Gerenciando Doença Endodôntica Refratária com Limpeza Apical Radial

Introdução

Uma das características definidoras de um endodontista astuto é a capacidade de tratar com sucesso a doença endodôntica refratária. A doença refratária é definida como uma doença que é recalcitrante, não responsiva, teimosa, ingovernável ou resistente ao tratamento ou cura. Embora a patogênese da doença endodôntica refratária não seja claramente compreendida, é altamente provável que influências microbiológicas e imunológicas do hospedeiro desempenhem um papel importante. Resultados endodônticos malsucedidos são frequentemente atribuídos a infecções persistentes perpetuadas por bactérias enterradas ou por reinfecção de um sistema de canal radicular previamente desinfetado, comumente via vazamento coronário ou fratura dentária. Causas extra-radiculares são menos comuns e incluem actinobacilose periapical, cristais de colesterol, reações a corpos estranhos, lesões císticas não resolvidas e biofilme extra-radicular, geralmente exigindo intervenção cirúrgica ou extração do dente.

Doença Endodôntica Refratária

Abaixo está um exemplo de tal caso clínico (Fig. 1). Foi postado online por um endodontista e é apresentado com sua autorização. Envolve o retratamento de um primeiro molar inferior direito com diagnóstico de periodontite apical sintomática. As medições de sondagem periodontal estavam normais, sem evidência de fratura dentária. Um CBCT foi realizado, mas não foi postado. O tratamento seguiu um protocolo endodôntico padrão com aplicação de hidróxido de cálcio a longo prazo, que foi reaplicado duas vezes ao longo de um período de sete meses. À medida que os sintomas do paciente melhoraram um pouco, os canais foram obturados e o dente restaurado. Uma semana depois, o dente foi extraído devido à persistência dos sintomas!

Embora a etiologia do tratamento falhado e a incapacidade de resolver os sintomas nunca tenham sido determinadas, uma forte possibilidade é que o protocolo utilizado foi ineficaz em reduzir suficientemente a carga biológica dentro do dente. Os molares inferiores são conhecidos por ter um sistema de canal radicular complicado, especialmente na raiz mesial (Fig. 2) e as técnicas atuais de instrumentação e irrigação não conseguem abordar adequadamente essa anatomia.

Relato de Caso #1

O paciente era um dentista masculino de 58 anos com histórico de câncer de tireoide. Ele havia sido diagnosticado com doença endodôntica recorrente em seu segundo molar inferior direito. O retratamento foi iniciado por seu endodontista. Ele se apresentou em meu consultório reclamando de dor à percussão no dente. Ele havia consultado seu endodontista várias vezes ao longo de vários meses sem melhora em seus sintomas. A oclusão estava leve no dente. As profundidades de sondagem periodontal estavam normais e a transiluminação não mostrou sinais de fratura dentária. Um diagnóstico de periodontite apical sintomática foi feito. A tomografia CBCT (Fig. 3) não mostrou evidências de anatomia de canal radicular não tratada ou fratura radicular.

Sob anestesia local, o dente (Fig. 4) foi tratado com o protocolo de Limpeza Apical Radial (RAC) e re-medicação com pasta de hidróxido de cálcio. Foi prescrita uma receita de Amoxicilina 500mg TID por sete dias. Na segunda visita, três semanas depois, o dente estava assintomático e foi obturado com um selante biocerâmico e técnica de cone único de guta-percha (EndoSequence® BC Sealer e Points™, Brasseler, EUA). No seu acompanhamento de um ano e meio, o dente estava funcional e assintomático, com sondagem normal e evidência radiográfica de cicatrização completa. O dente ainda não havia sido restaurado permanentemente.

Relato de Caso #2

Uma paciente do sexo feminino de 77 anos apresentou dor e inchaço associados ao seu primeiro molar inferior esquerdo. Ela havia sido tratada anteriormente por dois endodontistas que não conseguiram aliviar seus sintomas (Fig. 5).

A exame revelou inchaço no sulco bucal adjacente e o dente era sensível à percussão. A sondagem periodontal estava normal, exceto por um estreito bolso de 7 mm na face bucal da raiz mesial. A transiluminação não mostrou sinais de dente fraturado. O exame radiográfico mostrou uma radiolucidez em forma de J na raiz mesial e uma radiolucidez apical menor na raiz distal. A tomografia CBCT (Fig. 6) confirmou a extensão dos achados, bem como evidências de perda da placa bucal na raiz distal. Foi feito o diagnóstico de periodontite apical sintomática com um seio drenante bucal ao longo do espaço do ligamento periodontal.

Sob anestesia local, o dente foi tratado com o protocolo de Limpeza Radial Apical (RAC) e re-medicação com pasta de hidróxido de cálcio (Fig. 7). O paciente recebeu prescrição de Amoxicilina 500 mg TID por sete dias. Na segunda visita, três semanas depois, o dente estava assintomático e foi obturado com um selante biocerâmico e técnica de cone único de guta-percha (Endo-Sequence® BC Sealer and Points™, Brasseler, EUA).

No recall, nove meses depois, as profundidades de sondagem estavam normais e o dente era funcional e assintomático, com evidências de cicatrização óssea.

Limpeza Apical Radial (LAR)

A LAR é um protocolo de tratamento que alcança consistentemente uma limpeza e desinfecção superiores de sistemas de canais radiculares complicados, utilizando um protocolo químico-mecânico assistido pela aplicação de energia laser de disparo radial.

Elementos Principais do RAC

Instrumentação:

1. Caminho de deslizamento é estabelecido com limas manuais .06 e .08 e limas rotativas de NiTi.
2. Modelagem apical profunda com limas de NiTi tratadas termicamente, sempre preservando a estrutura radicular, especialmente no terço coronal e na zona peri-cervical.

Irrigação:

1. Irrigação eficaz com pressão negativa apical usando o sistema EndoVacTM (Kavokerr) com solução de hipoclorito de sódio a 6%.
2. Ativação sônica do irrigante.

Limpeza:

Irrigação Ativada a Laser (LAI) com laser Er,Cr:YSGG (Waterlase iPlus, Biolase, Irvine, CA) usando pontas de laser RFT2 e RFT3 com configurações de 1,25 Watts, modo H, 20 Hz (PPS), 30% ar, 10% água, 62,5 mJ/pulso.

Desinfecção:

1. Desinfecção a laser com laser Er,Cr:YSGG (Waterlase iPlus, Biolase, Irvine, CA) usando pontas de laser RFT2 e RFT3 com configurações de 1,00 Watt, modo H, 20 Hz (PPS), 10% ar, 0% água, 50 mJ/pulso.
2. Desinfecção profunda da dentina com laser diodo de 940 nm (Epic X, Biolase, Irvine, CA), com uma ponta de laser não iniciada, usando configurações de 1 Watt, onda contínua, em um canal úmido. Este é um uso fora do rótulo do diodo nos EUA, pois nenhuma autorização da FDA foi emitida para esta aplicação.

Idealmente, para limpeza e desinfecção, a ponta do laser é colocada 1 mm abaixo do comprimento de trabalho e ativada na retirada da ponta, em um movimento circular, a uma taxa de 1-2 mm por segundo. Este processo é repetido quatro vezes em cada canal. A colocação da ponta do laser é influenciada pela anatomia do canal radicular, diâmetro e alargamento do canal preparado e presença ou ausência de patência do canal; ela permanecerá eficaz mesmo a distâncias de 5 mm ou mais do forame apical.

Lasers de Erbium em Endodontia

Os lasers de erbium surgiram como a comprimento de onda de laser mais promissora em endodontia. Eles são capazes de atuar tanto em tecidos duros quanto em tecidos moles e possuem a maior quantidade de aprovações da FDA para uma multitude de procedimentos dentais. Seu cromóforo primário é a água e, em menor grau, o hidroxiapatita. Interações foto-térmicas prevalecem em procedimentos de tecidos moles e foto-disruptivas em procedimentos de tecidos duros. Quando os parâmetros adequados são seguidos, o relaxamento térmico é excelente, com dano térmico colateral mínimo nos tecidos circundantes.

Ação em Sistemas de Canal Radicular

Quando ativada na presença de água, ocorre uma vaporização instantânea, criando uma bolha de vapor na extremidade da ponta do laser que dispara radialmente (Fig. 8). As bolhas que se expandem rapidamente e implodem criam um efeito de cavitação com jatos de água de alta velocidade formando tensão de cisalhamento ao longo da parede do canal. Efeitos de cavitação secundários de irregularidades do canal também contribuem para o potencial de limpeza e esterilização do tratamento.

Em limites líquido-sólido (paredes do canal), bolhas microscópicas são geradas pelas forças de cisalhamento da onda acústica que passa, resultando em um efeito de micro-streaming e micro-cavitação que pode permeiar ramificações do canal e túbulos dentinários (Fig. 9). A expansão e colapso da água intra-tubular é possível a uma profundidade de 1.000 micrômetros ou mais, capaz de produzir efeitos acústicos fortes o suficiente para interromper biofilmes e matar bactérias.

Discussão

A doença endodôntica é essencialmente uma doença mediada por biofilme e o sucesso da terapia endodôntica depende em grande parte da capacidade de remover o biofilme e matar as bactérias do biofilme.

Para alcançar esse objetivo, a terapia endodôntica tem se baseado em um desbridamento quimio-mecânico do sistema de canais radiculares. Devido à complexidade da anatomia do canal radicular, cerca de 30-45% do sistema de canais radiculares permanece intocado pela instrumentação mecânica e a superinstrumentação pode enfraquecer ainda mais o dente e pode influenciar a iniciação de fissuras apicais. Como resultado, uma maior confiança tem sido depositada na eficácia dos agentes desinfetantes para matar as bactérias do biofilme em vez das bactérias planctônicas. As bactérias do biofilme podem ser até 1.000 vezes mais resistentes a agentes antibacterianos do que suas contrapartes planctônicas.

Estudos anteriores mostraram que a instrumentação e a irrigação antibacteriana com NaOCl eliminaram bactérias em 50–75% dos canais radiculares infectados ao final da primeira sessão de tratamento, enquanto os canais radiculares restantes continham bactérias recuperáveis. Em seu estudo, Nair et al. mostraram que 88% dos molares mandibulares tratados em canais radiculares apresentaram infecção residual das raízes mesiais após instrumentação, irrigação com NaOCl e obturação em um tratamento de uma única visita. Para que os agentes antimicrobianos sejam eficazes, eles precisam alcançar o término do canal, levar partículas não dissolvidas embora, criar uma corrente e se reabastecer continuamente. Chow ilustrou que há pouco efeito de lavagem além da ponta de uma agulha ventilada lateralmente. Além disso, a ação dissolvente do hipoclorito de sódio sobre o tecido intra-canal libera bolhas que podem se coalescer para formar um bloqueio de vapor apical que promove uma limpeza apical deficiente, impedindo que os irrigantes alcancem o término do canal.

A irrigação por pressão negativa apical demonstrou ser extremamente eficaz em superar esses obstáculos, mas está se tornando cada vez mais difícil de usar com as formas de canal menores que estão sendo defendidas com os princípios endodônticos minimamente invasivos.

A Irrigação Ativada por Laser (LAI) gera ondas de estresse fortes o suficiente para desestabilizar o biofilme, liberando assim as bactérias em seu estado planctônico. Isso pode ocorrer devido à falha coesiva, desestabilizando camadas superficiais, ou falha adesiva, removendo completamente o biofilme. Isso torna as bactérias mais suscetíveis aos biocidas (irrigantes e medicamentos intracanais) usados para desinfecção do canal. Também há um efeito direto relatado sobre as próprias bactérias, aumentando a permeabilidade bacteriana ao criar poros temporários em suas membranas e danificando superfícies celulares. Se as forças de cisalhamento geradas forem insuficientes para quebrar as ligações coesivas da matriz do biofilme viscoelástico, o biofilme simplesmente se deformará e retornará ao seu estado original. Forças insuficientes podem ser geradas com o uso de agitação sônica ou ultrassônica ou se a colocação da ponta do laser estiver muito distante do biofilme. A LAI também demonstrou ser eficaz na remoção da camada de resíduos e dos plugs dentinários, desempenhando assim um papel importante na manutenção e restabelecimento da patência do canal. A remoção do bloqueio de vapor apical é outra vantagem da LAI e ocorre pela desestabilização da tensão superficial na interface solução-ar.

A desinfecção a laser é um elemento importante da RAC e ocorre com a aplicação do laser Er,Cr:YSGG no modo seco. A energia do laser busca a água nos tecidos infectados, a matriz de biofilme altamente hidratada, bem como as próprias bactérias, resultando na ablação dos tecidos e microrganismos alvo. O resultado final é uma desinfecção eficaz a uma profundidade de 200 micrômetros na dentina. A desinfecção da dentina mais profunda foi relatada com o laser de diodo e a abordagem de laser duplo tem mostrado promessas in vitro. O principal cromóforo para o comprimento de onda do laser de diodo é o pigmento (melanina e hemoglobina) e, em menor grau, a água. Isso resulta em uma maior penetração da luz através da dentina com pouca interação com ela, tornando possível buscar e destruir microrganismos mais profundos nos túbulos dentinários.

Conclusão

O desafio apresentado pela doença endodôntica refratária pode ser resumido por Ricucci: “(Precisamos) desenvolver estratégias, instrumentos ou substâncias que possam alcançar aquelas áreas distantes do canal radicular principal para alcançar uma redução suficiente na carga biológica infecciosa para permitir a cicatrização perirradicular previsível”.

Um protocolo de tratamento, Limpeza Radial Apical (RAC), é apresentado para o manejo não cirúrgico da doença endodôntica refratária. O protocolo depende principalmente de um efeito sinérgico entre a irradiação a laser Er,Cr:YSGG e a subsequente irrigação com pressão negativa apical com hipoclorito de sódio a 6%, que promove a interrupção e destruição de bactérias do biofilme dentro de sistemas complexos de canais radiculares e túbulos dentinários. Embora vários estudos tenham se concentrado em identificar a microflora do canal radicular em casos recalcitrantes na tentativa de explicar a patogênese da doença refratária, é a opinião deste autor que o RAC é uma ferramenta valiosa capaz de tratar com sucesso a carga biológica infecciosa, independentemente da composição do biofilme em si. Nos dois relatos de caso apresentados, a única desvio significativo dos protocolos endodônticos padrão foi a introdução da limpeza e desinfecção endodôntica assistida a laser.

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