Particularidades da avaliação e tratamento de pacientes com arcos dentários íntegros e distúrbios oclusais

Na literatura especializada moderna, questões sobre o diagnóstico e tratamento de pacientes com cefaleias de diversas etiologias são amplamente discutidas. Distúrbios da função da articulação temporomandibular e dos músculos mastigatórios frequentemente são acompanhados por sensações de dor de diferentes intensidades. Autores nacionais e estrangeiros avaliam de forma ambígua o papel das desordens de oclusão dental e outros fatores no desenvolvimento da síndrome dolorosa. Existem publicações que apresentam resultados de estudos controlados randomizados, provando que alterações nas relações oclusais não levam a distúrbios na função da articulação temporomandibular e dos músculos mastigatórios. A análise dos resultados do exame de pacientes com mordida ortognática e arcos dentários íntegros mostrou que as desordens oclusais ocorrem em 84,9% dos casos, e sinais de disfunções da articulação temporomandibular foram identificados em 84,8%. A alta prevalência de desordens de oclusão dental em pacientes com mordida ortognática exige a sistematização dos fatores de desordens oclusais, o desenvolvimento de táticas de diagnóstico precoce e um plano de tratamento abrangente.

As observações realizadas por nós no período de 2008 a 2014 confirmam que, recentemente, aumentou o número de pacientes que procuram clínicas odontológicas com queixas de dores intensas na região da articulação temporomandibular (ATM), acompanhadas de estalos, crepitações, distúrbios na fluidez dos movimentos da mandíbula, irradiando para a nuca e região temporal. A análise dos resultados do exame de pacientes com essas queixas mostrou que 84% dos pacientes apresentam arcos dentários íntegros, mordida ortognática e oclusão fisiológica (à primeira vista) dos arcos dentários. Em tais situações, muitos especialistas se mostram impotentes, e a aplicação de planos de tratamento tradicionais não permite obter um resultado positivo duradouro. Ao examinar pacientes com arcos dentários íntegros e tipo de mordida ortognática, que não apresentam queixas do sistema estomatognático, em 64% dos casos, durante a realização de um exame abrangente, foram identificadas alterações oclusais estáticas e dinâmicas de diferentes graus de gravidade. Existe a probabilidade de que as interferências oclusais em tais pacientes, ao atingir um certo grau de descompensação no sistema estomatognático, possam posteriormente levar a disfunções da ATM, músculos mastigatórios, acompanhadas de sintomas dolorosos.

Objetivo da pesquisa: aumentar a eficácia dos métodos de exame e tratamento de pacientes com distúrbios de oclusão de arcos dentários íntegros em mordida ortognática.

Tarefas da pesquisa

1. Desenvolver um sistema de medidas diagnósticas que permita identificar precocemente os fatores que influenciam a formação de distúrbios oclusais em pacientes com arcos dentários íntegros e mordida ortognática.

2. Desenvolver uma tática de tratamento para pacientes com mordida ortognática dependendo do grau de compensação dos distúrbios oclusais.

Materiais e métodos da pesquisa

Foi realizado um exame clínico abrangente em 210 pacientes com arcos dentários íntegros e mordida ortognática. A idade dos pacientes variou de 22 a 45 anos. O exame incluiu a realização de exame clínico, análise do status oclusal, eletromiografia de superfície dos músculos mastigatórios e registro extraoral dos movimentos da mandíbula. O grupo de controle foi composto por 45 pessoas com tipo de mordida ortognática e arcos dentários íntegros, sem distúrbios oclusais identificados e patologia da ATM e músculos mastigatórios.

Os resultados da pesquisa foram submetidos a tratamento estatístico em um computador pessoal utilizando fórmulas estatísticas do programa MS Excel.

Resultados da pesquisa e sua discussão

De acordo com nossas observações, as disfunções oclusais, disfunções da ATM, músculos mastigatórios, doenças periodontais acompanham com mais frequência fenômenos dolorosos de várias intensidades e características – em 88% dos casos, e manifestações sonoras ao abrir e (ou) fechar a boca (estalos, cliques) – em 100% dos casos. Também é comum que pacientes com disfunções da ATM apresentem disfunções oclusais na forma de supercontatos nas oclusões central, anterior e lateral – em 99% dos casos.

Os supercontatos oclusais levam à diminuição da atividade bioelétrica dos próprios músculos mastigatórios, ao aumento da proporção de atividade dos músculos temporais em comparação com os próprios músculos mastigatórios, e a um aumento excepcional da atividade bioelétrica dos músculos pterigoides laterais, além da assimetria do grau de atividade bioelétrica dos músculos mastigatórios à direita e à esquerda.

Pacientes com distúrbios oclusais foram arbitrariamente divididos em dois grupos. No primeiro grupo, foi realizada a correção oclusal por meio de desgastes seletivos e foram utilizados treinadores articulares removíveis TMJ, miofrenos. No segundo grupo de pacientes, o tratamento foi realizado com o uso de goteiras dentárias removíveis com superfície oclusal aberta, confeccionadas no aparelho Bio-Art ou no aparelho Schulte.

Nos pacientes que foram submetidos a desgastes seletivos e utilizaram treinadores articulares TMJ, miofrenos, foi determinado um aumento estatisticamente significativo na área de contatos oclusais (281 ± 23 mm²), alcançando um equilíbrio temporário e de força dos contatos oclusais, melhoria nos parâmetros de equilíbrio da atividade bioelétrica dos músculos mastigatórios e redução do grau de mobilidade dos dentes.

O planejamento e a construção de goteiras de relaxamento e estabilização (splints) para o tratamento de pacientes com disfunções da ATM e músculos mastigatórios foram realizados em um articulador mandibular individual (AMI), em modelos diagnósticos levando em consideração os movimentos individuais da mandíbula em relação à maxila. As goteiras oclusais individuais foram modeladas em cera, formando múltiplos contatos na oclusão central, oclusão anterior, guia canina ou função de grupo direcionada nas oclusões laterais.

A magnitude de desarticulação das arcadas dentárias por meio de uma placa foi determinada individualmente, utilizando dados do teste EPA, eletromiografia e análise radiográfica do estado da ATM. A espessura da placa variava de 3 a 5 mm. A placa oclusal individual foi fabricada a partir de plásticos dentários "Sinma", "Ftorax".

A desgastes seletivo, realizado em modelos diagnósticos segundo a metodologia de Hyman Smukler, em um articulador AICH ajustado individualmente, permitiu obter contatos oclusais mais equilibrados à direita e à esquerda nas oclusões central, anterior e lateral. A aplicação do AICH e da metodologia de Hyman Smukler em pacientes com arcadas dentárias inteiras e tipo de mordida ortognática, com distúrbios oclusais identificados em 89,2% dos casos, permitiu alcançar uma área de contato oclusal de 280 ± 54,2 mm², em duas a três consultas. A obtenção de uma eficácia de tratamento mais alta foi impossível sem a substituição das restaurações compostas existentes e das estruturas ortopédicas que restauram os defeitos dos tecidos duros, por estruturas mais racionais em relação à oclusão.

A restauração das relações oclusais de forma protética com a aplicação de coroas e incrustações, realizadas com o uso de modernas tecnologias CAD\CAM, a partir de materiais resistentes, é mais aceitável do ponto de vista da criação de contatos oclusais adequados (CO) em comparação com a metodologia de restauração direta dos tecidos duros dos dentes com materiais compostos. Os resultados das pesquisas demonstram uma melhoria nos indicadores funcionais durante 6 meses após o tratamento complexo realizado.

Em 210 pacientes com tipo de mordida ortognática e arcos dentários íntegros, interferências oclusais foram identificadas em 84,9% dos casos, sinais de disfunção da ATM foram identificados em 84,8% dos casos (178 pacientes), sinais de disfunção dos músculos mastigatórios foram identificados em 15,2% dos casos (32 pacientes).

As alterações oclusais em pacientes com tipo de mordida ortognática e arcos dentários íntegros foram identificadas na oclusão central em 31,9% dos casos, na oclusão anterior em 84,9% dos pacientes, na oclusão lateral direita do lado de trabalho em 38,0%, no lado de equilíbrio – em 44,7% dos casos. Na posição de oclusão lateral esquerda, pacientes com tipo de mordida ortognática e arcos dentários íntegros apresentaram contatos prematuros no lado de trabalho em 28,0% dos casos, no lado de equilíbrio – em 74,7% dos casos. Assim, nas oclusões laterais, os contatos prematuros foram mais frequentemente identificados no lado de equilíbrio em pacientes com tipo de mordida ortognática e arcos dentários íntegros, e mais frequentemente na posição de oclusão lateral esquerda do que na direita.

Mais frequentemente – em 64,7% dos casos (136 pacientes de 210 examinados com o tipo ortognático de mordida) – os contatos prematuros no lado de equilíbrio na posição de oclusão lateral ocorreram nos cúspides de suporte dos primeiros molares, em 15,2% dos casos (32 pacientes) os contatos prematuros foram encontrados nos cúspides de suporte dos terceiros molares.

Na posição de oclusão anterior, os contatos prematuros nos dentes anteriores foram determinados em 68,0% dos casos (143 pacientes de 210), nos cúspides bucais anteriores dos terceiros molares inferiores em 32,8% dos casos (69 pacientes).

A avaliação de pacientes com o tipo ortognático de fechamento das arcadas dentárias e arcadas dentárias inteiras com o aparelho T-Scan 3 permitiu obter resultados que confirmam que os dados identificados durante o exame da cavidade bucal, que caracterizam a oclusão neutra, na verdade não são tão unívocos. Durante a avaliação dos pacientes, foram identificados supercontatos, desequilíbrio temporário e de força no fechamento dos dentes à direita e à esquerda, e a perturbação do equilíbrio da força de fechamento dos dentes dos grupos anterior e lateral.

É necessário distinguir três formas de distúrbios oclusais: compensada, subcompensada e não compensada.

A forma compensada de distúrbios oclusais é caracterizada pela ausência de sinais de disfunção da ATM, músculos mastigatórios, periodonto, alta eficiência mastigatória sem queixas do paciente.

A forma subcompensada de distúrbios oclusais é caracterizada pela presença de um ou mais sinais de disfunção da ATM, músculos mastigatórios, doenças periodontais sem queixas do paciente, com leve redução da eficiência mastigatória, determinada por métodos objetivos de exame.

A forma não compensada de distúrbios oclusais é caracterizada pela identificação de sinais de disfunção da ATM, manifestando-se por processos degenerativos na camada cartilaginosa das cabeças da mandíbula e do menisco, parafunções dos músculos mastigatórios, cefaleias, glosalgias de etiologia indefinida, distúrbios posturais.

A média da área de Oclusão (OK) em pacientes com arcos dentários íntegros do grupo controle, visualizados com o aparelho T-Scan 3, foi de 274 ± 11,24 mm². A média da área de OK em pacientes com mordida ortognática e distúrbios oclusais foi de 124 ± 76,5 mm², o que representa 45,2% da média da área de OK de pacientes com arcos dentários íntegros, mordida ortognática, sem distúrbios oclusais identificados.

A análise do status oclusal de 210 pacientes com mordida ortognática, com arcos dentários íntegros, mostrou que a presença de terceiros molares, especialmente sua erupção não simultânea e a posição não fisiológica na arcada dentária, é frequentemente um fator que leva ao desenvolvimento de distúrbios oclusais.

A aplicação de métodos modernos de diagnóstico oclusal permitiu obter características qualitativas e quantitativas objetivas para a avaliação e análise do fechamento dos arcos dentários em pacientes com arcos dentários íntegros. A utilização da metodologia de diagnóstico oclusal com o aparelho T-scan e a metodologia de determinação da área de contatos oclusais permitiu determinar os valores médios característicos para pacientes com arcos dentários íntegros e mordida ortognática.

Conclusões

1. A avaliação de pacientes com arcos dentários íntegros e mordida ortognática deve incluir a análise do status oclusal e a metodologia de determinação da área de contatos oclusais.

2. Em pacientes com arcos dentários íntegros e mordida ortognática, distúrbios oclusais são identificados na forma de supercontatos nas oclusões central, anterior e lateral em 99% dos casos.

3. A aplicação da metodologia de desgastes seletivos, de placas removíveis que nivelam distúrbios oclusais no tratamento de pacientes com distúrbios oclusais, disfunções da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e doenças periodontais, permite melhorar os indicadores de atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios e os parâmetros da análise oclusográfica.

Autores: Bragin E.A., Dolgalev A.A., Bragareva N.V.

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