Uma carta ao editor sobre "Incisão na notável intertragus do helix (RHITNI) para cirurgia aberta da articulação temporomandibular"

A abordagem cirúrgica aberta mais comum para a articulação temporomandibular (ATM) é a incisão pré-auricular descrita por Rowe em 1972. Nos últimos anos, a abordagem pré-auricular foi gradualmente substituída por uma abordagem mais estética, a abordagem endaural. Muitas modificações da incisão endaural foram relatadas. No entanto, elas são geralmente descritas como “abordagem endaural modificada” sem definir claramente as modificações particulares que levam a diversos problemas (1): dificuldade em avaliar claramente os benefícios de uma modificação particular; (2) falta de detalhes sobre a incisão nas várias cirurgias abertas da ATM; (3) falta de compreensão adequada das possíveis vantagens entre as diferentes incisões; e (4) dificuldade na disseminação de uma técnica cirúrgica particular. Neste artigo, os autores propõem uma nomenclatura apropriada para uma modificação da abordagem endaural clássica: “Incisão do notch inter tragus da raiz da hélice (RHITNI)”. A incisão RHITNI é marcada a partir da borda inferior da raiz da hélice até o crux, formando um formato de V seguindo a borda inferior do trago, e para finalizar no notch da orelha (Fig. 1A).

Uma gaze de parafina é colocada no canal auditivo externo. Um anestésico local de lidocaína a dois por cento com vasoconstritor (1:100 000) é infiltrado nos tecidos subcutâneos, criando uma hidrodissecação na hélice, tragus e notch da orelha. Os tecidos pré-auriculares também são infiltrados. A incisão é feita com um escalpelo de lâmina 15. A pele e os tecidos conectivos subcutâneos são dissecados com tesouras, enquanto o cirurgião assistente levanta o retalho com um pequeno gancho duplo de pele. A preferência dos autores é realizar primeiro a dissecação pré-auricular com uma pinça mosquito, em seguida, a dissecação temporal usando um par de Metzembaun tesouras até que a fáscia superficial da fáscia temporal profunda seja alcançada. As duas zonas são então conectadas usando uma pinça mosquito e uma unidade eletrocirúrgica de corte monopolar. Os vasos são ligados se necessário. Após uma boa exposição da fáscia temporal, e com um monopolar, a fáscia é aberta a partir do arco zigomático em uma direção de 45^◦ graus. Com um elevador periosteal, o arco zigomático é exposto e a cápsula articular é dissecada suavemente. Uma incisão em T na cápsula é realizada e o procedimento cirúrgico pretendido é realizado com boa exposição cirúrgica (Fig. 1B). O fechamento é feito em camadas com vicryl 3/0 para os tecidos subcutâneos e monocryl 5/0 para a pele. Cola cirúrgica é aplicada no final, sobre a ferida. Aproximadamente vinte dias após a cirurgia, a cola é removida. Nenhum curativo ou cuidado especial é necessário após a cirurgia. Nenhuma restrição de lavagem é recomendada.

Muitas técnicas e variações foram descritas nos últimos anos, inundando a literatura médica com modificações, criando confusão para os cirurgiões e impossibilidade de conduzir ensaios clínicos sérios para avaliar os possíveis benefícios cirúrgicos de cada uma dessas modificações. RHITNI é uma abordagem clara e honesta para a ATM, com uma designação anatômica simples para descrever nossa técnica preferida. Realizamos mais de 50 cirurgias abertas com esta técnica e estamos satisfeitos. Esta técnica permite controle anatômico completo durante a cirurgia, exposição cirúrgica adequada (Fig. 1B), baixo risco de danos às estruturas nervosas, necessidade reduzida de ligadura de vasos e resultados estéticos excepcionais quando comparados às abordagens clássicas pré-auriculares ou endaurais (Fig. 1C-F). Nenhuma complicação isquêmica do retalho foi observada. Os baixos riscos de danos aos ramos temporal e zigomático do nervo facial devem-se principalmente ao fato de a incisão RITNHI não se estender inferiormente ao trago, estar em uma localização mais posterior do que outras incisões e ser utilizado um retalho de camada única. O eventual risco de deformidade da cartilagem é baixo, devido à preservação do pericôndrio e nenhuma cartilagem é transectada. Uma definição clara das diferentes variações na incisão endaural é necessária. Na opinião dos autores, o RHITNI combina simplicidade, segurança, eficácia e satisfação estética. Recomendamos fortemente seu uso e disseminação entre os cirurgiões de ATM. Também aconselhamos que, para quaisquer futuras modificações das técnicas cirúrgicas, os relatos devem fornecer explicações anatômicas adequadas e, se possível, com acrônimos, para identificar corretamente a técnica e permitir futuros ensaios clínicos para medir quaisquer possíveis benefícios da nova em comparação com outras intervenções.

Referências:

1. N.L. Rowe, Cirurgia da articulação temporomandibular, Proc. Roy. Soc. Med. 65 (4) (1972) 383–388.
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