O Papel dos Implantes Subperiosteais Personalizados na Reabilitação de Mandíbulas Atróficas - Um Relato de Caso

Resumo

A reabilitação de mandíbulas atróficas com próteses sobre implantes endosseos convencionais e protocolos de carga imediata ainda apresenta um desafio nos dias de hoje. Implantes sob medida com prótese sobre implante de carga imediata estão surgindo como uma solução para a reabilitação de mandíbulas atróficas. Os autores descrevem o caso de um homem de 44 anos com histórico de agenesia dentária congênita. Uma reabilitação oral anterior com uma prótese mandibular fixa do tipo all-on-6 havia falhado devido à peri-implantite. O paciente foi tratado com sucesso com implantes subperiosteais personalizados bimaxilares com um design inovador, combinando suporte subperiosteal e endosseos. Os autores consideram que implantes subperiosteais personalizados, em pacientes selecionados, apresentam várias vantagens sobre as técnicas clássicas de enxerto ósseo mais colocação de implantes endosseos, como (1) possibilidade de um procedimento em uma única etapa com carga imediata em mandíbulas atróficas; (2) opção primária possível para abordar mandíbulas atróficas como uma técnica mais simples e menos demorada; e (3) uma opção de resgate válida para implantes endosseos falhados. Estudos de longo prazo com grandes amostras de pacientes serão necessários para confirmar suposições anteriores.

Introdução

A reabilitação de mandíbulas atróficas com próteses sobre implantes endosseos convencionais e protocolos de carga imediata ainda apresenta um desafio clínico nos dias de hoje. Muitas técnicas foram descritas na literatura para superar esse problema. Procedimentos reconstrutivos, como enxertos ósseos autólogos ou regeneração óssea guiada, são frequentemente utilizados. No entanto, o enxerto ósseo autógeno requer um segundo local cirúrgico, implicando em morbidade adicional, e a carga imediata nem sempre é recomendada. A regeneração óssea guiada, particularmente vertical, é frequentemente limitada em ganho e também associada a possíveis complicações em mandíbulas totalmente atróficas. Ambas as técnicas requerem vários meses para a maturação do enxerto. Técnicas alternativas para a reabilitação de mandíbulas atróficas, como implantes inclinados e implantes zigomáticos, parecem fornecer resultados estáveis a longo prazo. Mandíbulas atróficas estão associadas a mudanças anatômicas, apresentando um risco aumentado de lesão a estruturas nobres, aumentando assim a necessidade de habilidades cirúrgicas específicas durante a cirurgia. Os procedimentos com implantes zigomáticos podem ser realizados sob anestesia local ou geral, dependendo da experiência do cirurgião e da condição do paciente. Um osso zigomático favorável é essencial para suportar o implante. Na mandíbula severamente atrófica, o uso de implantes curtos continua sendo controverso. Outras técnicas, como elevação de seio, lateralização do nervo alveolar inferior ou distração osteogênica, apresentam resultados diversos na literatura. Implantes subperiosteais feitos sob medida estão surgindo atualmente como uma solução para a reabilitação de mandíbulas atróficas, adequados tanto para atrofia maxilar quanto para deficiências ósseas mandibulares. Vários protocolos foram propostos para técnicas de implantes subperiosteais. Aqui, os autores apresentam sua experiência com um design inovador de implantes subperiosteais feitos sob medida que inclui áreas para suporte endosseos.

Relato de Caso

Um homem de 44 anos com atrofia maxilar severa e reabilitação mandibular anterior all-on-6, com atual peri-implantite, foi encaminhado ao nosso departamento devido a queixas de mobilidade tanto na prótese inferior suportada por implantes quanto na ponte protética superior, causando dificuldade na mastigação e na fala. O paciente relatou um histórico de agenesia dental congênita, com reabilitação mandibular completa com seis implantes (BioHorizon^® 3,5 mm × 12 mm) e uma ponte protética bilateral de canino a incisivo central, realizada há 24 anos. O paciente negou hábitos de fumar ou doenças sistêmicas relevantes, e seu objetivo protético era uma solução de carga imediata. O exame clínico e a ortopantomografia indicaram uma deficiência óssea horizontal e vertical combinada e peri-implantite ativa em todos os seis implantes previamente colocados no arco inferior [Figura 1], confirmada através de tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) [Figura 2a e b]. Também foi observada deficiência vertical maxilar e de crista alveolar [Figura 2c e d]. A qualidade do osso foi classificada como Tipo III, com uma camada fina de osso cortical envolvendo um denso osso trabecular.

Implantes personalizados bimaxilares foram propostos, utilizando o seguinte protocolo [Tabela 1]. Um design inovador foi utilizado na mandíbula, incluindo áreas de suporte endosseous para uma adequada osseointegração.

Etapa 1

Pré-operatório de 3 meses: remoção do implante inferior e curetagem

Remoção do implante inferior com curetagem óssea minuciosa. Amoxicilina oral 875 + ácido clavulânico 125 mg foi administrada a cada 8 h durante 3 meses. Uma prótese removível suportada pela mucosa foi aplicada exclusivamente para necessidades sociais durante o período pré-operatório.

Etapa 2

Pré-operatório de 2 meses: planejamento baseado em tomografia computadorizada de feixe cônico e design de implantes personalizados O planejamento reverso foi realizado com os dados DICOM resultantes. Implantes personalizados foram projetados pela Bone Easy® com contribuições do cirurgião. A redução alveolar foi necessária para acomodar a barra, os componentes protéticos e a prótese. Um guia impresso em três dimensões (3D) foi projetado para a redução da altura óssea e áreas de ajuste endosseous. Implantes personalizados foram projetados com suporte endosseous parcial para conectar placas [Figura 3]. Os implantes foram projetados com uma espessura de 0,7 mm para se adaptar aos contrafortes maxilares e mandibulares através da fixação com parafusos de osteossíntese tratados com superfície de implante jateada, de grão grosso e ácido-etched (SLA) de 2 mm × 6 mm. O enxerto ósseo foi planejado para ser realizado simultaneamente com a colocação do implante mandibular, principalmente em áreas endosseous.

Etapa 3

1 mês pré-operatório: Fabricação do design de implantes subperiosteais personalizados

O implante foi fabricado por fusão seletiva a laser (SLM) usando a máquina Truprint 1000 SLM, utilizando Sintmill® para colocar os implantes em uma estrutura de indexação para mecanização posterior. Após a impressão da placa base, os implantes foram fixados por suportes e submetidos a tratamento térmico – 1h de aquecimento a 800°C estabilizado por 30 min e resfriamento por 4 h. A estrutura e o implante foram separados da base e colocados em uma fresadora usando o software SUM 3D para fazer roscas M2 e re-mecanização da conexão do implante e do pilar. As placas foram polidas na superfície que contata o tecido mole. A superfície que contata o osso foi deixada áspera. A zona de enxerto foi deixada não polida. O guia de redução alveolar e o guia de inserção do implante foram ambos fabricados usando uma impressora 3D em plástico de grau médico. Todos os dispositivos foram esterilizados com óxido de etileno antes da cirurgia.

Etapa 4

Procedimento cirúrgico

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral.

Na maxila, uma incisão crestal foi realizada de tuberosidade a tuberosidade, com uma incisão de alívio na linha média. Flaps bucal e palatino foram levantados, expondo a espinha nasal anterior, as aberturas piriformes, as fossas caninas, os suportes zigomáticos e a maxila posterolateral. A redução alveolar foi realizada usando uma peça de mão piezoelétrica. O implante foi testado e fixado com parafusos de osteossíntese.

Na mandíbula, uma incisão crestal foi realizada ao redor do arco até o lado contralateral. Deve-se ter cuidado para não lesionar o feixe neurovascular. As cristas oblíquas externas, ambos os forames mentais, a sínfise mandibular e os tubérculos geniais foram identificados e expostos para servir como marcos anatômicos. Uma broca grande foi usada para projetar o suporte endosseous auxiliada por um guia. O implante foi testado, fixado com parafusos de osteossíntese, e o enxerto ósseo foi realizado na zona endosseous [Figura 4].

Os pilares foram colocados e os retalhos foram fechados com vicryl 4/0^®.

Impressões protéticas foram feitas imediatamente após o fechamento, e uma prótese provisória foi adaptada com sucesso 12 h depois, antes da alta do paciente.

As conexões foram retidas por parafuso, fresadas na estrutura com 2,8 mm de comprimento. Conexões de nível tecidual foram usadas para receber um pilar multiunidade com um cone de 20° para fixar a prótese. Os pilares utilizados são compatíveis com a maioria dos sistemas disponíveis no mercado. As conexões foram planejadas para emergir na posição usual dos caninos e molares em cada quadrante. As próteses foram feitas considerando o equilíbrio de oclusão bilateral, e um estudo de elementos finitos foi realizado para analisar o desempenho do implante.

Relatamos excelente estabilidade do implante, função mastigatória adequada, nenhuma exposição do implante e ausência de dor, ao longo de 1 ano e 3 meses de acompanhamento [Figura 5]. Uma ortopantomografia de acompanhamento de 1 ano é apresentada na Figura 6.

Discussão

A reabilitação dental em mandíbula atrófica severa continua a ser um desafio para cirurgiões orais e maxilofaciais. Recentemente, várias técnicas com bons resultados a longo prazo foram relatadas. No entanto, com a crescente prevalência de peri-implantite associada a implantes endosseos, os implantes subperiosteais têm se apresentado como uma solução alternativa para reabilitação completa com prótese de carga imediata. No caso relatado, o paciente apresentou peri-implantite mandibular ativa e, portanto, não era adequado para tratamento com implantes endosseos, devido a (1) alto risco de nova infecção e (2) demanda do paciente por carga imediata.

Os implantes subperiosteais foram descritos pela primeira vez em 1943. No entanto, logo foram associados a taxas de complicações anormais, como exposição do implante, mobilidade do implante e perda do implante. Recentemente, uma revolução digital tem ocorrido na odontologia, relacionada a novas técnicas digitais de aquisição, software de processamento aprimorado e técnicas modernas de fabricação, permitindo o início de uma nova era em prótese fixa, incluindo a personalização da terapia de implante.

Cerea e Dolcini relataram uma série de setenta pacientes tratados com implantes subperiosteais de titânio feitos sob medida com sinterização a laser de metal direto (DMLS), que mostraram uma taxa de sobrevivência de 95,8% e baixas taxas de complicações ao longo de um período de acompanhamento de 2 anos. Eles concluíram que os implantes subperiosteais DMLS feitos sob medida poderiam apresentar um procedimento de tratamento alternativo válido para a restauração protética de mandíbulas severamente atróficas, onde a colocação de implantes endosseos não é possível.

A solução apresentada é inovadora, pois é feita sob medida para a anatomia do paciente e projetada para incluir suporte endosseos. Foi fabricada em Ti6Al4V rígido através da tecnologia SLM e fixada com parafusos de osteossíntese tratados com SLA de 2 mm × 6 mm. Os autores acreditam que os implantes subperiosteais feitos sob medida podem ser tanto uma excelente opção de resgate quanto uma opção válida de primeira linha para abordar mandíbulas atróficas, como uma técnica mais simples e menos demorada. Sua principal vantagem reside em oferecer uma alternativa a técnicas cirúrgicas mais invasivas, como enxertos ósseos de crista ilíaca e outros procedimentos de aumento ósseo, além de permitir a carga protética imediata. Seus principais problemas podem estar relacionados a (1) fratura do material devido à fadiga, (2) peri-implantite, (3) exposição do implante, (4) mobilidade do implante, (5) falta de osteointegração e (6) comprimento dos pilares de conexão utilizados, que podem predispor a fraturas tanto do implante quanto da restauração protética. Até agora, os autores não notaram nenhuma dessas possíveis complicações neste caso. No entanto, estudos de longo prazo com amostras maiores de pacientes serão necessários para estabelecer melhor essa técnica.

Autores: David Faustino Ângelo, José Ricardo Vieira Ferreira

Referências:

1. Buser D, Dula K, Hess D, Hirt HP, Belser UC. Aumento de crista localizado com autópsias e membranas de barreira. Periodontol 2000 1999;19:151-63.
2. Albrektsson T. Reparação de enxertos ósseos. Investigação microscópica e histológica em coelhos. Scand J Plast Reconstr Surg 1980;14:1-2.
3. Nkenke E, Radespiel-Tröger M, Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, Winkler G, Neukam FW. Morbidade da colheita de enxertos ósseos retromolares: Um estudo prospectivo. Clin Oral Implants Res 2002;13:514-21.
4. Kim A, Kar K, Nowzari H, Cha HS, Ahn KM. Enxerto ósseo ilíaco livre imediato após ressecção mandibular não segmentar e colocação de implante atrasada: Uma série de casos. Implant Dent 2013;22:438-43.
5. Cucchi A, Vignudelli E, Napolitano A, Marchetti C, Corinaldesi G. Avaliação das taxas de complicações e ganho ósseo vertical após regeneração óssea guiada com membranas não reabsorvíveis versus malhas de titânio e membranas reabsorvíveis. Um ensaio clínico randomizado. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19:821-32.
6. Sethi A, Kaus T, Cawood JI, Plaha H, Boscoe M, Sochor P. Enxertos ósseos onlay da crista ilíaca: Uma análise retrospectiva. Int J Oral Maxillofac Surg 2020;49:264-71.
7. DE Vico G, Bonino M, Spinelli D, Schiavetti R, Sannino G, Pozzi A, et al. Justificativa para implantes inclinados: Considerações de FEA e relatos clínicos. Oral Implantol (Roma) 2011;4:23-33.
8. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Ouazzani W, Claros P, Potau JM, et al. O uso a longo prazo de implantes zigomáticos: Um relatório clínico e radiográfico de 10 anos. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:447-59.
9. Al-Ansari A. Implantes curtos suportando coroas únicas em mandíbulas atróficas. Evid Based Dent 2014;15:85-6.
10. Silva L de F, de Lima VN, Faverani LP, de Mendonça MR, Okamoto R, Pellizzer EP. Cirurgia de elevação do seio maxilar – Com ou sem material de enxerto? Uma revisão sistemática. Int J Oral Maxillofac Surg 2016;45:1570-6.
11. Vetromilla BM, Moura LB, Sonego CL, Torriani MA, Chagas OL Jr., Complicações associadas ao reposicionamento do nervo alveolar inferior para colocação de implantes dentários: Uma revisão sistemática. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:1360-6.
12. Günbay T, Koyuncu BÖ, Akay MC, Sipahi A, Tekin U. Resultados e complicações da osteogênese por distração alveolar para aumentar a altura óssea vertical. Oral Surgery Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology 2008;105:e7-13.
13. Cerea M, Dolcini GA. Implantes subperiosteais de titânio feitos sob medida por sinterização a laser direta: Um estudo clínico retrospectivo em 70 pacientes. BioMed Res Int 2018;2018:11.
14. Nguyen TM, Caruhel JB, Khonsari. Um implante maxilar subperiosteal causando osteólise severa. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2018; 119:523-525.
15. Surovas A. Um fluxo de trabalho digital para modelagem de implantes dentários personalizados. 3D Print Med 2019;5:9.
16. Tarnow DP. Aumento da prevalência de peri-implantite: Como iremos gerenciar? J Dent Res 2016;95:7-8.
17. Molinero-Mourelle P, Baca-Gonzalez L, Gao B, Saez-Alcaide LM, Helm A, Lopez-Quiles J. Complicações cirúrgicas em implantes zigomáticos: Uma revisão sistemática. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2016;21:e751-e757.
18. Robertson K, Shahbazian T, MacLeod S. Tratamento da peri-implantite e do implante falho. Dent Clin North Am 2015;59:329-43.
19. Dahl G. Om mojligheten for inplantation i kaken av metallskelett som bas eller retention for fasta eller avtagbara proteser. Odontol Tidskr 1943.
20. Joda T., Zarone F., Ferrari M. O fluxo de trabalho digital completo em prótese fixa: Uma revisão sistemática. BMC Oral Health 2017;17:124.
21. Buser D, Sennerby L, De Bruyn H. Odontologia de implantes moderna baseada na osseointegração: 50 anos de progresso, tendências atuais e questões em aberto. Periodontology 2000;73:2017, 7-21.
22. Claffey N, Bashara H, O’Reilly P, Polyzois I. Avaliação da formação de novo osso e osseointegração ao redor de implantes de titânio subperiosteais com histometria e nanoindentação. Int J Oral Maxillofac Implants 2015;30:1004-10.