estudo de 2004 de Gagnon et al para descobrir o que ele realmente mostra e, talvez mais importante, o que ele não mostra.

Métodos do Estudo Gagnon de 2004

Dez pacientes (3 mulheres e 7 homens) que relataram ronco e, após um estudo de uma única noite, foram determinados como tendo um AHI maior que 5, foram os sujeitos deste estudo. É importante notar que três dos pacientes estavam tomando medicação ansiolítica antidepressiva.

Todos os dez pacientes foram equipados com uma placa oclusal maxilar. Eles tiveram duas semanas para se adaptar ao protetor bucal oclusal noturno. Em seguida, removeram a placa oral por três semanas e participaram de um estudo “de base” sem o aparelho. Os dez sujeitos foram então instruídos a usar o aparelho oral por uma semana quando retornaram para o terceiro estudo, este com a placa no lugar.

Resultados do Estudo Gagnon de 2004

As variáveis que foram comparadas nos dois estudos incluíram, mas não se limitaram a, o índice de apneia-hipopneia (AHI), o índice de distúrbio respiratório (RDI), a Escala de Sonolência de Epworth (ESS), resistência das vias aéreas superiores, percentual de tempo com sons de ronco e percentual de tempo na posição supina.

Curiosamente, foi relatado que “não houve diferença estatisticamente significativa em nenhuma das variáveis de sono entre as noites de baseline e de uso do dispositivo.” No entanto, foi observado que seis sujeitos experimentaram um aumento no AHI com o dispositivo. Isso resultou em mudanças na classificação diagnóstica da apneia do sono, com um paciente melhorando (de moderada para leve), mas quatro pacientes piorando (dois passaram de leve para moderada, e dois de moderada para severa). O RDI também aumentou em seis pacientes. Oito pacientes tiveram um aumento no tempo de ronco com o dispositivo em uso.

Comentários sobre os resultados

Variabilidade de noite para noite e efeito postural

A pequena amostra claramente limita o poder do estudo. Diferenças na quantidade de tempo gasto na posição supina podem resultar em um AHI alterado além da variabilidade normal de noite para noite. Na discussão, os autores comentam que estudos futuros devem ser realizados com um tamanho de amostra maior utilizando metodologia duplo-cega em vez de simples-cega.

O tempo de ronco por si só indica a validade do aumento do ronco como uma ferramenta diagnóstica?

Oito pacientes apresentaram aumento do tempo de ronco com o aparelho em uso. Não houve referência aos limiares para determinar o ronco ou qualquer discussão sobre níveis de decibéis. Também não houve discussão sobre qual era esse tempo aumentado ou se esse tempo estava dentro dos limites da variabilidade de noite para noite ou relacionado ao aumento do tempo em posição supina.

Relevância clínica da potencial mudança em respiração perturbada durante o sono

Aqueles que tomaram os resultados deste estudo e advertiram a odontologia sobre o uso de um splint maxilar para bruxismo e/ou DTM se basearam no relatório do estudo sobre o aumento do AHI com o aparelho em uso. O aumento do AHI foi enfatizado, embora tenha sido demonstrado desde então que não há uma relação direta entre AHI e os estados de doença associados. Essa falta de uma relação direta coloca em questão qualquer sugestão de que um percentual de aumento do AHI seja clinicamente relevante.

A porcentagem em que o AHI é aumentada pode ser estatisticamente significativa sem ser clinicamente significativa, especialmente nas faixas mais baixas de AHI.

O uso de medicamentos na amostra de pacientes poderia ter confundido o estudo?

No estudo de Gagnon et al. de 2004, foi relatado que três dos dez sujeitos estavam tomando medicamentos antidepressivos ou ansiolíticos e que o uso dos medicamentos não foi interrompido. Nem o medicamento específico nem quais pacientes estavam tomando esse medicamento foram identificados. O uso de ISRS, por exemplo, pode ter um efeito profundo no sono e pode aumentar o bruxismo e afetar negativamente a qualidade do sono. Deve-se notar que o estudo de Kuwashima et al. de 2019, que refutou os resultados do aumento do AHI com splints maxilares ou mandibulares, excluiu qualquer paciente que estivesse tomando qualquer medicamento que pudesse influenciar o sono.

O uso de um splint maxilar pode causar apneia em um paciente não apneico?

Com os resultados do estudo de Gagnon et al em mãos, gurus auto-proclamados pronunciaram injustificadamente que 'protetores noturnos' ou 'splints de mordida' piorarão o AHI em pacientes ou causarão apneia do sono quando não existia anteriormente. Em 2019, Kuwashima et al completaram um estudo controlado randomizado duplo-cego com 26 pacientes diagnosticados com DTM. Os sujeitos com um escore elevado na Escala de Sonolência de Epworth ou aqueles que testaram positivo no questionário validado STOP-BANG foram excluídos do estudo. Aqueles pacientes que necessitavam de terapia com aparelho para bruxismo, conforme determinado pela classificação AASM de distúrbios do movimento, foram aleatoriamente designados para receber um splint maxilar ou mandibular. Um estudo domiciliar de base foi realizado antes e depois da inserção do aparelho, e foi observado que o AHI tendia a diminuir em ambos os grupos de aparelhos. Constatou-se que nem o aumento da dimensão vertical nem a diminuição do espaço da língua resultaram em um aumento do AHI.

Os resultados do estudo foram reproduzidos ou refutados?

Em 2011, o estudo de Nikolopoulou, et al utilizou um grupo amostral de dezoito pacientes com SAOS. Eles passaram por polissonografias completas e, em seguida, receberam dispositivos de avanço mandibular que consistiam em unidades maxilares e mandibulares que aumentavam a dimensão vertical no segmento anterior em seis milímetros. O aparelho não foi avançado, e depois um estudo de acompanhamento foi realizado. “Nenhuma diferença significativa no AHI foi observada entre a noite basal e a noite de 0 % MAD.” No entanto, houve dois pacientes cujo aumento do AHI foi significativo. A conclusão feita neste estudo piloto foi que é possível que alguns pacientes possam estar em risco de agravamento de sua SAOS com a terapia com aparelho.

Com o estudo piloto atrás deles, em 2013, Nikolopoulou, et al, tentaram acessar a influência de splints de estabilização oclusal em pacientes com SAOS. Dez pacientes passaram por três gravações de polissonografia com seus aparelhos de “estabilização” maxilares no lugar e três sem seus aparelhos em um desenho cruzado. O estudo confirmou que o aumento do AHI com o aparelho no lugar foi pequeno, e que não houve mudança na Pontuação de Sonolência de Epworth dos sujeitos. Com esse pequeno aumento, a significância clínica foi considerada improvável.

O estudo de 2019, Kuwashima, et al, demonstrou em seu estudo controlado duplo-cego que o aumento da dimensão vertical com o uso de um aparelho maxilar ou mandibular tendia a diminuir o AHI dos pacientes que receberam um aparelho para tratamento de sua DTM.

Resumo

Seis dos dez sujeitos do estudo de 2004 de Gagnon, et al mostraram ter um AHI aumentado com o aparelho em uso, mas a diferença não foi estatisticamente significativa.

Na discussão, os astutos autores notaram as potenciais questões de confusão relacionadas à postura alterada de noite para noite que não foram levadas em consideração. Eles também observaram que períodos de observação mais longos poderiam ter afetado os resultados. Foi observado que o estudo não era duplo-cego e poderia ter sido afetado por viés. Outra limitação mencionada foi que a variabilidade de noite para noite poderia ter contribuído significativamente para os resultados.

O estudo de Gagnon, et al foi um excelente estudo piloto que incentivou trabalhos futuros. A verdadeira preocupação não está com o estudo, mas com a resposta da comunidade de odontologia do sono que ignorou as limitações, os dados reais e desenvolveu irresponsavelmente conclusões que supostamente confirmavam a tendência dos splints em agravar a OSA dos pacientes. A concepção errônea foi ainda mais exagerada para a suposição de que um splint maxilar poderia causar OSA em pacientes não apneicos. Essas suposições continuam a permeiar a comunidade odontológica, apesar dos estudos subsequentes bem elaborados que questionaram a relação direta entre um aparelho maxilar para DTM e/ou bruxismo e a aggravamento da OSA do paciente. Portanto, a preocupação com o uso de um aparelho maxilar pode não ser válida. Também é importante notar que nenhum estudo mostrou piora do AHI com um dispositivo NTI-tss (Glidewell Dental, Newport Beach, CA) ou outros splints segmentados anteriores (Figura 1).

Como clínicos, somos responsáveis por avaliar criticamente a pesquisa antes de tomar decisões clínicas, e a responsabilidade cabe aos líderes de opinião compartilhar informações de forma responsável do púlpito. A odontologia foi encarregada de triagem de todos os pacientes para apneia obstrutiva do sono com o uso de uma ferramenta de triagem validada. A triagem abrangente e o encaminhamento para médicos do sono quando indicado preveniriam qualquer aumento inadvertido na AOS com qualquer procedimento dental.

Autores: Barry Glassman, Don Malizia

Referências:

1. Anandam, A., et al., Mortalidade cardiovascular na apneia obstrutiva do sono tratada com pressão positiva contínua nas vias aéreas ou aparelho oral: Um estudo observacional. Respirology, 2013. 18(8): p. 1184-1190.
2. Phillips, C.L., et al., Resultados de saúde do tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas versus aparelho oral para apneia obstrutiva do sono. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2013. 187(8): p. 879-887.
3. Finkel, K.J., et al., Prevalência de apneia obstrutiva do sono não diagnosticada entre pacientes cirúrgicos adultos em um centro médico acadêmico. Sleep Med, 2009. 10(7): p. 753-8.
4. Jonas, D.E., et al., Triagem para apneia obstrutiva do sono em adultos: relatório de evidências e revisão sistemática para o US Preventive Services Task Force. Jama, 2017. 317(4): p. 415-433.
5. Pierce, C., et al., Padrões de prescrição de splints dentais: uma pesquisa. J Am Dent Assoc, 1995. 126(2): p. 248-254.
6. Gagnon, Y., et al., Agravamento das perturbações respiratórias pelo uso de um splint oclusal em pacientes apneicos: um estudo piloto. International Journal of Prosthodontics, 2004. 17(4).
7. Knauert, M., et al., Consequências clínicas e custos econômicos da síndrome da apneia obstrutiva do sono não tratada. World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, 2015. 1(1): p. 17-27.
8. Malhotra, A., et al., Métricas da gravidade da apneia do sono: além do AHI. Sleep, 2021.
9. Garrett, A.R. e J.S. Hawley, Bruxismo associado a ISRS: uma revisão sistemática de relatos de casos publicados. Neurology. Clinical practice, 2018. 8(2): p. 135-141.
10. Medscape, ISRS perturbam o sono em idosos, podem contribuir para demência. Medscape, 2016.
11. Kuwashima, A., A. Virk, e R. Merrill, Efeito respiratório associado ao uso de ortóticos oclusais em pacientes com distúrbio temporomandibular. International Journal of Oral-Medical Sciences, 2019. 18(1): p. 101-109.
12. American Academy of Sleep Medicine International Classification of Sleep Disorders Third Edition. 2014, Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine.
13. Nikolopoulou, M., et al., O efeito de elevar a mordida sem protrusão mandibular na apneia obstrutiva do sono. J Oral Rehabil, 2011. 38(9): p. 643-647.
14. Nikolopoulou, M., et al., Efeitos de splints de estabilização oclusal na apneia obstrutiva do sono: um ensaio controlado randomizado. J Orofac Pain, 2013. 27(3): p. 199-205.