Análise dos fatores que levam a distúrbios oclusais em pacientes com arcos dentários íntegros e tipo de mordida ortognática

As alterações na oclusão fisiológica das arcadas dentárias são frequentemente identificadas durante a avaliação de pacientes da área odontológica. É conhecida a posição de vários pesquisadores dentistas que acreditam que as disfunções oclusais são uma causa comum de disfunções da articulação temporomandibular, dos músculos mastigatórios, de doenças periodontais, manifestando-se por sintomas dolorosos de diversas naturezas. Como fatores que levam à formação de distúrbios oclusais nas arcadas dentárias, destacam-se o subdesenvolvimento das mandíbulas em crianças, alterações na posição espacial do corpo, defeitos nos tecidos duros dos dentes, bem como defeitos, anomalias e deformações das arcadas dentárias. Existem dados de pesquisas que comprovam que os fatores que levam a distúrbios oclusais em pacientes com arcadas dentárias intactas e tipo de mordida ortognática ocorrem em 84% dos casos. Entre eles, a erupção não simultânea e dificultosa dos terceiros molares, a diminuição da área de contatos oclusais, a restauração não racional dos defeitos dos tecidos duros dos dentes posteriores com restaurações diretas em compósitos. É necessária a elaboração de critérios objetivos na análise da funcionalidade do fechamento das arcadas dentárias para a identificação oportuna e prevenção do desenvolvimento de distúrbios oclusais em pacientes com arcadas dentárias intactas e tipo de mordida ortognática.

Introdução

A investigação de pacientes com arcos dentários íntegros e disfunções da articulação temporomandibular (ATM) mostrou que em 42% dos casos, os examinados apresentavam um tipo de oclusão ortognática. Também é sabido que a presença de uma mordida ortognática em pacientes não exclui a possibilidade de doenças periodontais, defeitos nos tecidos duros e restaurações oclusais inadequadas nas superfícies oclusais dos dentes posteriores. A concepção de especialistas nacionais, assim como de especialistas da Associação Americana que estuda doenças da ATM, que consideram que as alterações oclusais são o principal fator etiológico capaz de levar à disfunção do sistema estomatognático, em suas diversas manifestações, é amplamente aceita na ciência e prática odontológica contemporânea.

As manifestações clínicas das alterações na oclusão dos arcos dentários são multifacetadas, dependendo de uma série de fatores concomitantes, como o estado dos músculos mastigatórios, as características da estrutura e função da ATM, as alterações na posição espacial do corpo, o estado psicoemocional e somático do paciente.

O plano de exame abrangente de pacientes com distúrbios oclusais, disfunções da ATM e músculos mastigatórios nas condições modernas exige a realização de pesquisas como axografia, oclusiografia, eletromiografia dos músculos mastigatórios, ressonância magnética da ATM. No entanto, apesar do alto valor diagnóstico de cada uma das metodologias mencionadas, todo o conjunto de medidas diagnósticas é raramente realizado em cada paciente examinado, não existe um algoritmo único para o exame abrangente, e não há um esquema único de interpretação dos dados obtidos durante o exame.

Objetivo da pesquisa: aumentar a eficácia na identificação de fatores que levam a distúrbios de fechamento das arcadas dentárias em pacientes com arcadas dentárias inteiras e tipo de mordida ortognática.

Materiais e métodos de pesquisa.

No período de 2006 a 2014, realizamos um exame clínico de 210 pacientes com arcadas dentárias inteiras, tipo de mordida ortognática, e distúrbios oclusais que procuraram ajuda no departamento de odontologia ortopédica da Universidade Estadual de Medicina de Stavropol. Entre os 210 pacientes examinados com distúrbios oclusais, foram destacadas três grupos.

A primeira grupo foi composta por 121 (57,6%) pacientes com arcos dentários inteiros, tipo de mordida ortognática, superfícies oclusais inalteradas ou restauradas de forma racional com materiais de restauração (29 homens, 92 mulheres).

A segunda grupo – pacientes com tipo de mordida ortognática, defeitos incluídos pequenos em extensão nos arcos dentários e (ou) alteração da superfície oclusal de um ou mais dentes posteriores, ou com múltiplas restaurações não racionais dos defeitos da superfície oclusal dos dentes posteriores – 26 pessoas (12,3%), 23 homens, 3 mulheres.

A terceira grupo – pacientes com tipo de mordida ortognática, arcos dentários inteiros, com disfunções da ATM e músculos mastigatórios – 63 (30%) pessoas, 42 homens, 21 mulheres.

A investigação consistiu em um exame clínico, realização de EMG dos músculos mastigatórios, registro dos movimentos individuais da mandíbula, determinação da área dos contatos oclusais (CO).

Com base na análise dos dados obtidos de todos os métodos de pesquisa realizados, foi feita uma conclusão sobre o estado funcional do sistema dentofacial, identificadas as relações de causa e efeito no desenvolvimento de várias condições patológicas, foi feito o diagnóstico e escolhida a tática de tratamento.

As pesquisas realizadas permitiram identificar a sintomatologia, o grau de intensidade das alterações oclusais, articulares e musculares em pacientes com arcos dentários íntegros e tipo de mordida ortognática, avaliar as possibilidades diagnósticas dos métodos de registro gráfico dos movimentos da mandíbula, do método de registro de biopotenciais dos músculos mastigatórios, o papel do diagnóstico oclusal, métodos de ressonância magnética e radiografia na investigação do estado da ATM em um exame complexo.

Resultados da pesquisa realizada

A alteração das relações oclusais dos arcos dentários leva à alteração da posição central da mandíbula em relação à maxila, o que é identificado por métodos clínicos de investigação e confirmado por exames radiográficos e de ressonância magnética da ATM.

Além disso, o equilíbrio entre os músculos mastigatórios do lado direito e esquerdo é comprometido, formando-se o lado habitual de mastigação dos alimentos. A atividade dos músculos temporais durante a mastigação e em repouso supera a atividade bioelétrica nos próprios músculos mastigatórios, o que é confirmado pelos dados de registro de suas amplitudes de biopotenciais com os arcos dentários fechados na posição de oclusão central – à direita 448,3±25,8 µV, à esquerda 588,3±35,8 µV. A amplitude dos biopotenciais dos próprios músculos mastigatórios à direita é de 221,3±29,5 µV, à esquerda 238,3±53,7 µV, respectivamente.

A redução da amplitude dos biopotenciais dos músculos mastigatórios e a assimetria no funcionamento dos músculos mastigatórios estão relacionadas a fenômenos dolorosos predominantes de um lado, a obstáculos oclusais de um lado, e ao estereótipo de mastigação unilateral dos alimentos. A atividade bioelétrica (ABE) dos próprios músculos mastigatórios é maior do que a atividade do músculo temporal durante a compressão das mandíbulas na oclusão habitual em 159,2±23,4 µV.

Nos pacientes do terceiro grupo, foram identificadas alterações na sincronia da contração dos músculos mastigatórios pares, especialmente em pacientes com deslocamentos da mandíbula para o lado, com fenômenos de deflexão e desvio. A ABE é maior do lado com piores condições para a mastigação dos alimentos.

Os dados de nossas pesquisas estão de acordo com os resultados das pesquisas de Yu.A. Petrosov, 1996; A.Ya. Vyaz'min, 1999; V.A. Khatova, I.L. Khatova, 2002; no sentido de que a violação das relações oclusais das arcadas dentárias leva ao desenvolvimento de disfunções da ATM e dos músculos mastigatórios, à perturbação da função do complexo neuromuscular, a fenômenos dolorosos e a distúrbios na função de mastigação. Esses fatores estão inter-relacionados e se condicionam mutuamente.

Os resultados do cálculo da área de OK e dos pacientes dos grupos principal e controle mostraram que a área média de OK foi de 281,8±50,6 mm² (p<0,05).

A análise das relações oclusais dos dentes e arcos dentários dos pacientes dos grupos controle e principal foi realizada em modelos diagnósticos das mandíbulas utilizando um articulador de mandíbula individual (AIM). A aplicação do articulador AIM permite alcançar a maior eficácia na identificação de supercontatos ao ocluir os arcos dentários dos pacientes dos grupos controle e principal. O conceito de cópia estereográfica ao ajustar o articulador AIM permite evitar a expressão digital dos parâmetros dos movimentos da mandíbula inferior, orientando arbitrariamente os modelos das mandíbulas no espaço interarcada do articulador, evitando o trabalho intenso de usar o arco facial e os erros associados ao seu uso.

O tratamento complexo realizado, em combinação com o tratamento com aparelhos, foi eficaz em 54% dos pacientes. As avaliações de controle após 6 meses, 1-2 anos mostraram a ausência de sinais clínicos de disfunção da ATM e dos músculos mastigatórios em pacientes que passaram pelo tratamento complexo. Durante o período de observação, em pacientes com arcos dentários íntegros, tipo de mordida ortognática e erupção não simultânea incompleta dos terceiros molares, foram encontrados supercontatos, sinais de disfunção da ATM e dos músculos mastigatórios, cuja ocorrência foi causada pelos processos de erupção dentária. A repetição do curso de tratamento complexo da disfunção da ATM e dos músculos mastigatórios permitiu alcançar remissão duradoura durante a observação por 4 anos. No exame complexo de controle, não foram encontrados sinais de disfunção da ATM e dos músculos mastigatórios.

A abordagem individualizada no tratamento de pacientes com distúrbios oclusais, combinados com disfunções da ATM e dos músculos mastigatórios, dependia da gravidade da doença da ATM e dos músculos mastigatórios e da situação clínica na cavidade bucal.

No tratamento de pacientes com distúrbios oclusais, combinados com disfunções da ATM e dos músculos mastigatórios de grau médio e grave, é necessário durante a correção oclusal realizar tratamento medicamentoso, fisioterapêutico e manual. A etapa preliminar incluía a normalização da posição espacial da mandíbula em relação à maxila, correção oclusal, reestruturação do reflexo miotático, prótese temporária em meio a tratamento farmacológico, manual e fisioterapêutico. A próxima etapa, após a eliminação ou compensação da disfunção da ATM e dos músculos mastigatórios, era a prótese definitiva. A preferência na prótese de pacientes com disfunções da ATM e dos músculos mastigatórios de grau médio e grave era dada a estruturas ortopédicas monolíticas contrárias nas seções laterais, com um relevo oclusal pronunciado. A modelagem das superfícies mastigatórias das estruturas ortopédicas era realizada no articulador AICH, levando em consideração os parâmetros individuais da biomecânica da mandíbula e criando múltiplos contatos oclusais em todas as fases do ciclo mastigatório.

Discussão dos resultados obtidos

A tática desenvolvida para o diagnóstico e tratamento de pacientes com arcos dentários íntegros, tipo de mordida ortognática e distúrbios oclusais significativos, baseada em métodos de pesquisa clínicos, funcionais, de ressonância magnética e radiográficos, permite determinar a tática de abordagem individual na restauração dos contatos oclusais funcionais dos arcos dentários, com a compensação simultânea das alterações ocorridas na ATM e nos músculos mastigatórios. O sistema de diagnóstico precoce de distúrbios oclusais deve se basear na identificação de sinais de distúrbios oclusais, fatores que afetam o fechamento dos arcos dentários.

A criação de relações oclusais que se harmonizam com a função dos músculos mastigatórios e da ATM, um longo período de remissão, a ausência de complicações e recidivas da doença em prazos próximos e distantes foram critérios de eficácia da tática individual de diagnóstico e tratamento de pacientes com distúrbios de oclusão funcional, fundamentada cientificamente.

A análise da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios em pacientes com distúrbios de oclusão funcional demonstra que os obstáculos oclusais levam à redução da atividade bioelétrica de todos os músculos mastigatórios, exceto do músculo pterigoideu lateral, o que é confirmado durante o exame clínico.

Os supercontatos oclusais levam à redução da atividade bioelétrica dos próprios músculos mastigatórios, ao aumento da proporção de atividade dos músculos temporais em comparação com os próprios músculos mastigatórios, ao aumento excepcional da atividade bioelétrica dos músculos pterigoideus laterais e à assimetria do grau de atividade bioelétrica dos músculos mastigatórios à direita e à esquerda.

Conclusões

1. O sistema de diagnóstico precoce de distúrbios oclusais deve basear-se na identificação de sinais de distúrbios oclusais, fatores que afetam o fechamento das arcadas dentárias.

2. O exame clínico de pacientes com arcadas dentárias inteiras e distúrbios oclusais deve incluir a metodologia para determinar a área dos contatos oclusais, a eletromiografia dos músculos mastigatórios e o registro dos movimentos da mandíbula.

3. A restauração de defeitos nos tecidos duros dos dentes laterais que afetam a superfície oclusal deve ser realizada com o uso de restaurações indiretas resistentes à abrasão, modelando o relevo oclusal de acordo com as características individuais da estrutura e função da articulação temporomandibular e dos músculos mastigatórios de cada paciente.

Autores: Dolgalev A.A., Bragareva N.V.

Lista de referências

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