Tratamento cirúrgico da sinusite maxilar odontogênica

Ao longo de várias décadas, o problema da sinusite maxilar odontogênica (SMO) tem gerado discussões ativas entre otorrinolaringologistas, dentistas e cirurgiões bucomaxilofaciais. Isso se deve à alta prevalência da SMO: alguns autores acreditam que a inflamação na cavidade maxilar (CM) tem origem odontogênica em 14-24% dos casos (V.M.Uvarov, 1962; A.G.Sharhorodskiy, 1985). Nos últimos anos, acumulou-se uma rica experiência clínica, ampliando significativamente nosso conhecimento sobre a fisiologia normal e patológica do nariz e dos seios paranasais (SP), e foram propostas diversas formas de tratamento para essa doença, mas o número de pacientes com SMO não diminui, e os resultados do tratamento deixam a desejar.

Ao analisar as causas da prevalência dessa patologia, em primeiro lugar, menciona-se a organização insatisfatória da assistência odontológica à população e, como consequência, o aumento catastrófico do número de casos de formas complicadas de cárie (A.G.Balabantsev et al., 2000). A segunda causa é o tipo pneumático de estrutura (CM), que ocorre em cerca de 40% das pessoas, quando as raízes dos dentes da maxila estão separadas do lúmen do seio por uma parede óssea muito fina ou apenas pela mucosa. Muitas vezes, a infecção é introduzida na CM como resultado de manobras médicas inadequadas (S.M.Kompaneeц, 1949; G.A.Vasiliev, 1963; A.G.Sharhorodskiy, 1985; T.G.Robustova, 2000).

Resultados insatisfatórios são, em primeiro lugar, atribuídos à falta de uma única concepção no tratamento dessa doença. A questão do volume de intervenção na OVC hoje provoca as principais discussões, e a gama de metodologias aplicadas varia desde a obrigatória operação "radical" na VCP até a completa negação da necessidade de intervenção cirúrgica. E ainda assim, a maioria dos cirurgiões acredita que o volume necessário da operação na OVC é a ampla abertura da cavidade afetada, a remoção de toda a mucosa e a realização de uma anastomose com o meato nasal inferior.

De certa forma, responder à questão sobre o volume ideal de intervenção cirúrgica é possível com os conhecimentos modernos em patomorfologia e fisiopatologia do processo inflamatório odontogênico. Descrições das alterações na VCP após a formação de sua comunicação com a cavidade bucal já estão presentes em publicações do início do século XX. Posteriormente, seu caráter foi detalhadamente descrito por V.A. Kozlov e colaboradores (1982). Os autores demonstraram experimentalmente que, na presença de perfuração do fundo da VCP, desenvolve-se um processo inflamatório reativo na mucosa e nas estruturas ósseas circundantes, e destacaram três fases desse processo – alterativa, produtiva e fibrótica. Como todo experimento, essas pesquisas não conseguiram imitar completamente a imagem clínica, uma vez que a fístula oro-antral (OAF) foi criada em dentes saudáveis e na ausência de processo inflamatório na VCP.

Na vida real, a OAF muitas vezes surge no contexto de uma OVCHS já existente, uma vez que os dentes são extraídos devido à exacerbação de uma inflamação crônica ou, mais raramente, aguda do periodonto. Este processo é acompanhado pela destruição da fina parede óssea que separa o ápice da raiz da cavidade VCP, que pode estar completamente ausente em casos de pneumotização acentuada do seio. Este processo geralmente tem um caráter local, afetando o seio apenas na área do fundo alveolar, ocorre de forma lenta e assintomática, e, portanto, nem sempre é diagnosticado (A.V.Buskina, V.H.Gerber, 2000; A.M.Shevchenko et al., 2000; A.G.Balabantsev et al., 2000).

Menos frequentemente, ocorrem situações em que o dente precisa ser removido devido à passagem de material de obturação, fragmento de instrumento endodôntico, etc., através do canal sob a mucosa da VCP ou diretamente na cavidade da raiz do dente. Em todos esses casos, após a formação da perfuração, desenvolve-se uma sinusite não aguda, mas primariamente crônica, que muitas vezes tem uma etiologia fúngica (A.S.Lopatin, 1999; H.Stammberger, 1991).

A presença de um processo inflamatório na articulação temporomandibular no momento da formação da perfuração às vezes é a causa de sua detecção tardia, uma vez que pólipos e a mucosa edematosa podem obstruir o canal do lado do seio, apagando os sinais clínicos; nesse caso, o diagnóstico é estabelecido apenas após a formação do fístula. Como mostra a experiência, a OAVCP perfurativa não é caracterizada por um curso agudo devido ao bom drenagem do exsudato na cavidade oral, e às vezes até na cavidade nasal (V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995; N.D.Tsepilova et al., 1998; A.G.Balabantsev et al., 2000; T.G.Robustova, 2000; F.A.Tyshko et al., 2000). O orifício perfurativo gradualmente se estreita devido ao crescimento do tecido de granulação, suas paredes se epitelizam, e forma-se um fístula, através do qual líquido e alimento entram no seio, mantendo a inflamação crônica da mucosa.

O processo ocorre de forma mais ativa na presença de um corpo estranho na articulação temporomandibular (raiz do dente, material de obturação, turunda, etc.). Esses pacientes se queixam de secreções purulentas constantes do fístula e de uma das metades do nariz, com exacerbações periódicas apresentando um quadro clínico claro de sinusite. As alterações no seio têm um caráter mais difuso, com predominância de um componente proliferativo ou destrutivo, ou seja, desenvolvimento de alterações polipóides ou necrose da mucosa e destruição do osso subjacente.

Outro ponto importante que influencia as manifestações clínicas da OVCFS são as dimensões e a permeabilidade da abertura natural do seio maxilar. As concepções modernas colocam esse fator em primeiro lugar na patogênese dos sinusites. Com o fluxo normal do conteúdo do seio e sua adequada aerificação, o processo inflamatório (incluindo o odontogênico) ocorre de forma significativamente mais leve e tem uma maior tendência à cura.

Assim, sob a perspectiva da patomorfologia e da patofisiologia, a tática de tratamento ideal para OVCFS, tanto perfurativa quanto não perfurativa, deve consistir na remoção do conteúdo patológico do seio afetado (pólipos, granulomas, massas fúngicas, corpos estranhos) e na restauração de sua drenagem e aerificação normais através da abertura natural no meato nasal médio. Na presença de OAF, deve ser realizada sua fechamento plástico em um único momento, e a comunicação oroantral deve ser eliminada na ausência de um processo inflamatório ativo: em caso de perfuração do fundo do seio intacto - em 1-2 dias ou 1-2 semanas após sua formação, em caso de perfuração no contexto de sinusite crônica - na fase de remissão, após um curso de tratamento anti-inflamatório.
Na literatura, pode-se encontrar quase três dezenas de métodos originais para o fechamento da OAF. Na essência, eles podem ser divididos em 4 grupos: isolamento da perfuração da cavidade oral na esperança de sua cicatrização espontânea, plástica com materiais artificiais, plástica com retalhos de tecido mole e combinação de operações de retalho com preenchimento com materiais artificiais. Os defensores do primeiro método (V.I.Lukyanenko, 1976; Yu.I.Bernadskiy, 2000) acreditam que o método de isolamento é indicado em caso de perfuração aguda (até 48 horas). Para esses fins, utiliza-se uma turunda de iodofórmio, fixada com ligaduras aos dentes adjacentes, ou uma placa protetora de plástico. Essa medida previne a evacuação do coágulo sanguíneo do alvéolo, favorece sua organização e substituição por tecido conjuntivo.

A plástica com materiais artificiais é utilizada para fechar tanto perfurações agudas quanto OAF (A.I. Bogatov, 1991 e outros). Para esse fim, foram utilizados oxicelulose, esponja hemostática, preparações à base de colágeno, hidroxiapatita, matriz óssea desmineralizada, etc. A simplicidade do método é uma vantagem atraente, mas os resultados a longo prazo desse tratamento e o destino dos materiais implantados permanecem não estudados. Os dados de pesquisas experimentais sobre o transplante desses materiais em osso ou tecidos moles, que são o principal argumento dos defensores do método, não podem ser diretamente transferidos para a prática, uma vez que, em condições clínicas reais, o material não está completamente imerso nos tecidos, mas sim em contato com o ambiente da cavidade bucal e da articulação temporomandibular.

O principal método de fechamento do OAF atualmente continua sendo o deslocamento de retalhos de tecido. O material considerado ideal para a plástica são os tecidos locais. Com mais frequência, utiliza-se um retalho mucoso-perióstico deslizante da superfície vestibular do processo alveolar e da bochecha. Ele é viável e conveniente do ponto de vista técnico. A única desvantagem séria é a deformação cicatricial do vestíbulo da cavidade bucal, o que, em particular, cria problemas para a posterior prótese dentária.

O retalho palatino também se destaca por sua boa viabilidade (V.A.Sukachev et al., 1996; M.Yu.Petropavlovskaya, 1999), mas sangra abundantemente, tem má rotação devido à sua rigidez e requer a dissecção dos vasos nutritivos, enquanto a ferida doadora cicatriza por tensão secundária. Devido a essas desvantagens, os clínicos raramente e relutantemente utilizam retalhos palatinos. No geral, a porcentagem de resultados bem-sucedidos no fechamento plástico de OAF depende, sem dúvida, da experiência do cirurgião e do método utilizado, e, segundo dados de vários autores estrangeiros, não ultrapassa 60-70% (H.R.Haanaes, K.W.Pedersen, 1974; W.Y.Yih et al., 1988; J.L.Gluckman, 1995).

Entre os métodos de saneamento cirúrgico da VCP em OVC hoje, o método mais amplamente utilizado continua a ser a chamada operação "radical", desenvolvida há mais de um século, embora sua traumaticidade, não fisiológica e consequências indesejadas sejam bem conhecidas, e a porcentagem de complicações, entre as quais se mencionam recidivas de sinusite, anestesia do lábio superior, gengiva e dentes, neuralgia do nervo trigêmeo, mobilidade dental, deformação cicatricial dos tecidos da região suborbital, lacrimejamento e até osteomielite da maxila e do osso zigomático, atinja 80% (M.M.Soloviev et al., 1974; V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995; V.A.Sukachev et al., 1996). O extenso defeito ósseo formado na parede anterior do seio, a formação de uma comunicação antinatural com o meato nasal inferior na total ausência de atenção ao estado da abertura natural, a frequente lesão do canal nasolacrimal e do nervo suborbital – essas não são todas, mas as principais desvantagens da operação clássica de Caldwell-Luc. Várias modificações dessa operação, que reduzem sua traumaticidade e a porcentagem de complicações, como a técnica de V.A.Nikitin (1950), são tradicionalmente utilizadas apenas para o tratamento da inflamação rinogênica, mas não da inflamação odontogênica da VCP.

Outro possível caminho para a sanção do VCP em OVC é o acesso através da OAF, quando disponível. Historicamente, o acesso através do alvéolo dentário é o mais antigo, tendo sido proposto pela primeira vez no meio do século 17 (J.Wright, 1989) e amplamente utilizado, em particular, por cirurgiões nacionais (S.F.von Stein, 1903). Este método é menos traumático em comparação com a operação "radical" clássica, mas não se popularizou devido à impossibilidade de controle visual e à dificuldade de manobras na cavidade. Foram feitas tentativas de sanear o VCP sem controle visual, através da curetagem apodáctila da bolsa alveolar e da extração de corpos estranhos com gazes e turundas com cola (A.I.Bogatov, 1991; V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995, entre outros). Para melhorar o controle visual, foi sugerido ampliar a perfuração existente (G.V.Kruchinsky, V.V.Filippenko, 1994), mas mesmo com um diâmetro de 1,5-2 cm, a cavidade não está completamente acessível para visualização, e o aumento do defeito ósseo para tais dimensões reduz significativamente a probabilidade de um fechamento plástico bem-sucedido.
Tudo isso despertou o interesse pelo uso de técnicas endoscópicas, que poderiam elevar a cirurgia do VCP a um nível fundamentalmente novo, permitindo, sem trauma adicional, determinar objetivamente o volume necessário da intervenção e realizar a revisão da cavidade. Na literatura, surgiram as primeiras menções sobre a aplicação de bronco- e cistoscópios no tratamento de OVC (A.I.Bogatov, 1991), mas a imperfeição do equipamento e dos instrumentos utilizados em grande parte anulava as vantagens do método.

A cirurgia endoscópica da OPN ganhou ampla disseminação com o surgimento dos endoscópios rígidos. A óptica com ângulos de visão de 0(, 30( e 70( possibilitou a visualização de todas as seções da cavidade nasal, restaurando a permeabilidade de sua abertura natural, removendo pólipos e cistos, sem recorrer à abertura do seio pela parede anterior (D.W.Kennedy, 1985; H.Stammberger, 1991). O método, baseado na concepção de W.Messerklinger, que afirma que qualquer sinusite, mesmo aquelas com etiologia odontogênica ou traumática, pode ser tratada por meio de intervenções minimamente invasivas que restauram a aeração normal e a drenagem do seio afetado, rapidamente ganhou enorme popularidade em todo o mundo. No entanto, a aplicação dessa concepção cirúrgica no tratamento da OVC é abordada apenas em publicações isoladas (T.Romo III, J.Goldberg, 1991). A utilização de tecnologias endoscópicas permite o uso simultâneo de dois acessos (através da perfuração e do meato nasal médio), o que abre enormes novas possibilidades no tratamento cirúrgico da OVC. O estudo da eficácia desse novo método tornou-se o objetivo da presente pesquisa.

Material e métodos

Métodos endoscópicos de intervenções cirúrgicas foram utilizados em 70 pacientes com formas perfurativas e não perfurativas de OVC em idades variando de 16 a 62 anos, que receberam tratamento em nossos departamentos no período de 1997 a 2000. Para o diagnóstico e esclarecimento da natureza da doença, além dos métodos comuns de investigação da cavidade oral e nasal, foram utilizados radiografia na projeção naso-mentoniana, panortotomografia, tomografia computadorizada e exame endoscópico da cavidade nasal. A OAF foi identificada em 36 pacientes, sendo a localização mais comum da fístula (26 casos) a cavidade do primeiro molar. Em 21 pacientes, corpos estranhos foram encontrados na VCP, sendo que em 11 deles – raízes de dentes, em 7 – pedaços de material de obturação e em 3 – gazes. Em 10 pacientes, foi diagnosticado cisto odontogênico, em 6 – lesão fúngica da VCP, 7 pacientes haviam sido submetidos anteriormente a cirurgia na VCP pela técnica de Caldwell-Luc.
Nesta grupo de pacientes, foram utilizadas técnicas cirúrgicas conservadoras na VCP, que foram realizadas sob anestesia intubacional. A intervenção começou com a revisão endoscópica da abertura natural da VCP no meato nasal médio. Para isso, sob controle de um endoscópio de ponta, foi realizada uma luxação cuidadosa da concha nasal média na direção medial, seguida de ressecção retrógrada das partes inferiores do processo unciforme, abertura e remoção das paredes da bula etmoidal e visualização da comunicação natural do seio, a qual foi maximamente ampliada para trás, após o que foram examinados o lúmen do seio com endoscópios de 30º e 70º. O conteúdo patológico do seio foi removido com um aspirador, pólipos das partes superiores e médias do seio – com pinças em forma de colher de Binner curvadas a 80º e com um aspirador microdebridador "Hummer 2" da empresa "Stryker" (EUA), que foram introduzidos pela abertura natural ampliada do seio. Vale ressaltar que conseguimos, em todos os casos, remover através do acesso endonasal os corpos estranhos que estavam no lúmen do seio – pedaços de material de obturação e gazes.

Na presença de OAF, surge a necessidade de uma revisão cuidadosa da bolsa alveolar, que geralmente é de difícil acesso para manobras através do meato nasal médio. Nesse caso, utilizamos o acesso através do orifício fistuloso (quando presente), passando através dele a ponta do microdebridador e removendo pólipos da bolsa alveolar sob controle visual através de um endoscópio, inserido na abertura natural ampliada do seio. Simultaneamente, o microdebridador removia também o revestimento epitelial do trajeto fistuloso, preparando-o para o fechamento plástico subsequente. Com uma bolsa alveolar muito desenvolvida, projetando-se para frente e medialmente, controlar a minuciosidade de sua revisão, sem abrir o seio através da parede anterior, é significativamente mais difícil; no entanto, o uso de endoscópios de 30º e 70º, inseridos através da anastomose ampliada no meato nasal médio, ainda permitia fazê-lo sob controle visual.

A saneamento da VCP e a eliminação da comunicação oroantral sempre realizamos simultaneamente. A fístula era fechada em duas camadas: primeiro, realizávamos um corte contornando a fístula e suturávamos os pequenos retalhos desepitelizados formados em suas bordas, e depois realizávamos a plástica com um retalho típico de mucosa-periósteo da superfície vestibular do processo alveolar (31), raramente - com um retalho palatino (em 5 pacientes).

No período pós-operatório, foi realizada terapia antibacteriana, os pacientes foram liberados da unidade entre o 4º e o 5º dia sob supervisão na clínica, e posteriormente realizaram sozinhos a irrigação da cavidade nasal com solução salina morna e enxaguaram a cavidade bucal com soluções antissépticas.

Resultados e discussão

O uso de acesso combinado possibilitou realizar a revisão da articulação temporomandibular com mínima lesão, criando condições para um período pós-operatório mais suave. O edema dos tecidos moles da bochecha, causado pela transferência do retalho mucoso-perióstico, a dificuldade na respiração nasal e as sensações de dor foram significativamente menores do que após a operação de Caldwell-Luc e se resolveram mais rapidamente.

Na grande maioria dos casos, conseguimos alcançar a saneamento do seio e a cicatrização da fístula oral. Com períodos de acompanhamento de 1 a 3 anos, a recidiva da fístula oral foi observada em 3 pacientes operados, sendo que 2 deles haviam sido operados anteriormente pelo método clássico. Em outro paciente, houve recidiva do processo inflamatório na articulação temporomandibular, que foi causada pelo estenose da anastomose criada e exigiu reoperação. Assim, a porcentagem total de recidivas nesta série foi de 5,7%. Nenhum dos operados neste grupo apresentou neuralgia das ramificações do nervo trigêmeo no período de acompanhamento separado.

Somente em um caso tivemos que recorrer à ampla abertura do seio maxilar através da parede anterior e à remoção de toda a mucosa em uma paciente com um grande cisto odontogênico, que tinha paredes ossificadas densas e havia parcialmente destruído as paredes ósseas do seio. No entanto, mesmo nesse caso, conseguimos evitar a colocação de uma anastomose com o meato nasal inferior, ampliando até as dimensões necessárias a abertura natural do seio.

Os problemas mais sérios surgiram no tratamento de pacientes que haviam sido operados anteriormente por método radical. A terapia anti-inflamatória no período pré-operatório foi pouco eficaz, e nem sempre conseguimos obter pelo menos uma interrupção temporária da secreção purulenta. Durante a operação, o seio estava preenchido com pus, granulomas e pólipos, a mucosa normal estava ausente, e o lúmen do seio, devido a alterações cicatriciais e hiperplásicas da mucosa, foi reduzido às vezes a 1,5 cm³. A abertura natural do seio maxilar geralmente estava deformada, distópica e coberta por pólipos, enquanto a anastomose com o meato nasal inferior estava completamente fechada por uma membrana cicatricial. As operações nesse grupo de pacientes geralmente eram acompanhadas por um aumento da sangramento dos tecidos. Tudo isso criava máximas dificuldades para a operação endoscópica.
Dificuldades também surgiam na remoção da fístula após operações anteriores malsucedidas, quando ocorria uma deformação cicatricial grosseira dos tecidos do vestíbulo da cavidade oral. Foi exatamente nesses casos que recorremos à plástica com retalho palatino.

Os resultados que obtivemos demonstraram claramente as vantagens do método endoscópico. Após a cirurgia radical, o inchaço dos tecidos na região suborbital persistiu por um longo período, com dor, secreção serosa-hemorrágica do seio, anestesia do lábio superior, dentes, gengiva do lado da operação, entre outros. O controle subsequente dos pacientes mostrou que a recuperação completa da sensibilidade não ocorre, surgindo periodicamente dores ou outras sensações desagradáveis na área da mandíbula operada, secreção nasal, inchaço dos tecidos na região suborbital. A recidiva do fístula oroantral foi observada em 30-40% dos pacientes.

Resultados completamente diferentes foram observados após o tratamento endocirúrgico. O inchaço pós-operatório, causado pela transferência do retalho mucoso-perióstico, teve um caráter delicado e foi rapidamente controlado. Nos pacientes em que a intervenção foi realizada apenas através da comunicação oroantral, os sinais de trauma cirúrgico estavam praticamente ausentes, enquanto nos pacientes que também passaram por intervenção endonasal, nos primeiros 2-6 dias foram observados episódios de sangramento nasal e congestão nasal. A recidiva do fístula oroantral foi registrada em 3 pacientes, dos quais 2 eram do grupo que havia sido operado anteriormente pelo método radical. Neste grupo de pacientes, devemos nos deter com mais detalhes.
Como já mencionado, as intervenções endocirúrgicas enfrentam grandes dificuldades técnicas, e os próprios princípios da endocirurgia não são aplicáveis. Nesses casos, é mais apropriado optar pela reoperação radical, e seu significado deve consistir não apenas na remoção de pólipos e granulomas, na eliminação da comunicação oroantral e na restauração da comunicação antrocoanal, mas também na reepitelização do seio. É precisamente a reepitelização que permitirá evitar a sinusite. Hoje já estão sendo dados passos nessa direção, e alguns autores propõem metodologias específicas para a restauração do revestimento epitelial do seio (A.P.Lobaty, 1998). Além disso, este grupo de pacientes demonstra claramente os defeitos da cirurgia radical dos seios e indica indiretamente a necessidade de endocirurgia primária dos seios.

O tempo de permanência dos pacientes no hospital após a intervenção endocirúrgica não excedeu 5 dias. A recuperação foi realizada em condições de ambulatório e levou cerca de uma semana.

Assim, nossa experiência clínica confirma totalmente a correção dos princípios da cirurgia funcional do seio maxilar. A perspectiva dessa abordagem não deixa dúvidas, e é ela que, em um futuro próximo, será fundamental no tratamento de sinusites. Hoje, também é evidente a necessidade de um desenvolvimento adicional da base tecnológica, ou seja, da técnica endoscópica e de instrumentos especiais. No entanto, já hoje a endocirurgia fisiológica deve receber uma maior disseminação clínica, substituindo tecnologias traumáticas ultrapassadas.

Os resultados que obtivemos demonstraram claramente as vantagens do método endoscópico.

O período pós-operatório em pacientes tratados pelo método endocirúrgico foi significativamente mais leve do que após operações radicais. O inchaço, causado pela transferência do retalho mucoso-perióstico, foi de natureza delicada e rapidamente foi controlado. Em pacientes nos quais a intervenção foi realizada apenas através da comunicação oroantral, os sinais de trauma cirúrgico estavam praticamente ausentes, enquanto em pacientes que também passaram por intervenção endonasal, nos primeiros 2-6 dias foram observadas epistaxes episódicas e congestão nasal. Nenhum paciente apresentou distúrbios de sensibilidade, lacrimejamento, inchaço prolongado e exsudação, dor e outras consequências negativas típicas de operações radicais; além disso, a porcentagem de recidivas de fístula oroantral foi significativamente reduzida (5,7%). As complicações foram observadas principalmente no tratamento de pacientes que haviam sido operados anteriormente por método radical.

Lista de referências.

1. Balabantsev A.G., Bogdanov V.V., Goncharuk V.P., Krasnikov V.A., Logosyuk A.V. Abordagem diferenciada para o tratamento de pacientes com sinusite maxilar odontogênica // Jornal de doenças do ouvido, nariz e garganta. – 2000. - nº 2. – P.121-124.
2. Bernadskiy Y.I. Fundamentos da cirurgia maxilofacial e odontológica. Vitebsk: Belmedkniga, 1998. - 416p.
3. Bogatov A.I. Novos métodos de diagnóstico, tratamento e reabilitação de pacientes com perfurações e corpos estranhos nas cavidades maxilares // Autoreferência da dissertação … candidato a doutor em ciências médicas. – Samara. – 1991 – 18p.
4. Buskina A.V., Gerber V.H. Sobre a classificação clínica da sinusite maxilar crônica odontogênica // Boletim de otorrinolaringologia. – 2000. - nº 2. – P.20-22.
5. Vasiliev G.A. Cirurgia dentária e da cavidade oral. M.: Medgiz. – 1963. – 427p.
6. Kozlov V.A., Troshkova G.B., Kochubey N.M., Nekachalov V.V. Dinâmica das alterações morfológicas nos tecidos da cavidade maxilar em sinusite perfurativa experimental // Odontologia. – 1982. - nº 2. – P. 49 – 52.
7. Kruchinsky G.V., Filippenko V.I. Plástica da parede anterior da cavidade maxilar após sinusotomia com enxerto autólogo complexo // Odontologia. – 1994. - nº 2. – P.88 – 89.
8. Kompaneyets S.M. Doenças do nariz e das cavidades paranasais. Kiev.: Gosmedizdat. – 1949. – 452p.
9. Lobaty A.P. Novas tecnologias de tratamento cirúrgico de lesões do complexo zigomático: Autoreferência da dissertação … candidato a doutor em ciências médicas. – Novosibirsk. – 1998 – 21p.
10. Lopatyn A.S. Doenças fúngicas das cavidades paranasais // Rinologia Russa. – 1999. - nº 1. – P. 46 – 48.
11. Luzina V.V., Manuilov O.E. Análise dos resultados tardios do tratamento de pacientes com sinusite maxilar perfurativa odontogênica // Odontologia. – 1995. - nº 1. – P.41 – 42.
12. Lukyanenko V.I. Assistência odontológica de emergência. M., 1976. – 144p.
13. Nikitin V.A. Nossa variante de operação na cavidade maxilar. – Dissertação … candidato a doutor em ciências médicas. – Daguestão, 1950. – 283p.
14. Petropavlovskaya M.Yu. Uso de retalho mucoso-perióstico palatino em pedículo vascular para eliminação da comunicação oroantral e compensação de defeitos após remoção de tumores // Autoreferência da dissertação. candidato a doutor em ciências médicas. – São Petersburgo – 1999. – 18p.
15. Robustova T.G. Inflamação odontogênica da cavidade maxilar // Manual de cirurgia odontológica e cirurgia maxilofacial: editado por Bezrukov V.M., Robustova T.G.: em 2 volumes. – T.1. M.: Medicina. – 2000. - P.312-326.
16. Solovyev M.M., Shimchenko P.Ya., Yakovleva N.A. Resultados tardios do tratamento cirúrgico da sinusite maxilar odontogênica // Odontologia. - 1974. - nº 2. - P.75.
17. Suchev V.A., Kozlov Y.I., Kulakov A.A. Tratamento de perfurações e fístulas da cavidade maxilar // Recomendações metodológicas. Forças de mísseis estratégicos. - 1996. – 36p.
18. Tishko F.A., Dyadchenko O.P., Tishko D.F., Khruppalo A.V. Tratamento cirúrgico em fístulas orossinusal, complicadas por sinusite odontogênica // Jornal de doenças do ouvido, nariz e garganta. – 2000. - nº 2. – P.124-125.
19. Uvarov V.M. Sinusites odontogênicas. L.: Medicina. – 1962. – 461p.
20. Tsepilova N.D., Fazlynurova D.M., Baymukhametova D.V. Escolha da tática de tratamento da sinusite maxilar odontogênica // Materiais do primeiro congresso de cirurgiões maxilofaciais da República do Bashkortostan “Questões teóricas e clínicas da cirurgia maxilofacial”, dedicado ao 25º aniversário do departamento de cirurgia maxilofacial e do centro maxilofacial republicano. – Ufa. – 1998. – P.48 – 49.
21. Shargorodsky A.G. Doenças inflamatórias da região maxilofacial e do pescoço. M.: Medicina. – 1985. – 352p.
22. Shevchenko A.M., Goldfarb G.L., Shevchenko S.A. Alguns aspectos das sinusites maxilares inflamatórias de origem odontogênica // Jornal de doenças do ouvido, nariz e garganta. – 2000. - nº 2. – P.64-65.
23. von Stein S.F. Sobre a técnica de abertura da cavidade maxilar // Trabalhos da clínica de doenças do ouvido, garganta e nariz da Universidade Imperial de Moscovo, nomeada em homenagem a Y.I. Bazanova. - M., 1903. - P.457-482.
24. Gluckman J.L. Fístula oroantral // Os seios / Ed. P.J. Donald, J.L. Gluckman, H.L. Rice. – NY: Raven Press, 1995. – P.599-606.
25. Haanaes H.R., Pedersen K.W. Tratamento da comunicação oroantral // Int. J. Oral Surg. – 1974. – Vol.2. – P.124.
26. Kennedy D.W. Cirurgia endoscópica funcional dos seios: Técnica // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1985. - Vol.111, N10. - P.643-649.
27. Romo III T., Goldberg J. Cirurgia endoscópica funcional dos seios para gerenciar fístula oral antral crônica // Técnicas Operatórias em Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço. - 1991. - Vol.2, N4. - P.247-256.
28. Stammberger H. Cirurgia endoscópica funcional dos seios: A técnica Messerklinger. – Filadélfia: B.C. Decker. – 1991.
29. Wright J. O nariz e a garganta na história médica. – St. Louis: LS Mattheus & Co, 1898.
30. Yih W.Y., Merril R., Howerton D. Fechamento secundário de fístulas oroantrais e oronasais // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1988. – Vol.46. – P.357-364.