O papel das alterações oclusais no desenvolvimento de doenças da articulação temporomandibular, disfunções dos músculos mastigatórios e doenças periodontais

Foi realizada uma análise da relação entre distúrbios oclusais e disfunções da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e doenças periodontais em pacientes com arcos dentários íntegros. Como critério objetivo na análise da funcionalidade do fechamento dos arcos dentários, foi utilizado o valor da área de contatos oclusais. Para analisar o estado funcional da articulação temporomandibular e dos músculos mastigatórios, foi aplicado o método de eletromiografia. Foi realizado um estudo controlado randomizado, visando investigar a influência dos distúrbios oclusais no desenvolvimento de disfunções da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e doenças periodontais. Para o tratamento de pacientes com disfunções da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e doenças periodontais, foram utilizadas placas removíveis que alteram as relações oclusais dos arcos dentários e placas que mantêm as relações oclusais existentes. De acordo com a análise de correlação não paramétrica, foi determinada a relação entre a recuperação da função da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e a normalização das relações oclusais.

Introdução

As disfunções funcionais do sistema dentofacial (estomatognático) têm diversas causas e manifestações clínicas. Existem muitos pontos de vista que explicam o patogênese das disfunções da articulação temporomandibular (ATM), dos músculos mastigatórios, das doenças periodontais e do papel das alterações oclusais em seu desenvolvimento. No entanto, segundo os autores I. Klinberg, R. Jäger, não foram realizados estudos controlados randomizados, que são o "padrão ouro" da validade estatística, sobre a oclusão natural e restaurada harmoniosa.

Em diferentes momentos, de forma independente, pesquisadores com co-autores Mc. Namara (1995), Tsukiyama (2001), relataram que, como resultado de suas pesquisas, não foi obtida confirmação confiável da influência mútua entre as alterações oclusais e as disfunções da ATM, dos músculos mastigatórios e das doenças periodontais. Os autores encontraram características oclusais idênticas em pacientes com disfunção da ATM e sem patologia articular, o status oclusal dos pacientes não correlaciona de forma alguma com a imagem radiográfica do estado da ATM, e as alterações nas cabeças articulares não estão de forma alguma relacionadas ao número de dentes perdidos. Os autores explicam esse fenômeno pelas expressivas capacidades adaptativas do sistema estomatognático humano às frequentes e constantes mudanças que ocorrem nas arcadas dentárias.

Em contraste com a teoria apresentada acima, a opinião dos autores nacionais Lebedenko I.U., Arutyunov S.D., Antonik M.M., Abolmasov N.N., Petrosov Y.A. é considerada amplamente aceita, que interpretam as alterações oclusais como o principal fator etiológico capaz de levar a uma forma compensada ou descompensada de disfunção do sistema estomatognático em suas diversas manifestações. A grande maioria dos médicos, incluindo especialistas da Associação Americana que estuda doenças da ATM, acredita que a oclusão desempenha um papel importante no desenvolvimento de disfunções da ATM, dos músculos mastigatórios e das doenças periodontais.

Objetivo da pesquisa: determinar o papel das alterações oclusais no desenvolvimento da disfunção da articulação temporomandibular, dos músculos mastigatórios e das doenças periodontais.

Tarefas da pesquisa: desenvolver critérios objetivos para a avaliação da qualidade do fechamento dos dentes das arcadas superior e inferior, determinar a frequência de fatores que causam a má oclusão em pacientes com disfunções da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e doenças periodontais.

Materiais e métodos de pesquisa.

No período de 2006 a 2013, realizamos um exame clínico de 140 pacientes com arcos dentários íntegros que procuraram ajuda consultiva no departamento de odontologia prostética da StGMU. A idade dos pacientes variou de 22 a 45 anos. Entre os que procuraram ajuda, havia 112 (80%) mulheres e 28 (20%) homens. O grupo de controle incluiu 45 pessoas com tipo de mordida ortognática e arcos dentários íntegros, sem distúrbios oclusais identificados e patologias da ATM e músculos mastigatórios. Para pacientes com disfunções da ATM, músculos mastigatórios, doenças periodontais, antes e depois do tratamento, determinamos a área de contatos oclusais, analisamos a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios e o grau de mobilidade dos dentes.

O estudo randomizado controlado foi realizado em um grupo de pacientes (140 pessoas) nos quais foram identificados distúrbios oclusais, disfunções da ATM, músculos mastigatórios e doenças periodontais. Os pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos. No primeiro grupo, foi realizada correção oclusal por meio de desgaste seletivo e foram utilizados dispositivos removíveis para a articulação da ATM, miobras.

No segundo grupo de pacientes, foi realizado tratamento com o uso de placas dentárias removíveis com superfície oclusal aberta, confeccionadas em aparelho de termovacuum Bio-Art ou aparelho Schulte.

Os resultados da pesquisa foram submetidos a tratamento estatístico em um computador pessoal utilizando fórmulas estatísticas do programa MS Excel. Para verificar a conformidade da distribuição dos dados iniciais com a normal, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para uma amostra. Quando a distribuição da amostra diferia da normal, foram aplicados os testes de Dunn, Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. Para identificar a relação entre as variáveis estudadas, foi realizada uma análise de correlação utilizando o coeficiente de correlação de Spearman (coeficiente de correlação não paramétrico). As diferenças entre os grupos foram consideradas significativas se o valor de p fosse inferior a 0,05.

Resultados da pesquisa realizada.

Nossas pesquisas sobre a prevalência de distúrbios oclusais, disfunção da ATM, músculos mastigatórios e doenças periodontais no período de 2003 a 2013 entre estudantes e pacientes que procuram os departamentos ortopédicos, cirúrgicos e ortodônticos de diferentes clínicas odontológicas demonstram um aumento nos casos de identificação de sinais de disfunção da ATM.

De acordo com nossas observações, as desordens oclusais, disfunções da ATM, músculos mastigatórios e doenças periodontais acompanham com mais frequência fenômenos dolorosos de intensidade e caráter variados – em 88% dos casos, e manifestações sonoras ao abrir e (ou) fechar a boca (estalos, cliques) – em 100% dos casos. Também é comum que pacientes com disfunções da ATM apresentem desordens oclusais na forma de supercontatos nas oclusões central, anterior e laterais – em 99% dos casos. Embora 62% dos pacientes relatem desconforto ao fechar as arcadas dentárias.

A análise da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios em pacientes com desordens de oclusão funcional demonstra que os obstáculos oclusais levam à diminuição da atividade bioelétrica de todos os músculos mastigatórios, exceto o músculo pterigoideu lateral, o que é confirmado durante o exame clínico por palpação.

Os supercontatos oclusais levam à diminuição da atividade bioelétrica dos próprios músculos mastigatórios, ao aumento da proporção de atividade dos músculos temporais em comparação com os músculos mastigatórios propriamente ditos, a um aumento excepcional da atividade bioelétrica dos músculos pterigoideus laterais, e à assimetria do grau de atividade bioelétrica dos músculos mastigatórios à direita e à esquerda.

Nossas pesquisas mostram que as manifestações de distúrbios oclusais na região frontal em 34% dos casos são periodontite focal, manifestando-se por exposição das raízes dos incisivos inferiores, reabsorção das septações interdentais, formação de bolsas periodontais, mobilidade dos dentes. Na imagem clínica da periodontite focal, localizada na região dos incisivos inferiores, em 100% dos casos são determinados distúrbios oclusais na posição de oclusão anterior, na posição de oclusão central - 24% dos casos. Acompanham a imagem clínica da periodontite focal, além de distúrbios oclusais expressivos, a aglomeração dos dentes nesta área, devido à falta de espaço para todo o conjunto de dentes na arcada dentária.

Um estudo randomizado controlado foi realizado em um grupo de pacientes (140 pessoas) que apresentaram distúrbios oclusais, disfunções da ATM, músculos mastigatórios, doenças periodontais. O tratamento dos pacientes foi realizado com o uso de treinadores articulares TMJ, placas oclusais, confeccionadas em aparelho de termovacuo Bio-Art, mio-bretes, aparelhos Schulte.

Os pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos. No primeiro grupo, foi realizada a correção oclusal por meio de desgastes seletivos e foram utilizados treinadores articulares removíveis TMJ, miobres. No segundo grupo de pacientes, o tratamento foi realizado com o uso de goteiras dentárias removíveis com superfície oclusal aberta, confeccionadas em aparelho de termovacuum Bio-Art, ou aparelho Schulte.

Os resultados da análise do estudo eletromiográfico dos músculos mastigatórios, do status oclusal, da mobilidade dental antes e depois do tratamento, nos períodos de 1, 2 e 6 meses, mostraram que o tratamento de pacientes com disfunções da ATM, músculos mastigatórios, doenças periodontais sem correção oclusal pelo método de desgaste seletivo e goteiras com superfície oclusal aberta, utilizando o aparelho Schulte, não é eficaz. Os parâmetros de atividade bioelétrica dos músculos mastigatórios nos períodos de 1, 2 e 6 meses de tratamento não apresentaram diferenças estatisticamente significativas em comparação com os parâmetros obtidos antes do tratamento. A área média dos contatos oclusais nos pacientes deste grupo foi de 124±76,5 mm², não diferindo significativamente dos valores obtidos antes do tratamento. O grau de mobilidade dental em pacientes com doenças periodontais também não diferiu significativamente dos valores obtidos antes do tratamento.

Em pacientes submetidos a desgastes seletivos e que utilizaram dispositivos de articulação TMJ, miobras, foi determinado um aumento estatisticamente significativo na área de contatos oclusais (281±23 mm²), alcançando um equilíbrio temporário e de força nos contatos oclusais, melhoria nos parâmetros de equilíbrio da atividade bioelétrica dos músculos mastigatórios e redução do grau de mobilidade dos dentes.

Discussão dos resultados obtidos.

A melhora subjetiva do estado do sistema estomatognático, observada em 10% dos pacientes que receberam tratamento sem correção oclusal (7 pessoas que receberam tratamento sem correção oclusal), com aparelhos Schulte e goteiras com superfície oclusal aberta, confeccionadas em aparelho de termovacuum Bio-Art, é explicável pelo efeito placebo, uma vez que não foram obtidas evidências estatisticamente significativas de melhora no estado funcional do sistema estomatognático.

Conclusões

1. Em pacientes com disfunções da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e doenças periodontais, 90% (126 pessoas de 140 examinadas) apresentaram distúrbios oclusais na oclusão central, anterior e (ou) lateral.
2. A análise da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, a análise oclusal utilizando o aparelho T – Scan 3, e a determinação do grau de mobilidade dos dentes mostraram que o tratamento de pacientes com disfunções da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e doenças periodontais sem a correção dos distúrbios oclusais não leva a uma melhoria objetiva do estado funcional do sistema estomatognático.
3. A aplicação da técnica de desgastes seletivos, de placas removíveis que nivelam os distúrbios oclusais no tratamento de pacientes com disfunções da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e doenças periodontais, permite alcançar melhorias nos indicadores de atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, nos parâmetros da análise oclusal e na redução do grau de mobilidade dos dentes.
4. A utilização da placa Schulte no tratamento de pacientes com disfunções da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e doenças periodontais traz alívio subjetivo aos pacientes em 10% dos casos, no entanto, o efeito terapêutico não possui confirmação objetiva estatisticamente significativa, conforme evidenciado pela pesquisa da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios e pela análise oclusal.

Autores: Bragin E.A., Dolgalyev A.A., Bragareva N.V.

Lista de referências:

1. Dolgalyev A. A. Diagnóstico complexo de distúrbios oclusais em pacientes com patologia da articulação temporomandibular // Boletim de novas tecnologias médicas. – Tula, 2008. – Vol. 15, nº 2. – P. 226-228.
2. Dolgalyev A. A. Exame e tratamento abrangente de um paciente com distúrbios oclusais significativos. / A. A. Dolgalyev, E. A. Bragin // Odontologia ortopédica moderna. – 2007. – nº 7. – P.17-20.
3. Kleinberg I. Oclusão e prática clínica / I. Kleinberg, R. Jager // MEDpress-inform. – 2008. – 200 p.
4. Lebedenko I.Yu. Métodos clínicos de diagnóstico de distúrbios funcionais do sistema dentofacial, / I.Yu. Lebedenko, S.D. Arutyunov // Medpress. – 2008. – 113 p.
5. Cooper B., Kleinberg I: Estabelecimento de um estado fisiológico temporomandibular com tratamento de ortose neuromuscular afeta a redução dos sintomas de DTM em 313 pacientes. J Craniomandib Pract. – 2008. – 26(2). – P.104-117.
6. Cooper B. Doenças da articulação temporomandibular. Dental Market #1. – 2012. – P. 51-58.
7. Slavicek R. O Órgão Mastigatório: Funções e Disfunções. Klosterneuburg: Gamma Med.- viss. Fortbildung-AG. – 2002. – 554 p.