Complicações cirúrgicas relacionadas à artroscopia da articulação temporomandibular: uma análise prospectiva de 39 procedimentos de portal único versus 43 de portal duplo

Resumo

A artroscopia da articulação temporomandibular (ATM) é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo proposto para diversos distúrbios intra-articulares da ATM. Um estudo prospectivo foi projetado com o objetivo de investigar complicações cirúrgicas intraoperatórias e pós-operatórias para artroscopia da ATM com um e dois portais. Todas as intervenções foram realizadas por um único cirurgião com o mesmo protocolo cirúrgico. Um total de 55 pacientes foram incluídos, resultando em 82 artroscopias da ATM (28 unilaterais e 27 bilaterais). Um total de 39 artroscopias de portal único (47,57%) e 43 artroscopias de portal duplo (52,43%) foram realizadas. Nenhuma complicação grave e irreversível foi observada. A maioria das complicações foi resolvida após 4 semanas. O portal duplo foi associado a mais complicações (n = 23) em comparação com a artroscopia da ATM de portal único (n = 14), com uma diferença estatisticamente significativa encontrada entre a artroscopia da ATM de portal único e duplo em duas complicações intraoperatórias: sangramento intra-articular (P = 0,044) e edema da área pré-auricular (P = 0,042). Este estudo confirma a segurança da artroscopia da ATM para procedimentos de portal único e duplo, com os autores sugerindo um estudo multicêntrico, na tentativa de minimizar qualquer possível viés.

A artroscopia da articulação temporomandibular (ATM) é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo proposto para diversos distúrbios intra-articulares da ATM. Esta técnica é considerada segura pela maioria dos autores, no entanto, complicações intraoperatórias e pós-operatórias foram relatadas. As comparações das complicações cirúrgicas na artroscopia da ATM entre diferentes autores podem estar associadas a viés devido ao uso de diferentes protocolos. Na Europa, a maioria dos cirurgiões de ATM realiza a artroscopia sob anestesia geral, enquanto na Ásia outros realizaram a mesma intervenção sob anestesia local. A maioria dos cirurgiões utiliza um artroscópio de 30^◦, enquanto outros preferem usar um artroscópio de 0^◦, mudando a perspectiva intra-articular. O diâmetro do artroscópio utilizado também é diferente entre os cirurgiões de ATM, variando geralmente de 1,9 mm a 2,3 mm. O ponto de entrada posterior e anterior, a solução de lavagem, a pressão e a substância de suplementação também variam entre os autores. O arsenal cirúrgico também é diferente em todo o mundo, com alguns cirurgiões tendo projetado instrumentos específicos para a artroscopia da ATM. Os autores sugerem que essas mudanças na abordagem artroscópica da ATM podem contribuir para diferentes complicações intraoperatórias e pós-operatórias. As complicações cirúrgicas mais comuns são: (1) sangramento; (2) edema da área pré-auricular; (3) edema faríngeo; (4) fratura de instrumento; (5) laceração do canal auditivo externo; (6) lesão do nervo facial; (7) lesão do nervo trigêmeo; (8) alteração da acurácia visual. Este estudo prospectivo tem como objetivo comparar as complicações artroscópicas da ATM usando o procedimento de portal único versus duplo em um protocolo cirúrgico rigoroso.

Material e Métodos

Desenho do Estudo

Este estudo prospectivo foi conduzido no Instituto Português da Face, Lisboa, Portugal, de 1 de janeiro de 2017 a 31 de dezembro de 2019. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Centro Acadêmico de Medicina de Lisboa. Todos os participantes inscritos deram seu consentimento informado, esclarecido e livre por escrito e de acordo com a legislação vigente. Os dados dos participantes foram removidos de quaisquer parâmetros identificáveis pessoalmente, e todos os participantes receberam um número de identificação aleatório. Os critérios para inclusão e exclusão do estudo estão representados na Tabela 1. As artroscopias bilaterais foram analisadas como artroscopias unilaterais isoladas. Não foi feita distinção entre os lados esquerdo e direito.

Coleta de Dados

Um banco de dados foi criado para registrar complicações intraoperatórias e pós-operatórias dos pacientes: (1) sangramento extra-articular por punção posterior; (2) sangramento extra-articular por punção anterior; (3) sangramento intra-articular; (4) edema da área pré-auricular; (5) edema faríngeo; (6) fratura de instrumento; (7) laceração do canal auditivo externo; (8) dano ao nervo ramo frontal VII; (9) dano ao nervo ramo zigomático VII; (10) dano ao nervo auriculotemporal; (11) dano ao nervo alveolar inferior; (12) alteração da acuidade visual. Os resultados foram registrados em um modelo dicotômico de 'sim' ou 'não'. Uma avaliação detalhada dos resultados é descrita na Tabela Suplementar S1.

Protocolo Cirúrgico

Antes da cirurgia, os pacientes enxaguaram a boca três vezes com uma solução de enxaguante bucal de clorexidina, por 2 min. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo protocolo cirúrgico sob anestesia geral com intubação nasoendotraqueal. Antes da cobertura, a preparação da pele cirúrgica foi feita com solução de betadine. O canal auditivo externo foi preenchido com metade de uma gaze de gordura.

Portal único

Um artroscópio de 1,9 mm, incluindo um sistema de vídeo, com uma cânula protetora externa de 2,8 mm (Stryker, San Jose, CA, EUA), foi utilizado para artroscopia de ATM de nível 1. Equipamentos adicionais incluíram um escalpelo cirúrgico (lâmina #11), tubo de infusão, tubo trifásico, agulha 21-G e solução de Ringer como parte do arsenal. Para a artroscopia de ATM de portal único, os autores utilizaram a punção clássica com o ponto de entrada 10 mm anterior e 2 mm abaixo da linha Holmlund–Hellsing (H-H) para inserir uma agulha 21-G com 5 cc de Ringer Lactato para realizar a distensão do espaço articular superior. O artroscópio foi inserido em direção anterior e superior (15º e 45º, respectivamente) no espaço articular superior. Uma punção anterior com uma agulha 21-G foi realizada 30 mm anterior e 7 mm abaixo da linha H-H para lavar a articulação com 250–300 ml de solução de Ringer com pressão manual, controlada pelo cirurgião assistente. Todas as etapas mencionadas foram realizadas com o paciente em abertura média da boca e protrusão média. Após a lavagem da articulação com 250-300 ml de solução de Ringer e uma inspeção rigorosa do espaço articular superior, 1,8–2,0 cc de ácido hialurônico (Synvisc) foram injetados na articulação usando o tubo de irrigação da cânula protetora externa de 2,8 mm. Após a remoção da agulha e do artroscópio, cola cirúrgica foi utilizada para fechar a pele. Se sangramento incomum fosse notado nos pontos de entrada cirúrgica, uma sutura hemostática foi realizada com nylon 4/0.

Portal duplo

Para a artroscopia da ATM de nível 2, o artroscópio foi posicionado em uma posição mais anterior ao declive da eminência. A punção anterior foi substituída por uma cânula protetora externa de 2,8 mm com um trocador em forma de ponta. Se essa punção não tivesse sucesso após três tentativas, o segundo ponto de entrada foi alterado para 40 mm anterior e 12 mm abaixo do H-H. Quando a triangulação cirúrgica foi realizada, diferentes técnicas foram utilizadas: medicação intrasinovial, coblação de tecido com o sistema ReFlex Ultra 45 Plasma Wand ou miotomia.

Antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides e corticoides foram prescritos rotineiramente após a cirurgia e o paciente foi liberado no mesmo dia. Os pacientes foram instruídos a seguir uma dieta branda por 3 dias após a cirurgia e as sessões de exercícios de fisioterapia começaram 5 dias após a intervenção.

Análise Estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o IBM SPSS Statistics para Windows, versão 26 (IBM Corp, Armonk, NY, EUA). Uma comparação dos resultados entre a artroscopia da ATM de portal único (L1) e de portal duplo (L2) foi realizada para todas as 12 complicações cirúrgicas estudadas. Um teste paramétrico, nomeadamente um teste t de Student pareado entre L1 e L2, foi determinado para cada variável.

Resultados

Um total de 55 pacientes foi incluído; 45 (81,8%) eram do sexo feminino e 10 (18,2%) eram do sexo masculino, e a idade média foi de 39,40 ± 16,78 anos (variando de 16 a 79 anos). Dos 55 pacientes, 27 foram submetidos a artroscopia bilateral e 28 pacientes tiveram artroscopia unilateral. Um total de 39 (47,57%) artroscopias de portal único e 43 (52,43%) artroscopias de portal duplo foram realizadas. As características dos pacientes estão resumidas na Tabela Suplementar S2.

Na artroscopia de portal único, os autores observaram complicações apenas para: (1) edema pré-auricular (23,1%); (2) dano ao nervo auriculotemporal (7,7%); e (3) sangramento extra-articular posterior à punção (5,1%). O edema e o sangramento não foram severos em nenhum dos casos, não sendo considerados uma verdadeira complicação, pois o paciente não sofreu perturbação em decorrência disso. O dano ao nervo auriculotemporal com parestesia do território da orelha não foi permanente e retornou à função nervosa normal em 4 semanas.

Em relação à artroscopia de duplo portal, os autores observaram complicações para: (1) sangramento intra-articular (9,3%); (2) dano ao nervo auriculotemporal (9,3%); (3) fratura de instrumento (7%); (4) dano ao nervo ramo frontal VII (7%); (5) edema da área pré-auricular (7%); (6) sangramento extra-articular na punção posterior (7%); (7) laceração do canal auditivo externo (4,7%); e (8) dano ao nervo ramo zigomático VII (2,3%) (Tabela 2). Todas essas complicações foram observadas durante ou imediatamente após a cirurgia, exceto por dois casos com laceração do canal auditivo externo. O sangramento intra-articular não foi severo em nenhum dos casos e foi controlado aumentando a velocidade do fluxo dentro da articulação como primeira medida, e se não fosse bem-sucedido, a coblação foi realizada como segunda medida. O pequeno cateter Fogarty para controlar o sangramento intra-articular não foi necessário em nenhum dos casos. Todos os casos com dano ao nervo auriculotemporal (n = 4) se recuperaram após 4 semanas, exceto por um paciente que precisou de 8 semanas para alcançar uma recuperação completa. A fratura de instrumento foi observada em três intervenções, e repetidamente na conexão da cânula protetora externa de 2,8 mm da Stryker (referência 502144550), conforme observado em Fig. 1A. Nenhuma implicação cirúrgica foi associada, pois os autores tinham um segundo conjunto de instrumentos e o instrumento quebrado foi substituído. Os autores não usaram força excessiva nem causaram qualquer dano que justificasse a ocorrência. Uma notificação foi enviada ao fabricante. O dano ao nervo ramo frontal foi observado em três pacientes e foi confirmado 1 dia após a cirurgia. Esta paralisia não foi permanente e a função normal retornou em 8 semanas. O dano ao nervo ramo zigomático foi observado apenas em um paciente, com função normal alcançada 8 semanas após a cirurgia. Como observado na técnica de portal único, o edema da área pré-auricular e o sangramento não foram severos em nenhum dos casos e não foram considerados como uma verdadeira complicação. As complicações mais delicadas foram a laceração do canal auditivo externo notada em dois pacientes após artroscopia de ATM nível 2 (Fig. 1B, C). O manejo desses pacientes foi realizado em colaboração com o otorrinolaringologista, utilizando antibióticos principalmente, sem a necessidade de intervenção cirúrgica.

Em relação à análise estatística, um teste t de Student pareado entre as artroscopias de nível 1 (L1) e nível 2 (L2) revelou uma diferença estatisticamente significativa (P < 0,05) para duas complicações intraoperatórias: sangramento intra-articular (P = 0,044) e edema da área pré-auricular (P = 0,042). Esses resultados podem ser vistos destacados em negrito na Tabela Suplementar S3.

Discussão

A artroscopia da ATM é considerada segura, mas complicações intraoperatórias e pós-operatórias foram relatadas. A maioria dos estudos não especifica em detalhes o arsenal cirúrgico e o protocolo e, até onde sabemos, nenhum comparou as complicações de portais únicos versus duplos na artroscopia da ATM. Na Tabela 3, os resultados disponíveis são comparados. Na artroscopia de portal único, a complicação mais comum encontrada foi edema na área pré-auricular (n = 9, 23,1%). Na experiência dos autores, múltiplas tentativas de alcançar um escoamento funcional e/ou um escoamento não efetivo são as principais razões para uma extravasamento de solução maior. Estudos anteriores associaram o dano sensorial a ser mais provavelmente relacionado a fenômenos de extravasamento de fluido do que a lesões diretas durante a penetração com a cânula. Um escoamento não efetivo pode, além do edema pré-auricular, resultar em uma complicação mais grave: edema parafaríngeo que pode levar à obstrução das vias aéreas. No entanto, em 2015, Karim et al. relataram um caso de inchaço parafaríngeo após artroscopia da ATM não associado a escoamento ineficiente. Eles gerenciaram o caso adiando a extubação por 1 h. Cuidados especiais devem ser tomados pelo cirurgião e pelo anestesiologista, detectando possível inchaço parafaríngeo, mesmo com escoamento efetivo. Usando um portal duplo, os autores observaram menos edema na área pré-auricular (n = 3, 7%) quando comparado com os resultados de portal único. Uma possível explicação é que a cânula funcional de trabalho é mais eficaz no escoamento, comparativamente com a punção anterior de agulha 21-G utilizada na técnica de portal único. Isso poderia fornecer uma visão sobre a compreensão dos dados de Tsuyama et al. onde o dano ao nervo auriculotemporal foi a segunda complicação mais comum na artroscopia da ATM de portal único (n = 3, 7,7%). González et al., em 2006, relataram uma taxa de 0,15% para dano ao nervo auriculotemporal, mas Weinberg et al. encontraram lesão do nervo auriculotemporal em 29,6% dos casos. Como relatado em outros estudos, todos os casos de lesão nervosa se recuperaram completamente em 6 semanas, e assim, o termo médico mais apropriado ao descrever esse dano nervoso deve ser neuropraxia secundária.

O sangramento extra-articular na punção posterior não foi frequente (n = 2, 5,1%). A maioria dos estudos não avaliou esse desfecho. O sangramento da punção está mais provavelmente associado a lesão dos vasos temporais. Um estudo anatômico em 31 cadáveres relatou que o local tradicional da punção estava frequentemente localizado adjacente aos vasos temporais, sempre anterior, no entanto, os vasos não foram danificados. McCain et al. relataram que os vasos temporais podem ser evitados pelo uso de duas técnicas: (1) palpação dos vasos para evitá-los; (2) usando uma técnica de punção lateral, na qual a punção mais posterior no espaço articular superior é 10 mm anterior à parte média do trago na linha trago-canto. Os autores usaram essa técnica; no entanto, em dois casos, o sangramento temporal foi notado. Para punção dupla, não houve diferença, com três casos apresentando sangramento na punção posterior, todos facilmente controlados com compressão de gaze. No total (n = 82), os autores observaram uma taxa de sangramento na punção posterior de 6,1%, com sangramento não sendo severo em nenhum dos casos. Na punção única, nenhum sangramento intra-articular foi observado, enquanto na punção dupla, um sangramento intra-articular de 9,3% (n = 4) foi notado. Essa complicação pode levar a dificuldades intraoperatórias na visualização e uma consequente interrupção do procedimento, bem como hemartrose pós-operatória com possível associação a trismo futuro ou aderências intra-articulares. Nossos dados são semelhantes aos de González et al., onde foi relatado que 8,5% do sangramento ocorreu no espaço superior, embora não especificando se foi para punções únicas ou duplas. A laceração do canal auditivo externo foi, para os autores, a complicação mais severa, causando desconforto e ansiedade ao paciente. González et al. relataram uma incidência total de 0,3% com procedimentos de portal único e duplo. Comparando nossos dados de portal único e duplo, relatamos uma incidência de 2,4%. No entanto, nenhum caso de laceração foi observado no portal único (0%), com todos os casos registrados ocorrendo com a técnica de portal duplo (4,7%). Tsuyama et al. relataram que 2,3% dos casos tiveram laceração do canal auditivo externo em 309 cirurgias artroscópicas de punção dupla.

Os autores observaram fratura de instrumentos apenas para artroscopia de dupla porta (n = 3, 7%), com McCain et al. relatando seis instrumentos quebrados em um estudo de 4831 articulações, incluindo artroscopias simples e duplas (0,12%), enquanto outros não relataram falha de instrumentos. A falha do equipamento foi relatada ao fabricante. Curiosamente, outros fabricantes projetaram uma nova cânula protetora, com uma conexão mais robusta, talvez indicando que este era um problema conhecido, embora não tenha sido relatado na literatura. A fratura do instrumento não levou a nenhuma consequência clínica.

O dano ao nervo ramo frontal VII foi observado apenas em pacientes com punção dupla (n = 3, 7%). No estudo de González et al., foi observado um relato de 0,6% (n = 4), mas incluiu punção simples e dupla. Em nosso estudo, para punção simples e dupla, relatamos 3,7% (n = 3). Tsuyama et al. relataram uma incidência de 1,7%, e em um estudo de 451 artroscopias, Carls et al. relataram que apenas um paciente teve dano ao nervo frontal. O dano ao nervo ramo zigomático VII foi observado apenas para punção dupla e em um paciente (2,3%). Essa baixa porcentagem de casos parece estar alinhada com o que foi descrito por Tsuyama et al., que relatou 0,6% de incidência (n = 2) em 301 casos.

Este estudo tem várias limitações. Primeiro, o cirurgião principal foi responsável tanto pela intervenção quanto pelo registro das complicações, o que pode ter influenciado os resultados. Uma segunda limitação foi o tamanho limitado da amostra. Como sabemos, a experiência do cirurgião desempenha um papel importante na taxa de complicações cirúrgicas, e, como tal, esses resultados poderiam ser diferentes em outros centros.

Este estudo prospectivo reforçou a segurança da artroscopia da ATM para técnicas de portal único e duplo, se o armamentário artroscópico correto for selecionado e os pontos de referência da punção forem respeitados, evitando assim zonas potencialmente perigosas.

Autores: D. F. Ângelo, R. A. D. Araújo, D. Sanz

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