Sinusite Maxilar Crônica de Origem Dental: A Abordagem Cirúrgica Externa é Obrigatória?

Objetivo: O estudo avaliou uma técnica minimamente invasiva assistida por shaver endoscópico para o tratamento da sinusite maxilar crônica de origem dental.

Desenho do Estudo: Foi realizada uma revisão retrospectiva de prontuários multicêntricos em duas clínicas de todos os pacientes que tinham diagnóstico de sinusite maxilar crônica de origem dental e foram tratados utilizando a técnica.

Métodos: Os pacientes foram divididos em dois grupos principais: pacientes com e sem fístula antral oral crônica. Dados dos pacientes foram coletados e analisados.

Resultados: Setenta pacientes com idades entre 16 e 62 anos foram submetidos à cirurgia utilizando a técnica endoscópica. Trinta e nove pacientes apresentaram fístula antral oral de diferentes localizações, sendo a mais comum a fístula do terceiro molar (26 casos). Corpos estranhos foram encontrados em 21 seios, entre eles raízes dentárias (em 11), restaurações dentárias (em 7) e pacotes (em 3). Bolas de fungos foram encontradas em seis seios. A técnica cirúrgica incluiu ressecção retrógrada do processo unciforme, ampliação do óstio maxilar natural posteriormente e remoção de pólipos e corpos estranhos do seio através da janela de antrostomia meatal média. O acesso pela fístula antral oral facilitou o acesso adicional ao recesso alveolar. A remoção de pólipos do recesso alveolar foi realizada utilizando o microdebrider, que foi introduzido através da fístula sob controle endoscópico pela janela nasoantral. A fístula foi fechada em duas camadas. Bons resultados foram obtidos em todos, exceto quatro pacientes em termos de até 3 anos. Nenhuma complicação ocorreu. A taxa de recuperação geral após a cirurgia primária foi de 94,7%.

Conclusão: A abordagem endoscópica para sinusite maxilar crônica de origem dental é um novo método confiável associado a menos morbidade e menor incidência de complicações.

Introdução

A sinusite maxilar crônica de origem dental (SMCOD) é uma doença comum, mas sua prevalência muitas vezes foi subestimada. Existem estudos que relatam que a inflamação crônica no maxilar tinha origem dental em 14% a 24% dos casos. A sinusite maxilar crônica de origem dental pode ser causada por: fístula oral antral crônica (FOAC), corpos estranhos (restaurações dentárias, raízes de dentes, partes de instrumentos quebrados ou materiais de preenchimento) empurrados através do canal radicular ou FOAC para o seio, granulomas periapicais ou pequenos cistos inflamatórios dos molares e pré-molares, ou grandes cistos odontogênicos ocupando espaço total ou subtotal do seio maxilar.

Apesar do desenvolvimento de novas modalidades eficazes na terapia médica e cirúrgica da sinusite crônica e da visualização endoscópica significativamente melhorada para cirurgia de seios desde o início da década de 1980, os resultados do tratamento da SMCOD nem sempre foram satisfatórios. A abordagem externa e a exploração extensa do seio doente são amplamente empregadas no tratamento da SMCOD, embora esses métodos sejam traumáticos e apresentem risco de complicações pós-operatórias, como neuralgia do trigêmeo. A necessidade de revisão devido à inflamação persistente e fístula recorrente mesmo após essa cirurgia extensa é de aproximadamente 9% a 15%, e na FOAC crônica a taxa de sucesso às vezes cai para 60% a 70%, dependendo da técnica. O estudo atual teve como objetivo avaliar a eficácia de uma abordagem endoscópica menos invasiva no tratamento da SMCOD.

Pacientes e métodos

Pacientes

Os prontuários de todos os pacientes diagnosticados com CMSDO nos quais a cirurgia endoscópica dos seios paranasais (ESS) foi utilizada foram coletados de dois centros médicos (Centro Médico Presidencial em Moscovo e Academia Médica Estadual de Novosibirsk) e analisados. Entre janeiro de 1997 e junho de 2000, a cirurgia endoscópica do seio maxilar foi realizada em 70 pacientes diagnosticados com CMSDO (faixa etária, 16 — 62 anos). Uma técnica cirúrgica semelhante estava sendo utilizada nos dois centros durante esse período.

Além dos métodos rotineiros de exame rinológico e dental, foram utilizados raios-x dos dentes doentes (pantomografia) e seios, tomografia computadorizada (TC) dos seios paranasais em um plano coronal e endoscopia nasal para um diagnóstico preciso da localização e extensão da doença. Trinta e nove pacientes da presente série apresentaram OAF crônica de diferentes localizações, sendo a mais comum a fístula do terceiro molar (26 casos); 7 de todos os pacientes do estudo haviam realizado anteriormente a operação de Caldwell-Luc. A cirurgia geralmente era realizada com o paciente sob anestesia geral. A anestesia local foi utilizada apenas para casos de corpos estranhos no seio maxilar sem OAF.

Técnica Cirúrgica

A técnica de ESS começou com a tração medial cuidadosa do cornete médio e a ressecção retrógrada da parte posteroinferior do processo unciforme usando fórceps de mordida. Como de costume, múltiplos pólipos pequenos foram encontrados no infundíbulo como resultado de inflamação crônica. Sob controle de um endoscópio rígido de 30°, 4,0 mm, os pólipos foram removidos e as bordas cortadas do unciforme aparadas com um microdebridador (Hummer-2, Stryker Endoscopy, Santa Clara, CA) com uma lâmina de cortador agressivo reta de 3,5 mm até que o óstio natural do seio maxilar fosse identificado. A bula etmoidal, geralmente contendo pólipos, foi removida em todos os casos.

A transecção da fontanela posterior em um plano horizontal foi realizada usando uma faca de foice, e o óstio natural foi ampliado posteriormente enquanto as bordas cortadas eram removidas com o microdebridador. Para prevenir estenose circular pós-operatória, sempre tentamos preservar a metade anterior da borda do óstio e deixá-la intocada. Em casos de inflamação purulenta concomitante ou polipose no etmoide, a abertura das células anteriores doentes e, se necessário, das posteriores foi realizada.

A abordagem endoscópica endonasal utilizando endoscópios de 30° e 70° permite uma visualização perfeita das paredes posteroinferior e superior do seio, bem como de seu recessos zigomático. Assim, a remoção de conteúdo patológico e pólipos das partes posterior, lateral e superior do ântrum utilizando pinças Binner de colher dupla curvada de 80° e/ou o microdebridador com lâminas de corte agressivas curvadas de 20° e 40° pode ser facilmente realizada. No entanto, não há necessidade de desnudamento meticuloso de tanta mucosa quanto possível. Apenas pólipos e cistos verdadeiros devem ser removidos. A membrana mucosa inchada, mesmo no caso de CMSDO, tem uma forte tendência à cicatrização após a restauração da ventilação e drenagem do seio doente.

Corpos estranhos e bolas fúngicas foram removidos com uma ponta de sucção curvada através do óstio maxilar aumentado (Fig. 1). Para abordar o recessos alveolar, uma punção adicional através da fossa canina foi realizada em alguns pacientes sem OAF em 1997, quando essa técnica cirúrgica estava sendo desenvolvida.

Na presença de OAF, a revisão meticulosa do recesso alveolar e da fístula em si é crucial, e foi realizada através do canal da OAF. A remoção de pólipos e granulações do recesso alveolar foi realizada por meio da lâmina de microdesbridamento agressiva de 3,5 mm introduzida através da fístula. As manipulações da lâmina dentro da cavidade do seio maxilar foram controladas visualmente através da janela supraturbinal usando um endoscópio de 30° (Fig. 2). Da mesma forma, raspamos a camada epitelial do trajeto fistuloso, preparando este último para o fechamento plástico.

A fístula foi fechada em duas camadas. Em todos os casos de OAF, não sacrificamos os tecidos moles do canal OAF, mas os utilizamos para o fechamento plástico. A incisão circular ao redor do orifício da fístula possibilitou a criação de dois pequenos retalhos desepitelizados. A inversão e a sutura desses retalhos proporcionaram a primeira camada de fechamento. Um retalho mucoperiósteo típico avançado da superfície vestibular do processo alveolar constituiu a segunda camada em 34 pacientes. Um retalho rotacionado palatino foi utilizado nos outros cinco pacientes; todos eles haviam passado por cirurgia externa anterior e apresentavam deformidade severa do sulco mucobucal.

Resultados

No momento da cirurgia, corpos estranhos foram encontrados em 21 seios, entre eles raízes de dentes (em 11), restaurações dentárias (em 7) e pacotes (em 3). Estes últimos eram de origem iatrogênica e haviam sido perdidos no seio por dentistas durante suas tentativas de embalar a fístula após a extração do dente. Todos esses corpos estranhos, incluindo pacotes, foram extraídos dos seios através da abordagem endonasal. Grandes massas fúngicas foram removidas de 6 seios e cistos odontogênicos de 10 (Tabela I). Em todos os casos, exceto um, uma abordagem endoscópica minimamente invasiva foi suficiente e permitiu a remoção completa do material patológico do seio doente. A ampla abertura através da parede anterior e a remoção completa da mucosa antral foram utilizadas apenas em um caso de grande cisto odontogênico ossificado, que havia destruído parcialmente as paredes ósseas. Mesmo neste caso específico, em vez de criar uma janela infraturbinal, foi utilizada uma abordagem endoscópica através do meato médio para tratar o óstio maxilar natural estenótico (Fig. 3).

A abordagem combinada usando uma técnica assistida por shaver endoscópico permitiu um trauma mínimo ao seio doente e proporcionou um período pós-operatório suave e uma cicatrização mais rápida. O edema facial e a obstrução nasal foram menos severos e regrediram muito mais rápido do que após o procedimento de Caldwell-Luc, que havíamos utilizado para o tratamento de CMSDO anteriormente. Nenhum caso de neuralgia trigeminal pós-operatória ocorreu.

Consideramos os resultados distantes como "bons" se o paciente estava livre de sintomas como secreção nasal e dor facial ou dor de cabeça e se a fístula cicatrizou completamente. Em termos de acompanhamento de 1 a 3 anos, bons resultados distantes (Fig. 4) foram obtidos em todos, exceto em quatro pacientes. Assim, a taxa de sucesso geral após a intervenção primária foi de 94,3%. A fístula antral oral recorreu em três pacientes; em dois deles realizamos cirurgia após a cirurgia de Caldwell-Luc anterior. Em um dos primeiros pacientes da série atual, que não tinha OAF, ocorreu recorrência de sinusite maxilar crônica devido à estenose do óstio do seio. Ele teve revisão de antrostomia meatal média e não houve mais recorrência. Dois pacientes com OAF recorrente passaram por novas tentativas de fechamento da fístula, que também foram bem-sucedidas. Um paciente recusou terapia adicional e foi perdido para acompanhamento. Assim, a taxa de recorrência para OAF após a primeira tentativa foi de 7,7% (3 de 39 casos), e não houve fístula recorrente após a segunda tentativa.

Discussão

A sinusite maxilar crônica de origem dental e a fístula antral oral crônica têm sido frequentemente consideradas entidades raras, mas parece que não são incomuns, particularmente na Rússia e na antiga União das Repúblicas Socialistas Soviéticas. Uma prevalência bastante alta dessa doença foi confirmada pelo estudo atual. Conseguimos coletar 70 casos (39 casos de fístula antral oral entre eles) de dois departamentos durante 3,5 anos, e esses foram apenas os casos em que uma técnica cirúrgica endoscópica foi utilizada.

Que o CMSDO, especialmente associado ao OAF, requer uma abordagem externa e extensa exploração do seio doente, além do fechamento do próprio OAF, é uma opinião geral de cirurgiões otorrinolaringológicos e maxilofaciais. Normalmente, a cirurgia clássica de Caldwell-Luc com remoção da parede anterior inocente e toda a mucosa do seio e criação de uma janela infraturbinar é utilizada. As desvantagens dessa abordagem foram discutidas muitas vezes em outra literatura relevante. Uma abordagem alternativa poderia ser a curetagem do ântrum através do OAF existente, mas a fístula deve ser suficientemente ampliada para facilitar a exposição adequada. A última técnica não permite uma abordagem ao óstio maxilar e à área chave do complexo ostiomeatal.

Hoje, as indicações para ESS não estão limitadas à sinusite crônica e pólipos nasais. Surpreendentemente, a lista de indicações avançadas para ESS não inclui o CMSDO. Poucos estudos abordaram uma abordagem endoscópica para essa doença. Isso nos estimulou a tentar uma técnica assistida por shaver endoscópico para a solução desse problema desafiador.

Obviamente, uma abordagem endoscópica apresenta uma modalidade menos traumática em comparação com a operação de Caldwell-Luc: A parede óssea anterior do seio pode ser poupada, e a antrostomia infraturbinal evitada. Apenas a mucosa irreversivelmente doente precisa ser removida sob controle endoscópico. Em mãos experientes, a ESS permite manipulações precisas em qualquer parte do seio maxilar, mas não em sua parte anteromedial e no recesso alveolar. Esta última área pode ser facilmente acessada com o microdebrider através da OAF. Esta técnica minimamente invasiva não está associada a um risco sério de neuralgia trigeminal pós-operatória. A taxa de recorrência da OAF não é maior do que a relatada na literatura e é menor do que a após a abordagem externa radical que utilizamos amplamente anteriormente para o tratamento de CMSDO.

Uma abordagem endonasal é justificada pela necessidade de revisão (e alargamento) do óstio maxilar natural, que não pode ser abordado de outra forma. Em 25 casos da série atual, um óstio maxilar bloqueado e anomalias anatômicas (concha bullosa, processo uncinado desviado, grande bula etmoidal) foram revelados. Acreditamos que a restauração da patência do óstio e o mecanismo natural de drenagem do seio diminuem a contaminação bacteriana do seio e facilitam a cicatrização mais rápida da OAF.

As indicações para a remoção de corpos estranhos do seio maxilar precisam de mais discussão. Claramente, raízes dentárias, partes de instrumentos e pacotes devem ser removidos imediatamente enquanto sustentam inflamação purulenta e iniciam a necrose da mucosa e do osso subjacente, bem como a formação de pólipos. As restaurações dentárias, mesmo que não resultem em queixas, também devem ser removidas porque causam o crescimento de massas fúngicas. Neste caso, no entanto, ações imediatas não são necessárias. Em condições normais, o mecanismo de limpeza mucociliar é forte o suficiente para transportar até grandes partículas da restauração para o óstio maxilar e, em seguida, para a cavidade nasal. O pequeno tamanho do óstio impede a evacuação das restaurações, e isso justifica uma intervenção endoscópica delicada no meato médio, que resolve o problema. Nossa experiência mostra que as restaurações dentárias encapsuladas sob a mucosa do seio não precisam ser removidas porque não causam nem crescimento fúngico nem sintomas clínicos.

Conclusão

Uma abordagem assistida por raspador endoscópico para CMSDO é um método confiável e minimamente invasivo associado a menos morbidade e menor incidência de complicações. Na série atual, a taxa de recuperação foi de 94,3% após a cirurgia primária e não houve recidivas após a segunda tentativa. Esses resultados são melhores do que após a técnica de Caldwell-Luc que utilizamos anteriormente.

Autores: Andrey S. Lopatin, Svyatoslav P. Sysolyatin, Pavel G. Sysolyatin, Mikhail N. Melnikov

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