Aprisionamento sinovial na substituição do articulador temporomandibular aloplástico

Resumo.

As complicações das próteses temporomandibulares (TMJ) aloplásticas podem levar a estresse e ansiedade para o paciente e a equipe cirúrgica, e a substituição da prótese é às vezes necessária. O objetivo deste relato de caso é descrever a constatação cirúrgica de aprisionamento sinovial com fibrose interposta em uma revisão pós-operatória de TMJ aloplástico, gerida de forma eficaz com desbridamento cirúrgico adequado. Os autores acreditam que o aprisionamento sinovial deve ser considerado como uma possível complicação pós-operatória da substituição total da articulação quando não há sintomas claros de infecção, hipersensibilidade ao metal, osteólise ou formação de osso heterotópico. As implicações do aprisionamento sinovial na substituição aloplástica do TMJ permanecem relativamente imprevisíveis e pouco compreendidas.

O número de procedimentos de substituição da articulação temporomandibular aloplástica (TMJR) deve aumentar 58% até o ano de 2030. Em uma pesquisa de 4638 procedimentos de TMJR, a incidência de revisão cirúrgica de TMJR foi de 3% e a incidência de substituição foi de 4,9%. Apesar da incidência relativamente baixa de revisão de TMJR, do ponto de vista clínico e econômico, as consequências são relevantes. Portanto, é importante relatar todas as possíveis causas de complicações de TMJR com o principal objetivo de avançar o conhecimento médico, aumentar a previsibilidade e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida do paciente.

As complicações mais comuns da TMJR são infecção periprotética da articulação, formação de osso heterotópico, deslocamento do componente condilar, dor contínua pós-TMJR, hipersensibilidade a materiais, formação de neuroma, afrouxamento de parafusos, fratura e síndrome de aprisionamento sinovial. O aprisionamento sinovial é um conceito relativamente novo na TMJR; no entanto, no campo ortopédico, membranas fibrosas semelhantes à sinovial foram relatadas pela primeira vez após a substituição total do quadrilátero e do joelho em 1986 e 1990, respectivamente. Subsequentemente, Jerosch e Schroder descreveram o developamento de plicae intra-articulares como uma causa de dor na artroplastia do joelho. A síndrome de aprisionamento sinovial na TMJR foi relatada pela primeira vez em 2010 por Westermark et al. para Biomet (Biomet Microfixation, Jacksonville, FL, EUA) e próteses TMJ Concepts (TMJ Concepts, Ventura, CA, EUA). No entanto, a compreensão atual dos sinais e sintomas do aprisionamento sinovial como uma complicação da TMJR ainda é insuficiente.

Este artigo descreve um caso de TMJR sintomático pós-operatório, gerenciado de forma eficaz com desbridamento cirúrgico adequado. A descoberta cirúrgica de aprisionamento sinovial com fibrose interposta foi determinada como uma possível causa dos sintomas.

Relato de caso

Uma mulher saudável de 35 anos foi encaminhada ao nosso departamento após várias cirurgias de ATM fracassadas. A paciente apresentava dor persistente e abertura bucal limitada. Exames de imagem revelaram uma anquilose fibrosa à direita. Ela foi submetida a uma TMJR unilateral personalizada (TMJ Concepts). Aos 2 anos e 5 meses após a TMJR, a paciente demonstrou novos episódios de dor no local operado (pontuação 7/10 em uma escala analógica visual (EAV)), com inchaço intermitente e limitação progressiva da boca (reduzida de 37 mm para 16 mm). Não houve melhora com antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou fisioterapia. Mudanças não foram observadas na tomografia computadorizada e não havia critérios de infecção presentes. A princípio, os autores hipotetizaram um diagnóstico de hipersensibilidade ao metal. No entanto, o teste de transformação de linfócitos não está disponível em Portugal, portanto, essa hipótese não foi confirmada. Sem um diagnóstico claro, decidiu-se que uma cirurgia aberta adicional deveria ser realizada para desbridar a área articular. Uma considerável fibrose semelhante ao tecido sinovial foi observada ao redor da área articular, com parte do tecido apresentando uma aparência inflamatória. Tecido fibroso/sinovial também foi observado entre o côndilo aloplástico e a fossa (Fig. 1). Este tecido interposto imitando um disco articular em uma reconstrução aloplástica foi uma descoberta surpreendente e inesperada.

Todo o tecido foi excisado e cuidadosamente eletrocoagulado, com especial cuidado para evitar arranhar os componentes aloplásticos do dispositivo TMJR. A área da articulação foi esfregada com solução de iodo e irrigada com vancomicina e gentamicina. O tempo total de cirurgia foi de 28 minutos. A avaliação histopatológica demonstrou a presença de tecido sinovial com baixa infiltração inflamatória (Fig. 2), sugerindo aprisionamento sinovial. No acompanhamento pós-operatório de 6 meses, o paciente estava sem dor (pontuação de dor VAS de 0/10), com uma abertura máxima da boca de 36 mm.

Discussão

Nos últimos anos, vários relatos abordaram as indicações para revisão e substituição do ATM. As causas extrínsecas mais comuns são infecção, desgaste e fratura da prótese, alergia à prótese, reação a corpo estranho, formação de osso heterotópico, deslocamento do componente do côndilo, osteólise, formação de neuroma e síndrome de aprisionamento sinovial. Algumas etiologias intrínsecas também foram descritas: dor crônica mediada centralmente, dor miofascial/muscular persistente, síndrome de dor regional complexa I, tendinite do temporal, impingement do coronoide, síndrome de Frey e formação de integrinan.

Na maioria dos relatos, as implicações da captura sinovial na ATM permanecem relativamente não percebidas. Este fenômeno tem sido objeto de debate nos últimos anos e sua associação com sintomas é controversa. Hardaker et al. descreveram pregas sinoviais espessadas e fibrosas com alguma falta de elasticidade, levando, consequentemente, à sinovite, dano condral e dor. Hipóteses relacionadas à captura sinovial em dispositivos aloplásticos incluem: (1) uma resposta dos tecidos mesenquimatosos ao redor da prótese; (2) a composição química e física dos elementos de substituição; e (3) a presença de moléculas envolvidas

em processos inflamatórios, como interleucina-1b e interleucina-6, fator de necrose tumoral-alfa, fator de crescimento transformador-beta e prostaglandina-E2, conforme mostrado em alguns estudos bioquímicos em tecido semelhante ao sinovial. A liberação dessas moléculas pode estar relacionada ao estresse mecânico.

Esse fenômeno também foi confirmado na ATM, relacionado a desarranjo interno. Foi descrito pela primeira vez em dispositivos aloplásticos da ATM por Westermark et al. como um tecido conjuntivo denso e fibroso sem sinal de células inflamatórias ou reações a corpos estranhos e tecido semelhante ao sinovial entre a cápsula e o disco observado na revisão de próteses de ATM (Biomet Microfixation e TMJ Concepts). Além disso, Monje et al. relataram um caso de metaplasia sinovial com um implante de silicone temporário. Recentemente, Davis et al., relataram uma série de casos de nove pacientes com próteses de ATM falhadas, tratados com artroscopia de ATM. Eles verificaram a presença de uma pseudocápsula entre a fossa e a porção condilar, e os resultados da biópsia mostraram sinovial, tecido conjuntivo fibroso, fibrocartilagem degenerada e calcificações distóficas focais, com resultados negativos para patógenos. Semelhante ao TMJR, outros cirurgiões ortopédicos descreveram pregas fibrosas após substituição aloplástica do joelho em 26 pacientes em cinco zonas diferentes, para as quais a ressecção artroscópica resolveu com sucesso os sintomas. Intervenções artroscópicas para TMJR aloplástico problemático devem ser restritas a cirurgiões artroscópicos experientes para evitar danos aos componentes da articulação aloplástica, e uma abordagem aberta seria mais adequada para o artroscopista menos experiente.

Parece que a associação das plicae sinoviais com sintomas e achados clínicos continua a ser controversa. No entanto, o presente relatório reforça as possíveis implicações da aprisionamento sinovial com um pseudodispositivo fibroso interposicional entre o côndilo aloplástico e a fossa como uma complicação da ATM.

Uma limitação deste estudo foi que culturas dos tecidos para excluir a hipótese de biofilme de baixo grau, conforme descrito anteriormente por Gruber et al., não foram realizadas. Os autores acreditam que o aprisionamento sinovial deve ser considerado como uma possível complicação pós-operatória da ATM quando não há sintomas claros de infecção, hipersensibilidade a metais, osteólise ou formação de osso heterotópico presentes. Se essa entidade patológica for suspeitada, a desbridagem como uma revisão cirúrgica pode proporcionar melhora clínica, seja por artroscopia ou cirurgia aberta, dependendo da experiência do cirurgião. Estudos futuros nesta área podem ajudar a desenvolver maneiras mais fáceis de diagnosticar esse fenômeno em articulações aloplásticas, uma vez que continua relativamente imprevisível e pouco compreendido.

Autores: D. F. Ângelo, H. J. Cardoso, D. Sanz

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