O uso clínico do laser Er,Cr:YSGG na terapia endodôntica

Eliminação total de bactérias de sistemas de canais radiculares infectados continua a ser o objetivo mais importante da terapia endodôntica. No entanto, apesar de uma infinidade de novos produtos e técnicas, alcançar esse objetivo continua a escapar da nossa profissão. Historicamente, o tratamento endodôntico focou na desinfecção do canal radicular com o “entombamento” das bactérias remanescentes dentro dos túbulos dentinários e áreas inacessíveis do sistema de canais radiculares. Embora muitos fatores tenham sido implicados na etiologia das falhas endodônticas, tornou-se evidente que essas bactérias “enterradas” desempenham um papel fundamental na persistência da doença endodôntica.

Embora resultados impressionantes tenham sido obtidos in vitro, a energia do laser sozinha não conseguiu alcançar a eliminação total de bactérias em dentes extraídos. Do ponto de vista clínico, é evidente que uma combinação de diferentes modalidades de tratamento é necessária para esterilizar os sistemas de canais radiculares. Além disso, existem muitos obstáculos clínicos que complicam ainda mais a capacidade do clínico de alcançar esse objetivo. Estes incluem, mas não se limitam a: acesso endodôntico restrito, anatomia complexa do canal radicular, limitações das técnicas de irrigação e instrumentação, incapacidade de enterrar bactérias e a incapacidade de alcançar e eliminar bactérias profundamente na estrutura do dente.

Embora o objetivo deste artigo seja focar no uso clínico do laser Er,Cr:YSGG com pontas de disparo radial, um protocolo de tratamento definitivo precisa estar em vigor para reduzir a carga bacteriana intra-canal antes do uso do laser e facilitar a entrega da energia do laser à parte mais crítica do canal radicular, o terço apical.

O laser de erbium, dopado com cromo, ítrio, escândio, gálio e granada (Er,Cr:YSGG) emite em um comprimento de onda de 2.780 nm e é altamente absorvido pela água. Quanto menor a profundidade de penetração na água ou tecido (ou quanto maior a absorção), maior a capacidade do laser de cortar ou ablar tecido (Fig. 1). Como este comprimento de onda é muito semelhante ao máximo de absorção da água em hidroxiapatita, a foto-ablação ocorre onde a água evapora instantaneamente, ablando assim o tecido circundante. Gordon et al. descobriram que era possível alcançar a expansão e colapso da água intratubular a profundidades de até 1.000µm ou mais. Essa absorção induzida por micro-pulsos foi capaz de produzir ondas acústicas suficientemente fortes para interromper e matar bactérias intratubulares.

Essas descobertas são significativas, pois bactérias foram identificadas a profundidades de 1.000µm, com E. faecalis a profundidades de 800µm. Irrigantes como hipoclorito de sódio têm um efeito limitado sobre essas bactérias, com profundidades de penetração de apenas 100µm. Aumentar a concentração, o tempo de exposição e a temperatura foi recentemente encontrado para melhorar a penetração do NaOCl.

Taxas promissoras de eliminação bacteriana usando o laser Er,Cr:YSGG com pontas de disparo radial foram relatadas em dentes extraídos. Uma redução de desinfecção de 99,7% foi obtida para E. faecalis a profundidades de 200µm na dentina e 94,1% (1 log) a profundidades de 1.000µm.

O desenvolvimento da ponta de laser de disparo radial (Biolase Technology, Inc.) com uma forma de ponta que emite a energia do laser como um cone amplo permite uma melhor cobertura das paredes do canal radicular do que as pontas de disparo final (Fig. 2). Isso facilita a entrada da energia do laser emitida nos túbulos dentinários, alcançando bactérias que penetraram profundamente na dentina.

Protocolo de tratamento

Técnicas atuais que incorporam instrumentação manual e/ou rotativa, irrigação com pressão positiva, com ou sem agitação sônica e ultrassônica, não conseguem alcançar a desinfecção total do canal. O protocolo de tratamento apresentado neste artigo incorpora três componentes principais: gerenciamento da largura de trabalho do canal radicular, irrigação apical com pressão negativa e terapia a laser intracanal.

Gerenciamento da largura de trabalho

A largura de trabalho (WW) de um canal radicular é o diâmetro do canal imediatamente antes de sua constrição apical. Allen descobriu que 97% dos canais que não foram limpos até sua WW apresentavam resíduos na região apical crítica, enquanto 100% daqueles limpos até sua WW estavam livres de resíduos a 1 mm da constrição apical. Estudos demonstraram que precisamos limpar para tamanhos maiores para remover bactérias e detritos. Arquivos cônicos convencionais não conseguem realizar isso sem transportar o canal, criando perfurações em faixa, enfraquecendo o dente ou separando instrumentos. O arquivo LightSpeed LSX (Discus Dental) é um instrumento único, extremamente flexível, sem afunilamento, de NiTi, capaz de limpar até a WW. O tamanho apical final é o tamanho do instrumento que completa a preparação da WW e é determinado quando o arquivo LSX se prende a 4 mm (ou mais) da comprimento de trabalho (WL), e requer um empurrão firme para alcançar o WL. As preparações apicais personalizadas criadas são críticas para o sucesso previsível da endodontia e oferecem vantagens significativas:

• remoção eficaz de material infectado, detritos, tecido inflamado e necrótico da região apical;
• permite a colocação da agulha de irrigação até o WL para irrigação apical com pressão negativa;
• facilita a colocação de medicação intracanal mais profundamente dentro do canal;
• e facilita a colocação da ponta de laser de disparo radial a 1 mm do WL.

Irrigação apical com pressão negativa

Existem duas razões principais pelas quais os irrigantes não conseguem alcançar os últimos 3 mm críticos de um canal radicular. Primeiro, ao usar irrigação com pressão positiva com uma agulha de ventilação lateral, há pouca lavagem além da profundidade da agulha. A maior parte do irrigante segue o caminho de menor resistência e sai do canal, com a lavagem apical penetrando apenas 1 a 2 mm apical ao final da agulha. Para alcançar uma lavagem apical eficaz, a ponta da agulha precisa ser colocada a 1 mm do WL, o que aumenta drasticamente o risco de um acidente com hipoclorito de sódio.

Em segundo lugar, a presença de bloqueio de vapor apical devido ao ar aprisionado no canal, bem como a amônia e o dióxido de carbono liberados pela ação de dissolução do hipoclorito de sódio sobre o tecido pulpar, impede a penetração de irrigantes no terço apical. Este bloqueio de vapor não pode ser removido com limas manuais ou rotatórias, ativação sônica ou ultrassônica. Em um estudo recente, o bloqueio de vapor resultou em “retenção grosseira de detritos e restos da camada de smear” nos 0,5 a 1,0 mm apicais de sistemas de canais radiculares fechados.

O EndoVac (Discus Dental) é um verdadeiro sistema de irrigação de pressão negativa apical que fornece irrigação contínua e de alto volume de fluidos frescos para o término do canal com evacuação simultânea. É composto por uma ponta de entrega mestre (Fig. 3) que entrega fluido à câmara pulpar e uma macro e micro-cânula (Fig. 4) que suga o fluido da câmara para o término do canal por meio de evacuação.

Este sistema elimina o bloqueio de vapor e proporciona uma limpeza superior, desinfecção e remoção da camada de resíduo, enquanto praticamente elimina a ameaça de acidentes com hipoclorito de sódio. Quando comparado à irrigação com pressão positiva usando uma agulha ProRinse, o EndoVac produziu canais que eram 366 e 671% mais limpos a 1 e 3 mm da WL, respectivamente.

Quando o EndoVac foi utilizado em combinação com a instrumentação LightSpeed LSX, os canais estavam 99 e 99,5 % livres de detritos a 1 e 3 mm da WL, respectivamente.

Terapia a laser intracanal

A fase final da preparação e desinfecção do canal radicular é completada com o laser Waterlase MD (Er,Cr:YSGG) usando pontas de disparo radial (Biolase Technology).

As pontas a laser estão disponíveis em dois tamanhos: RFT2 e RFT3 com diâmetros de 275 e 415µm, respectivamente (Fig. 5). A ponta RFT2 é inserida 1 mm antes da WL, exigindo tamanhos de preparação de canal de ISO 30 ou mais, enquanto a ponta RFT3 é inserida na junção dos terços médio e apical, exigindo tamanhos de canal de ISO 45 ou mais. Esses tamanhos estão bem dentro dos tamanhos típicos de preparação de largura de trabalho preparados com arquivos LSX. A terapia a laser intracanal é realizada em duas fases, a Fase de Limpeza para remoção da camada de smear e detritos, e a Fase de Desinfecção para ablação de tecido e eliminação de bactérias.

Fase de limpeza (1,25 W; 50 Hz; 24 % ar; 30 % água)

Esta fase utiliza água e remove a camada de resíduos e detritos sem o uso de irrigantes químicos. Leva de dois a três minutos por canal e utiliza Hidro-Fotônica para criar um poderoso efeito de micro-agitação em todo o sistema do canal.

É geralmente aceito que a remoção da camada de resíduos facilita a limpeza e desinfecção dos túbulos dentinários e melhora o selamento do canal radicular. Ao combinar os resultados de dois estudos, o Er,Cr:YSGG com pontas de disparo radial produziu uma remoção de camada de resíduos significativamente melhor nos terços apical, médio e coronal do que duas técnicas rotativas. Esta ação extremamente eficiente abre os túbulos dentinários, canais laterais e istmos em preparação para desinfecção (Figs. 6–8).

Técnica para limpeza após a conclusão do acesso, preparação da largura de trabalho e irrigação com pressão negativa:

• usar o RFT2 para realizar a limpeza apical e parcial dos dois terços coronais;
• selecionar as configurações de laser recomendadas no modo úmido;
• encher o canal com solução estéril;
• inserir a ponta do RFT2 1 mm antes do WL;
• ativar o laser na retirada da ponta coronariamente a aproximadamente 1 mm/s e manter a ponta em contato com a superfície lateral da parede do canal durante toda a passagem apical para coronal;
• repetir os passos 4 e 5 uma ou duas vezes para garantir que todo o interior do canal tenha sido limpo (Fig. 9);
• colocar a ponta do RFT3 no contra-ângulo para realizar a limpeza final dos dois terços coronais;
• encher o canal com solução estéril;
• inserir a ponta na junção do terço apical e do terço médio do canal radicular; e
• repetir os passos 5 e 6.

Fase de desinfecção (0,75 W; 20 Hz; 10 %ar; 0 %água)

Como mencionado anteriormente, a energia do laser emitida pelo laser Er,Cr:YSGG é altamente absorvida pela água nos tecidos e micro-organismos, resultando em foto-ablação instantânea. Além disso, a expansão e colapso de micro-pulsos de água intratubular produzem ondas acústicas suficientemente fortes para desestabilizar e matar bactérias intratubulares. Esse efeito é mais eficaz em modo seco, pois a energia do laser não é absorvida pelo spray de água e pode exercer seu efeito total sobre as bactérias. Isso foi confirmado por Gordon et al., que alcançou uma taxa de mortalidade de 99,7 % para E. faecalis no modo seco. A técnica para a fase de desinfecção é a mesma que a fase de limpeza, mas com configurações de laser diferentes no modo seco.

Aplicações clínicas

Embora este protocolo seja recomendado para todos os tratamentos endodônticos (Figs. 10–13), é mais valioso nas seguintes situações clínicas:

• casos infectados com radiolucências apicais, laterais e/ou furcais;
• retratações com periodontite peri-apical;
• casos agudamente inflamados, especialmente aqueles diagnosticados com Síndrome do Dente Fraturado;
• ressorção interna e externa;
• infecções persistentes que não respondem ao tratamento endodôntico convencional; e
• desconforto pós-operatório prolongado e inexplicável.

Resumo

Um protocolo de limpeza, modelagem e desinfecção de canal radicular foi descrito, maximizando a remoção de tecido, detritos, camada de sujeira e bactérias dos sistemas de canal radicular. Utilizando uma combinação de gerenciamento da largura de trabalho com instrumentos LightSpeed LSX, irrigação de alta pressão negativa apical e evacuação com o sistema EndoVac e terapia a laser intracanal com pontas de disparo radial usando o laser WaterlaseMD, a capacidade de eliminar bactérias de sistemas de canal radicular infectados pode em breve estar ao nosso alcance.

Referências:

1. Siqueira JF, Rocas IN: Implicações Clínicas e Microbiologia da Persistência Bacteriana após Procedimentos de Tratamento. J Endod. 2008;34(11):1291–1301.
2. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens R: A eficácia antimicrobiana do laser de erbium, cromo: ittrium-escândio-gálio-granada com pontas de emissão radial em paredes de dentina de canais radiculares infectados com Enterococcus faecalis. JADA. 2007;138(7):992–1002.
3. Kouchi Y, Ninomiya J, Yasuda H, Fukui K, Moriyama T, Okamoto H: Localização de streptococcus mutans nos túbulos dentinários de canais radiculares infectados abertos. J Dent Res. 1980;59:2038–46.
4. Haapasalo M, Orstavik D: Infecção in vitro e desinfecção de túbulos dentinários. J Dent Res. 1987;66(8):1375–9.
5. Berutti E, Marini R, Angeretti A: Capacidade de penetração de diferentes irrigantes nos túbulos dentinários. J Endod. 1997;23:725–7.
6. Zou L, Shen Y, Li W, Haapasalo M: Penetração de Hipoclorito de Sódio na Dentina. J Endod. 2010;36(5):793–6.
7. Schoop U, Barylyak A, Goharkhay K, Beer F, Wernisch J, Georgopoulos A, Sperr W, Moritz A: O impacto de um laser de nerbium, cromo: ittrium-escândio-gálio-granada com pontas de disparo radial no tratamento endodôntico. Lasers Med Sci. 2007;24(1):59–65.
8. Allen F: Estudo in vivo de limpeza apical. General Dentistry. 2007;449–56.
9. Kerekes K, Tronstad L: Observações morfométricas em canais radiculares de molares humanos. J Endod. 1977;3:114–8.
10. Wu MK, R’oris A, Barkis D, Wesselink P: Prevalência e extensão de canais longos ovais no terço apical. OOO. 2000;89(6):739–43.
11. Chow TW: Eficácia mecânica da irrigação de canais radiculares. JEndod. 1983;9(11):475–8.
12. Tay FR, Gu L, Schoeffel GL, Wimmer C, Susin L, Zhang K, Arun SN, Kim J, Looney JW, Pashley DJ: Efeito do Vapor Lock na Desinfecção de Canais Radiculares usando uma Agulha de Ventilação Lateral para Entrega de Irrigante sob Pressão Positiva. J Endod. 2010;36(4):745–50.
13. Schoeffel J: O Método EndoVac de Irrigação Endodôntica, Parte 2–Eficácia. Dentistry Today. 2008;27(1).
14. Nielsen BA, Baumgartner JC: Comparação do Sistema EndoVac com Irrigação por Agulha de Canais Radiculares. J Endod. 2007;33(5):611–5.
15. Prashanth VS: Avaliação de Novo Sistema para Irrigação de Canais Radiculares em Comparação com o Convencional: Um Estudo ExVivo. Discus Dental, Culver City, CA: The EndoFiles Newsletter. 2008.
16. Sung E, Rankin DD, Rizoiu I, Chueh P: Tecnologia Biolase. Estudo não publicado. 2008.
17. Peters O, Barbakow F: Efeitos da Irrigação em Detritos e Camada de Resíduo nas Paredes do Canal: Um Estudo com Microscopia Eletrônica de Varredura. J Endod. 2000;26(1):6–10.