Variabilidade anatômica e topográfica dos orifícios dos canais radiculares dos molares da maxila

Resumo. A aplicação da abordagem de navegação óptica para determinar os orifícios dos canais radiculares dos molares da maxila é uma tarefa relevante nas etapas do tratamento endodôntico. Nesse sentido, o retratamento ou re-tratamento do sistema radicular do dente visa eliminar defeitos patológicos na região periapical. O objetivo é estudar as variantes de localização dos orifícios dos canais radiculares nos molares da maxila durante a realização do tratamento endodôntico.

Materiais e métodos. Foram examinados 435 pacientes com idades entre 18 e 75 anos devido a cárie complicada e retratamento dental. Foi realizado tratamento endodôntico em 450 dentes na maxila, dos quais 301 eram primeiros molares e 149 eram segundos molares. O tratamento foi realizado utilizando um microscópio dental com câmera fotográfica digital. O orifício do canal radicular foi considerado como uma cavidade na superfície do fundo da cavidade dental ou na localização da fenda que conecta os orifícios dos canais radiculares de uma raiz, com a possibilidade de realizar o tratamento instrumental de um canal radicular em pelo menos 1/3 de seu comprimento. A localização dos canais radiculares foi confirmada por meio de apexometria eletrônica e radiografias periapicais.

Resultados. A análise dos fotoprotocolos mostrou a variabilidade na configuração da localização das aberturas dos canais radiculares no fundo da cavidade dental. Ao formar o acesso endodôntico, foram definidos 4 variantes anatômicas de navegação: 1) "sulco mesial"; 2) "anatomia linear"; 3) "anatomia quadrada"; 4) "anatomia em T".

Conclusão. A determinação do número máximo de aberturas dos canais radiculares nos molares superiores exclui casos de canais perdidos. A aplicação de uma abordagem de navegação óptica permitirá prevenir o desenvolvimento de complicações nos tecidos periapicais após a obturação do sistema radicular do dente.

Introdução

O tratamento endodôntico em caso de inflamação da polpa dental visa prevenir o desenvolvimento do processo inflamatório nos tecidos periodontais. No caso de periodontite apical, o tratamento consiste na eliminação do foco de infecção crônica e na criação de condições para a recuperação da área periapical. Um dos fatores prognósticos importantes que influenciam a qualidade do tratamento endodôntico é a determinação do número máximo de aberturas dos canais radiculares, seguido pela passagem completa e obturação do sistema radicular do dente. De acordo com a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), os resultados das pesquisas para determinar os fatores prognósticos mostraram que existe uma relação direta entre canais radiculares perdidos e o desenvolvimento de periodontite apical.

Um estudo de um grupo de cientistas da Universidade da Pensilvânia (2016), voltado para a avaliação retrospectiva da relação entre a prevalência de periodontite apical e canais radiculares não tratados, indica que essa problemática está mais frequentemente associada aos primeiros e segundos molares da maxila. Mais de 40% dos molares da maxila diagnosticados com "periodontite apical" apresentaram canais radiculares não tratados. Os resultados das pesquisas mostraram que, na maioria dos casos, entre os canais radiculares não tratados, estava o segundo canal mesial-bucal (MB2) na raiz mesial. Como causa disso, os autores apontam o problema de visualização do fundo da cavidade dental ao procurar os orifícios dos canais radiculares.

De acordo com a meta-análise de J. Martins et al., a localização do MB2 mostrou alta variabilidade e dependência da região de estudo. Por exemplo, a prevalência do MB2 nos primeiros molares é observada em 96% dos casos na Bélgica e em 30,9% dos casos na China. Em razão disso, o valor médio do número de canais radiculares não pode ser aplicado a uma região geográfica específica.

É importante notar que um dos fatores importantes na avaliação de pesquisas científicas dedicadas à topografia e à quantidade de canais radiculares é a metodologia de trabalho. Muitas vezes, os autores utilizam diferentes definições de elementos anatômicos que consideram como canal radicular. Vários autores visualizam o canal radicular como um elemento independente, que topograficamente começa separado dos outros canais no fundo da cavidade dental e possui sua própria abertura apical. Em outros trabalhos, encontra-se a definição do canal radicular apenas como uma abertura separada no fundo da cavidade dental ou como um canal que pode ser tratado instrumentalmente a uma profundidade de 3 a 4 mm, separado dos outros canais.

No entanto, os autores não levam em conta que os canais radiculares podem incluir áreas mais amplas de um único canal em fenda, que durante o tratamento instrumental podem se unir em um só. Ao mesmo tempo, o canal radicular que começou com uma abertura pode se dividir em dois ou mais canais radiculares em diferentes profundidades. No entanto, os trabalhos sobre a topografia dos canais disto-bucal e MB2 foram realizados em um design de navegação por tomografia computadorizada sem considerar a visualização óptica da localização das aberturas.

Na determinação dos canais na CCT, no segundo molar superior, X. Han e colaboradores (2012) consideraram o número de canais radiculares e o ângulo formado entre os canais palatino, disto-bucal e mesio-bucal (ângulo PDM) [22]. De acordo com seus dados, 71% dos segundos molares superiores têm um ângulo PMD de 110 a 130°, o que indica uma forma alongada da cavidade dental e uma tendência de aproximação do canal disto-bucal à linha que conecta os canais mesio-bucal e palatino. Como observam os autores, cerca de 2,5% dos canais disto-bucais estavam localizados praticamente nessa linha, com um ângulo PDM de 140 a 180°. A razão para esse deslocamento para uma posição mais palatina do canal disto-bucal os autores atribuem aos processos que ocorrem nas primeiras etapas do desenvolvimento dos dentes.

A eficácia na determinação da localização das aberturas dos canais radiculares é alcançada com o uso de aumento óptico com luz direcionada. Para determinar a localização das aberturas dos canais radiculares nas etapas do tratamento endodôntico, o uso do microscópio cirúrgico é considerado uma das ferramentas eficazes. Estudos de S.I. Gajva e colaboradores (2013) mostraram que a eliminação de erros e complicações em retratamentos com o uso do microscópio cirúrgico foi 1,96 vezes maior do que no tratamento com métodos padrão, sem o uso do microscópio. Em particular, a busca pelas aberturas dos canais radiculares foi duas vezes mais eficaz e alcançou 100% no grupo de observação com o uso do microscópio.

A análise da literatura dedicada ao problema da localização das aberturas dos canais radiculares em relação à topografia do fundo da cavidade dental mostrou que os dentistas praticantes utilizam as recomendações propostas por P. Krasner e H. Rankow (2003). No entanto, as regras recomendadas para a busca das aberturas dos canais radiculares nem sempre são viáveis, possivelmente devido ao depósito de dentina substitutiva, calcificação da cavidade dental ou mudanças relacionadas à idade. Um tratamento inadequado do sistema radicular do dente também pode levar a alterações na anatomia da parte apical dos canais radiculares, transportações e perfurações dos canais radiculares, dificultando a busca pelos canais radiculares.

Em vista disso, a aplicação de uma abordagem de navegação óptica para determinar o número máximo de aberturas dos canais radiculares dos molares da maxila, a fim de evitar erros e complicações a longo prazo, nas etapas do tratamento endodôntico, é uma tarefa relevante.

O objetivo da pesquisa é estudar as variantes de localização das aberturas dos canais radiculares nos molares da maxila durante a realização do tratamento endodôntico.

Materiais e métodos

Foram examinados 435 pacientes com idades entre 18 e 75 anos devido a cárie complicada e retratamento de dentes; foi realizado tratamento endodôntico em 450 dentes da arcada superior (301 primeiros molares, 149 segundos molares).

O tratamento endodôntico foi realizado com o uso de um microscópio dental com divisor de luz e uma câmera fotográfica digital para a documentação fotográfica de cada etapa do tratamento.

Durante o tratamento endodôntico dos molares permanentes da arcada superior, após a anestesia, foi instalado um dique de borracha para isolar o dente. Em seguida, foi realizada a preparação da cavidade cariada, removendo os restos do material de obturação e formando o acesso endodôntico. A determinação dos orifícios dos canais radiculares foi realizada de acordo com as regras propostas por P. Krasner e H. Rankow, com base em referências anatômicas, ou seja, os orifícios estavam localizados na borda da transição das paredes e do fundo da cavidade do dente, de acordo com a regra da cor e a regra da localização dos orifícios dos canais (fig. 1).

A abertura do canal radicular era considerada uma única depressão na superfície do fundo da cavidade dental ou na localização da fenda que conecta as aberturas dos canais radiculares de uma raiz, com a possibilidade de realizar o tratamento instrumental de apenas um canal radicular por pelo menos 1/3 de seu comprimento. As aberturas que se uniam durante o tratamento instrumental eram consideradas como um único canal em forma de fenda. A divisão do canal radicular em dois ou mais canais abaixo da abertura era considerada como uma única abertura (canal radicular). A localização dos canais radiculares era confirmada por meio de apexometria eletrônica e radiografias periapicais, para excluir a perfuração da cavidade dental e da parede do canal radicular. Dependendo da situação clínica, o tratamento era realizado em uma ou duas etapas, com a realização de tratamento instrumental, irrigação e obturação dos canais radiculares sob controle de radiografia periapical. Posteriormente, a parte coronária do dente era restaurada de acordo com o plano de tratamento.

Resultados

A análise realizada para determinar as aberturas dos canais radiculares no fundo da cavidade dos 301 primeiros molares da maxila permitiu estabelecer que em 70,4% dos casos foram identificadas 4 aberturas de canais radiculares, em 21,3% dos casos — 3 aberturas, em 7,6% dos casos — 5 aberturas de canais radiculares, e 0,7% dos casos apresentaram 2 aberturas de canais radiculares. Os segundos molares da maxila (n=149) em 55% dos casos apresentaram 4 aberturas de canais radiculares, 2% — 5 aberturas, 37,6% — 3 aberturas, e em 5,4% dos casos foram observadas 2 aberturas de canais radiculares (tabela 1).

A análise realizada em 450 primeiros e segundos molares da maxila, com base em fotoprotocolos de pacientes na fase de formação do acesso endodôntico, mostrou a variabilidade da configuração da localização das aberturas dos canais radiculares no fundo da cavidade dental e permitiu registrar as seguintes variantes de localização anatômica e de navegação das aberturas dos canais radiculares:

1. “Sulco mesial” — sulco bucal mesial (onde podem estar localizadas de uma a três aberturas dos canais radiculares), os canais distobucal e palatino estão localizados separadamente (fig. 2).
2. “Anatomia linear” — localização de duas a quatro aberturas dos canais radiculares ao longo da linha que conecta os canais mesial-bucal e palatino (fig. 3).
3. “Anatomia quadrada” — 4 aberturas dos canais radiculares, que estão localizadas nos cantos do fundo da cavidade dental em forma retangular, ou seja, 2 canais bucais e 2 canais palatinos (fig. 4).
4. “Anatomia em T” — as aberturas dos canais radiculares mesial-bucal e distobucal estão localizadas em uma linha, perpendicular à linha traçada para o centro do canal palatino (fig. 5).

A primeira variante "Sulco mesial" foi a mais comum - 95% dos casos nos primeiros molares e 67% dos casos nos segundos molares da maxila. O sulco mesial-bucal é uma formação anatômica na forma de uma fenda estreita que se estende ao longo da borda mesial do fundo da cavidade dental e da parede mesial em direção ao palato. O sulco mesial começa no ângulo formado pela borda bucal do fundo e a parede vestibular com a borda mesial do fundo e a parede mesial. Neste ponto, geralmente está localizado o óstio do canal mesial-bucal, de acordo com as regras de localização dos óstios.

No fundo do sulco bucal podem estar localizados óstios de um ou mais canais. Muitas vezes, o próprio sulco representa uma fenda longa e estreita, transformando-se em um único canal ovalado (fig. 6).

A segunda variante "Anatomia Linear" consiste em 4 orifícios separados dos canais radiculares: vestibular-distal, vestibular-medial, segundo mesial-vestibular e palatino. Os orifícios dos canais mesial-vestibular e palatino estão anatomicamente localizados nas extremidades de uma linha reta, enquanto os orifícios dos canais vestibular-distal e segundo mesial-vestibular (MB2) estão próximos a essa linha, às vezes em frente um ao outro na parte central dessa linha. Quando há três orifícios dos canais radiculares, o orifício do canal vestibular-distal está localizado o mais próximo possível da linha mesial-palatina, com um ângulo PMD de 140°. A variante "Anatomia Linear" ocorre em 20% dos casos de segundos molares e em 4% dos casos de primeiros molares da maxila. Vale ressaltar que esta é a forma morfológica mais perigosa em termos de canais perdidos. Muitas vezes, é confundida com a variante de dois canais, com um canal mesial-vestibular e um canal palatino, ou a busca pelo orifício do canal distal-vestibular é realizada mais vestibularmente, na direção distal-vestibular, o que leva à transporte e perfuração do fundo da cavidade dental.

A terceira variante "Forma Quadrada" é representada por quatro orifícios de canais radiculares: bucal, mesial e distal, e dois palatinos — mesial e distal. Os orifícios dos canais radiculares formam a forma de um quadrilátero. Nesta forma de navegação anatômica, não foi identificado o segundo canal mesial-bucal (MB2).

A quarta variante "Forma em T" é representada por três canais — dois bucais (MB e DB) e um palatino (P). Os dois canais bucais estão alinhados, a partir do meio do qual uma perpendicular leva ao orifício do canal palatino. Quando os orifícios dos canais bucais estão próximos, essa forma é frequentemente confundida com uma forma linear de dois canais, podendo ser a causa da omissão do canal distal-bucal.

Os primeiros molares da maxila têm uma forma retangular da cavidade dental, que é mais larga na direção mesiodistal do que nos segundos molares, e são representados pela forma de navegação anatômica "Sulco Mesial". O comprimento do sulco mesial pode ser curto ou longo e se estender por 2/3 do comprimento do fundo na direção vestíbulo-palatina. No lúmen do sulco mesial, podem estar localizados de um a três orifícios de canais radiculares, que são representados por áreas mais largas de uma fenda. Portanto, ao buscar canais radiculares neste sulco, é aconselhável realizar um escaneamento (revisão, desenvolvimento) em profundidade no sulco com instrumentos ultrassônicos ou mecânicos finos. Às vezes, devido a depósitos de dentina substitutiva, o sulco mesial é coberto por uma aba de dentina, que deve ser removida para melhorar o acesso aos canais radiculares. Nos casos em que foi observado um orifício no sulco mesial, o dente era considerado de três canais; se foram observados 3 orifícios de canais mesiais, o número total de canais aumentava para 5. Outras variantes de formas de navegação anatômica em primeiros molares foram extremamente raras. A forma linear de disposição dos orifícios dos canais radiculares é observada em 4% dos casos (10 casos tinham 4 canais, e 2 casos eram de dois canais), anatomia quadrada — 1 dente, forma em T — 1 dente (tabela 2).

Os segundos molares da maxila apresentam diversas formas anatômicas. A cavidade desses dentes tem uma forma mais estreita e é mais alongada na direção bucal-palatal, assemelhando-se mais a um triângulo com uma base longa, localizada mesialmente. Nos ângulos vestibular e palatino dessa base estão localizadas as aberturas dos canais mesial-bucal e palatino. Como mostraram as observações, a localização das aberturas do canal distally-bucal e do segundo canal mesial-bucal apresentou a maior variabilidade. A abertura do segundo canal mesial-bucal estava frequentemente localizada na linha entre os canais mesial-bucal e palatino. O sulco mesial nos segundos molares, ao contrário dos primeiros molares, tem um comprimento mais curto, geralmente não ultrapassando 1/4 da distância da abertura do canal mesial até o palatino. Nos segundos molares da maxila, assim como nos primeiros molares, dentro do sulco mesial, há de uma (dente com 3 canais) a três aberturas de canais radiculares em um dente com 5 canais. A abertura do segundo canal mesial-bucal pode deslocar-se significativamente em direção ao canal palatino, às vezes localizando-se no canal palatino abaixo de sua abertura (fig. 7). Foram observados 4 casos clínicos desse tipo. A localização da abertura do canal distally-bucal nos segundos molares da maxila é mais variável do que nos primeiros molares superiores, frequentemente deslocando-se em direção à linha mesial-palatina com diferentes ângulos de PDM. Provavelmente, por isso, no segundo molar superior, a forma linear com um ângulo de PDM superior a 140° é mais comum (tabela 3).

É importante notar que nos molares da maxila foram observadas variações anatômicas individuais, que podem apresentar uma combinação de várias variantes anatômicas ao mesmo tempo, por exemplo, o primeiro molar superior com seis orifícios de canais radiculares, cuja disposição se assemelha a uma forma de navegação em T, e os orifícios dos canais MB2, DB2 e DB3 estão dispostos como na "anatomia linear" (fig. 8).

Conclusão

O conhecimento das regras de localização das aberturas dos canais radiculares e a análise da forma de disposição, baseada na abordagem de navegação óptica, permitirá que os especialistas clínicos determinem o número máximo de aberturas dos canais radiculares nos molares superiores, com o subsequente desenvolvimento do percurso dos canais para obturação, prevenindo complicações nos tecidos periapicais a longo prazo após o tratamento endodôntico.

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