Tratamento endocirúrgico de sinusites perfurativas do seio maxilar

Ao longo de várias décadas, o problema dos sinusites odontogênicas, e em particular das perfurativas, tem gerado discussões ativas entre otorrinolaringologistas, dentistas e cirurgiões bucomaxilofaciais. Durante esse período, acumulou-se uma rica experiência clínica, os conhecimentos sobre a fisiologia normal e patológica do nariz e dos seios paranasais avançaram significativamente, e foram propostas inúmeras formas de tratamento cirúrgico para essa patologia, mas o número de pacientes com sinusites perfurativas não diminui, e os resultados do tratamento deixam a desejar.

Ao analisar as causas de uma frequência tão alta dessa patologia, e segundo dados de diferentes autores, as sinusites perfurativas representam de 40 a 80% do total de sinusites odontogênicas (V.M.Bezrukov, T.G.Robustova, 2000; V.M.Uvarov, 1962; entre outros), a primeira razão citada é a organização insatisfatória da assistência odontológica à população, e como consequência, a disseminação catastrófica de formas complicadas de cárie (A.G.Balabantsev, V.V.Bogdanov e coautores, 2000). A segunda razão é o tipo pneumático de estrutura do seio, presente na maioria das pessoas, onde as raízes dos dentes estão separadas de seu lúmen por uma fina parede óssea ou apenas pela mucosa. Não raramente, as perfurações ocorrem como resultado de manobras médicas bruscas (V.M.Bezrukov, T.G.Robustova, 2000; S.M.Kompaneeц, 1949; A.G.Sharhorodskiy, 1985; G.A.Vasiliev, 1963; entre outros).

No que diz respeito aos resultados insatisfatórios do tratamento, eles são, em primeiro lugar, decorrentes de sua inadequação. Essa opinião é expressa na maioria das publicações modernas (A.G.Balabantsev, V.V.Bogdanov e colaboradores, 2000; N.D.Tsepilova, D.M.Fazlynurova e colaboradores, 1998; entre outros), e concordamos plenamente com essa afirmação. Pode-se dizer que a questão do volume necessário de intervenção hoje provoca as principais discussões, e as metodologias aplicadas na clínica às vezes são polarmente opostas, desde a radical sinusotomia em massa até a total abstenção de intervenções no seio.

Responder à questão sobre o volume necessário de intervenção, em nossa opinião, é possível com os dados disponíveis sobre patomorfologia e patofisiologia do processo. Afirmativas sobre as alterações no seio após a formação de sua comunicação com a cavidade bucal já constam em publicações do início do século. O caráter delas foi detalhadamente descrito por V.A.Kozlov e colaboradores em 1982. O autor demonstrou experimentalmente que, ao ocorrer a perfuração, desenvolve-se um processo inflamatório reativo na mucosa e nas estruturas ósseas do seio intacto. Ele destacou três fases desse processo – a fase alternativa, a fase produtiva e a fase fibrosa. Essa conclusão, aliás, permite esclarecer certa confusão que ocorre na literatura moderna, quando alguns autores chamam essa patologia de perfuração, que pode ou não complicar-se com sinusite, enquanto outros a chamam imediatamente de sinusite perfurativa. Os segundos estão, sem dúvida, corretos; a questão pode se referir apenas aos sinais clínicos da patologia, sejam eles evidentes ou ocultos, e a presença de inflamação no seio está comprovada.

Como todo experimento, ele não refletiu completamente a imagem clínica, uma vez que a perfuração foi realizada em dentes e seios intactos. Na realidade, a perfuração, muitas vezes, ocorre em meio a uma sinusite já existente de etiologia odontogênica. O fato é que os dentes são removidos devido à exacerbação de uma inflamação crônica, raramente aguda, do periodonto. Esse processo é acompanhado pela destruição do osso na região do ápice da raiz, ou seja, em um tipo de construção pneumática do seio, a fina parede óssea (que às vezes está completamente ausente) que separa o dente do seio se destrói. O seio se infecta, a granuloma periapical se adere à sua mucosa. Essas sinusites, na maioria dos casos, têm um caráter local, afetando o seio apenas na área da bolsa alveolar, progridem de forma lenta e assintomática, e, portanto, nem sempre são diagnosticadas (A.V.Buskina, V.H.Gerber, 2000; A.M.Shevchenko et al., 2000; A.G.Balabantsev et al., 2000; e outros). A formação de uma perfuração, nesse caso, é inevitável, e, consequentemente, em seu resultado, será observada não uma sinusite aguda, mas uma exacerbação da crônica, o que também tem grande importância. A presença de uma sinusite anterior às vezes se torna a causa de um diagnóstico tardio da perfuração, uma vez que crescimentos polipóides podem obstruí-la, os sinais clínicos se atenuam e o diagnóstico é estabelecido apenas após a formação de uma fístula.

Como mostra nossa experiência e dados de outros pesquisadores (F.A. Tyshko, O.P. Dyachenko et al., 2000; V.M. Bezrukov, T.G. Robustova, 2000; V.V. Luzina, O.E. Manuilov, 1995; A.G. Balabantsev, V.V. Bogdanov et al., 2000; N.D. Tsepilova, D.M. Fazlynurova et al., 1998; etc.), a sinusite perfurativa não apresenta um curso agudo, o que é logicamente explicado pela boa drenagem do exsudato para a cavidade nasal e bucal. A fase aguda rapidamente diminui, atingindo seu pico entre o 2º e o 7º dia, e em seguida, na maioria dos casos, o processo se localiza na região da bolsa alveolar. Mudanças totais no seio são observadas com menos frequência. O orifício perfurativo gradualmente se estreita devido ao crescimento do tecido de granulação, suas paredes se epitelizam, formando uma fístula, através da qual líquidos e alimentos entram no seio, irritando sua mucosa.

O processo é mais ativo na presença de corpo estranho (raiz do dente, material de obturação, turunda, etc.). Nesses pacientes, observa-se uma secreção purulenta constante do seio, com exacerbações periódicas. As mudanças no seio têm caráter total, com predominância do componente proliferativo, raramente do componente destrutivo, ou seja, polipose acentuada, ou necrose da mucosa e destruição do osso subjacente.

Outro ponto importante que exerce influência direta no curso da sinusite perfurativa é o estado da comunicação antró-coanal. Esse fator teve uma importância significativa mesmo antes da formação da perfuração, no que diz respeito à resistência do seio à infecção odontogênica. Após a formação da perfuração e a comunicação livre do seio com a cavidade oral, seu papel se torna menos perceptível, mas após a obstrução ou a remoção cirúrgica da perfuração, a função de drenagem das fontanelas novamente adquire importância primordial; a insuficiência da comunicação antró-coanal levará à exacerbação da sinusite.

Com base nas informações acima, pode-se teoricamente desenvolver uma concepção de tratamento para sinusites perfurativas. O tratamento deve ser direcionado à eliminação da comunicação oroantral e ao controle do processo inflamatório. A comunicação oroantral deve ser eliminada em um contexto de sinusite inativa, ou seja, em caso de perfuração do seio intacto de 1 a 2 dias ou 1 a 2 semanas após sua formação, e em caso de perfuração em meio a sinusite crônica – na fase de remissão.

O tratamento da sinusite propriamente dita deve incluir a remoção de pólipos, granulomas, corpos estranhos, etc., do seio, a eliminação da comunicação oroantral e a restauração da comunicação antrocoanal natural. A intervenção não deve ser acompanhada de trauma aos tecidos saudáveis. Assim como na correção da perfuração, a saneamento do seio não deve ser realizada durante a sua inflamação ativa, pois isso levará à sua progressão.

Atualmente, conseguimos encontrar na literatura quase três dezenas de propostas originais sobre métodos de eliminação da comunicação oroantral. Essencialmente, elas podem ser divididas em 4 grupos: isolamento da perfuração da cavidade bucal com sua cicatrização espontânea; plástica da perfuração com material artificial; plástica com retalhos de tecido mole; e combinação de operações com retalhos com o preenchimento com materiais artificiais.

Os defensores da primeira opção (Yu.I.Bernadskiy, 2000; V.I.Lukyanenko, 1976; e outros) acreditam que o método de isolamento é indicado em caso de perfuração aguda (até 48 horas). Para esses fins, utiliza-se uma turunda de iodofórmio, fixada com ligaduras aos dentes adjacentes, ou uma placa protetora de plástico. Essa medida previne a lavagem do coágulo sanguíneo do alvéolo, posteriormente o coágulo se organiza e é substituído por tecido conjuntivo. O método foi popular, mas as frequentes complicações e recidivas em indicações tão restritas limitaram sua aplicação.

A plástica com materiais artificiais é proposta como uma forma de eliminar perfurações agudas e fístulas oronasais (R.G. Anyutin..., Bogatov et al.). Os autores utilizaram oxicelulose, esponjas hemostáticas, preparações à base de colágeno, hidroxiapatita e matriz óssea desmineralizada, etc. Existem publicações isoladas, sem prazos de observação a longo prazo, que impossibilitam uma avaliação objetiva desses métodos.

Os melhores resultados até hoje foram obtidos com a eliminação plástica da comunicação oronasal com retalhos de tecido mole. A variedade de enxertos propostos é bastante rica, muitos deles representam apenas interesse histórico, como o transplante do pedículo filatov ou outros retalhos de partes distantes do corpo (...). O material plástico ideal é unanimemente reconhecido como tecidos locais. Na prática cotidiana, os retalhos mucoso-periósticos da superfície vestibular do processo alveolar e da bochecha são os mais amplamente utilizados. Eles são convenientes do ponto de vista técnico e altamente viáveis, mas, como resultado de seu uso, muitas vezes ocorre deformação cicatricial do vestíbulo da cavidade oral e da bochecha, o que é ruim não apenas do ponto de vista estético, mas também para a futura prótese dentária. Uma solução para esse problema pode ser os retalhos palatinos. Tecnicamente, sua coleta e transferência são mais complicadas, mas em termos de viabilidade não ficam atrás dos vestibulares e não causam deformações cicatriciais do vestíbulo da cavidade oral.

Ao abordar as técnicas de saneamento do seio maxilar em casos de sinusite perfurativa, observamos que, hoje em dia, as operações radicais, propostas há mais de um século, ainda ocupam um lugar de destaque. De acordo com V.V.Luzina e O.E.Manulov (1995), a porcentagem de complicações após esse tipo de tratamento da sinusite odontogênica atinge 80%. Números semelhantes são apresentados por outros pesquisadores (M.M.Soloviev et al., 1974; V.A.Sukachev et al., 1996; e outros). A lista de complicações observadas é bastante impressionante: recidiva da sinusite, anestesia na área de inervação do nervo infraorbital, neurite do 2º ramo do nervo trigêmeo, deformação cicatricial dos tecidos da região infraorbital, lacrimejamento, osteomielite da maxila e do osso zigomático com mobilidade dental, etc. (porcentagens, autores, etc.). A razão para tais resultados insatisfatórios é a não fisiologia da intervenção e sua traumaticidade. O extenso defeito da mucosa do seio e do osso da parede anterior, a formação de uma comunicação antinatural do seio com o meato nasal inferior, a lesão do canal nasolacrimal e do nervo infraorbital – estes não são todos, mas os principais defeitos da técnica. Diversas modificações da operação não influenciaram significativamente a qualidade e a quantidade de complicações.

As propostas mais progressivas são sanear o seio através da perfuração. Essa ideia já é discutida há muito tempo, mas não se espalhou amplamente, devido à impossibilidade de visualizar a intervenção a olho nu e à inconveniência das manobras. Alguns pesquisadores acreditam que é possível sanear o seio mesmo sem controle visual, realizando curetagem apodáctila da bolsa alveolar e extraindo o corpo estranho com turundas (semelhante a redes) (Bogatov, Semeniuk e outros). Outros, entendendo que o controle visual é de fato necessário, sugerem ampliar a perfuração, mas mesmo ampliando-a para 1,5-2 cm, o seio permanece não totalmente acessível à vista, e tal aumento do defeito ósseo prejudicava significativamente os resultados de sua plástica (…). Portanto, os pesquisadores se interessaram por dispositivos ópticos e na literatura surgiram publicações sobre a aplicação de bronco e cistoscópios no tratamento de sinusites perfurativas. O uso de técnicas endoscópicas elevou essa intervenção a um nível fundamentalmente novo, pois surgiu a possibilidade de revisar o seio sem trauma adicional e determinar objetivamente o volume da intervenção necessária. No entanto, a inadequação do equipamento e dos instrumentos utilizados muitas vezes anulava os aspectos positivos do método (Bogatov, 1991).

A verdadeira base para a implementação do método endoscópico surgiu com o aparecimento de técnicas endoscópicas rinológicas especializadas. Endoscópios rígidos de ∅1,7 e ∅4mm com ângulos de visão de 0°, 30° e 70° permitem examinar a perfuração de todos os departamentos do seio, determinar o estado da comunicação antrorriniana, a presença e a localização de corpos estranhos, pólipos, etc. Com base nesses dados, a questão da tática futura é decidida. Com a viabilidade da comunicação antrorriniana, é ideal realizar a saneamento do seio através do orifício de perfuração, mas, infelizmente, seu tamanho e localização nem sempre permitem a inserção do endoscópio e do instrumento e a manipulação deles. Além disso, muitas vezes o tamanho do corpo estranho é maior que o tamanho da perfuração. Nesses casos, a comunicação ororriniana pode ser ampliada, mas apenas à custa da ressecção do tecido de granulação na cavidade. A ampliação do defeito ósseo, em nossa opinião, não é aconselhável, pois isso piorará o processo de cicatrização da ferida, aumentará drasticamente o risco de recidiva da fístula ororriniana e dificultará a posterior prótese dentária. Se, no entanto, a intervenção através da perfuração não for possível ou se for necessária a correção da comunicação antrorriniana, então é realizada uma abertura endoscópica endonasal adicional do seio maxilar através do meato nasal médio. O uso simultâneo de dois acessos (através da perfuração e do meato nasal médio) resolve quaisquer problemas técnicos da operação.

Na presença de patologia associada na cavidade nasal (septos curvados, hiperplasia de conchas, etc.), é realizada a correção simultânea sob controle videoendoscópico.

Dessa forma, a técnica endoscópica permite a sanitização completa do seio com ou sem trauma adicional mínimo, de acordo com os princípios da cirurgia funcional.

Utilizamos a metodologia endoscópica descrita para o tratamento de sinusites perfurativas desde 1997. Durante esse período, quase 100 pacientes com essa patologia foram tratados. A maioria eram pacientes com sinusite crônica (até 2 anos desde a formação da perfuração) e apenas 18 pacientes procuraram o hospital nos primeiros dias após a perfuração.

Quase todos os pacientes com processo crônico anteriormente, antes de serem admitidos em nossa unidade, passaram por múltiplas (até 6 tentativas) plásticas de perfurações e fístulas oroantrais. Cerca de um terço deles também havia sido operado anteriormente por método radical. Ao tratá-los, enfrentamos os maiores problemas, uma vez que, como resultado das operações anteriores, a mucosa do seio estava completamente destruída, sua luz preenchida com granulomas impregnados de pus, a comunicação com o meato nasal inferior, como regra, estava obstruída por tecido cicatricial, enquanto a comunicação natural estava obstruída por pólipos ou granulomas. Nesses casos, não nos restava nada além de abrir amplamente o seio no meato nasal médio, remover o máximo possível de granulomas e pólipos e corrigir plasticamente a fístula oroantral.

A maioria dos pacientes com sinusite crônica perfurativa, que anteriormente não haviam se submetido a intervenções radicais, apresentava pólipos localizados (na região da bolsa alveolar), e, mais raramente, pólipos difusos na mucosa do seio maxilar, além de patologia associada na cavidade nasal. Com a permanência prolongada de corpo estranho no seio, em alguns casos, foram observadas necroses dos tecidos ao redor e secreção purulenta ativa.

As perfurações foram corrigidas com o uso de retalhos vestibulares e palatinos.

Os resultados do tratamento endocirúrgico de sinusites perfurativas mostraram a eficácia dessa tecnologia. Observamos casos isolados de recidiva de fístula oronasal (8 pacientes) e sinusite (13 pacientes), quase todos os casos eram de pacientes que haviam sido operados anteriormente por método radical. Em 2 observações, devido a trauma cirúrgico da lâmina papirácea da parede medial da órbita, obtivemos hematomas orbitais, que se resolveram bem. Não foram registrados outros complicações.

O período de internação durante o tratamento endocirúrgico foi de 3-4 dias, e o tratamento subsequente foi realizado de forma ambulatorial.

Dessa forma, nossa experiência clínica confirma completamente a correção dos princípios da cirurgia funcional do seio maxilar. A promissora direção não deixa dúvidas, e é exatamente ela que, em um futuro próximo, será fundamental no tratamento das sinusites. Hoje, também é evidente a necessidade de um maior desenvolvimento da base tecnológica, nomeadamente da técnica endoscópica e de instrumentos especiais. No entanto, já hoje a endocirurgia fisiológica deve obter uma maior disseminação clínica, substituindo tecnologias traumáticas ultrapassadas.