O papel do sistema de distração curvilínea na apneia obstrutiva do sono pediátrica: Um relato de caso

Resumo

Objetivo: Os autores apresentam um caso de apneia obstrutiva do sono associada à micrognatia mandibular severa tratada por distração óssea mandibular com sistema curvilíneo planejado sob assistência computadorizada.

Apresentação Clínica: Uma criança de 15 anos com adesão limitada à terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas foi encaminhada ao departamento dos autores. A observação revelou micrognatia mandibular severa como a principal causa da síndrome da apneia obstrutiva do sono. O primeiro estudo de polissonografia revelou 14 apneias obstrutivas, 16 hipopneias obstrutivas e um índice de apneia-hipopneia de 4,6/h.

Conclusão: A osteogênese por distração mandibular pode ser uma técnica bem-sucedida na alívio da obstrução das vias aéreas superiores secundária à micrognatia, ao mesmo tempo em que melhora a aparência do paciente. O planejamento cirúrgico sob assistência computadorizada é uma ferramenta útil para prever movimentos ósseos, e a distração curvilínea pode ser considerada valiosa na distração mandibular.

Introdução

O síndrome da apneia obstrutiva do sono (OSAS) em crianças é definido como um distúrbio da respiração durante o sono, caracterizado por obstrução parcial prolongada das vias aéreas superiores e/ou obstrução completa intermitente (apneia obstrutiva) que interrompe a ventilação durante o sono e fragmenta os padrões de sono. Da população pediátrica geral, 1,2–5,7% apresenta OSAS. A hipertrofia adenoamigdalar é a etiologia mais comum da OSAS em crianças. Outras causas incluem obesidade, malformações faciais ou esqueléticas, e doenças neuromusculares, respiratórias ou metabólicas. Crianças nascidas com anomalias craniofaciais congênitas, como a sequência de Pierre Robin ou a síndrome de Treacher Collins, enfrentam problemas complexos de manejo das vias aéreas. Elas frequentemente apresentam micrognatia mandibular e glossoptose, resultando em obstrução das vias aéreas. As sequelas da OSAS incluem comprometimento neuropsicológico e cognitivo, hipertensão sistêmica e pulmonar, e disfunção endotelial. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) continua sendo uma alternativa de tratamento não cirúrgico para a OSAS pediátrica; no entanto, a adesão limitada a este modo de terapia permanece uma limitação realista em crianças. A osteogênese por distração mandibular (MDO) demonstrou melhorar a obstrução das vias aéreas superiores e outros resultados funcionais em pacientes selecionados com anomalias craniofaciais. Os autores apresentam um caso de apneia obstrutiva do sono associada à micrognatia mandibular severa tratada por distração óssea mandibular planejada com assistência computacional.

Relato de caso

Uma criança de 15 anos foi encaminhada ao departamento do autor para consulta após baixa adesão à terapia CPAP e queixas cognitivas gerais. A observação facial geral revelou uma micrognatia mandibular severa como uma das principais causas da SAOS (Figura 1(C)). A polissonografia revelou 14 apneias obstrutivas, 16 hipopneias obstrutivas e um índice de apneia-hipopneia de 4,6/h (Tabela 1). O traçado cefalométrico (Figura 1(A)) confirmou a micrognatia mandibular e uma via aérea superior pequena (Tabela 2). Para planejar o avanço mandibular, foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) tridimensional (3D), e o planejamento virtual em 3D foi executado (Figura 2). A permissão foi obtida dos pais do paciente.

Gestão e resultado

A equipe cirúrgica planejou usar um Sistema de Distração Curvilíneo interno da DePuySynthes® (DePuy Sythes CMF, West Chester, PA, EUA) para usar dois planos simultaneamente: horizontal e vertical (Figura 2(E), (F)). O Synthes ProPlan CMF® (serviço de planejamento cirúrgico assistido por computador) foi utilizado para planejar este caso. Na fase 1, o local aproximado da osteotomia (Figura 2(A), (B)) foi marcado. Em seguida, o segmento distal da mandíbula foi movido para a posição desejada pós-distracção (Figura 2(C)–(D)).

Os autores utilizaram uma abordagem cirúrgica intraoral para realizar a osteotomia e ajustar o distractor conforme planejado. O distractor foi ajustado corretamente à mandíbula. Em seguida, um porto de ativação percutâneo foi criado no tecido mole através do qual o braço de extensão saiu. Antes de realizar a osteotomia, a posição do distractor foi marcada perfurando e inserindo os parafusos através de cada placa de pé. Então, o distractor foi desparafusado e removido para realizar a corticotomia no lado bucal da mandíbula, estendendo-se até as bordas superior e inferior. Isso permitiu a estabilidade dos segmentos ósseos durante a reanexação do distractor. O distractor foi reanexado alinhando as placas de pé com os furos feitos anteriormente, e a osteotomia foi completada no aspecto lingual da mandíbula, utilizando um osteótomo. No final, o instrumento de ativação foi utilizado para engajar o hexágono de ativação do braço de extensão. Ele foi girado no sentido anti-horário, na direção marcada na alça do instrumento para confirmar a estabilidade do dispositivo e verificar o movimento da mandíbula, e o distractor retornou à sua posição original. O paciente começou a distração ativa cinco dias após a cirurgia, 1,0 mm por dia (meia volta duas vezes ao dia), para evitar consolidação prematura. Após 27 dias, ela iniciou o período de consolidação por 10 semanas. Nesta fase, os braços de extensão foram removidos. Após esse período, a equipe cirúrgica removeu o distractor utilizando uma abordagem extraoral. Essa abordagem não estava planejada, mas a equipe não conseguiu remover o distractor intraoralmente. A polissonografia pós-operatória apresentou zero apneia e zero índice de apneia-hipopneia (Tabela 1). O resultado final (Figura 1(D)) foi satisfatório.

Discussão

A micrognatia é geralmente uma condição congênita caracterizada por uma mandíbula pequena e retrusiva e tem um impacto direto nos tecidos moles ao redor das vias aéreas superiores, restringindo o fluxo de ar. Essa situação tende a ocorrer com o deslocamento posterior da língua (glossoptose), o que pode levar à obstrução física das vias aéreas orofaríngeas e hipofaríngeas durante a inspiração e pode resultar em apneia/hipopneia. Esta condição, caracterizada por episódios apneicos e/ou hipopneicos durante o sono, pode ser acompanhada por problemas secundários graves. É importante mencionar que, sempre que possível, o tratamento conservador deve ser tentado primeiro antes que a intervenção cirúrgica seja considerada. No entanto, a melhoria estética e a autoimagem podem ser muito importantes, especialmente para as mulheres aos 15 anos de idade. Considerando a melhoria estética, a opção cirúrgica tem grande valor.

Ao considerar a MDO em qualquer bebê ou criança, os riscos versus benefícios da cirurgia devem sempre ser considerados.

Numerosas opções cirúrgicas foram descritas para o manejo da OSAS pediátrica, secundária à mandíbula hipoplásica. A MDO é atualmente um método de tratamento aceito para pacientes que necessitam de reconstrução de mandíbulas hipoplásicas. A MDO alivia a obstrução das vias aéreas ao alongar a mandíbula. Isso estica os pontos de fixação da língua à mandíbula (músculo genioglosso), que posiciona a língua de forma mais anterior, aliviando a glossoptose. Embora a MDO seja muito eficaz em aliviar o desconforto das vias aéreas secundário à micrognatia, a idade ideal para a cirurgia ainda não foi determinada. Ao comparar os resultados daqueles com menos de 2 meses, 2–6 meses, 6–18 meses e 18 meses de idade no momento da MDO, não houve diferença significativa na taxa de falha. Infelizmente, este paciente foi encaminhado para consulta aos 15 anos de idade, e os autores acreditam que a intervenção cirúrgica deveria ter sido realizada mais cedo. Complicações cirúrgicas, como cicatrização facial, paralisia do nervo facial, distúrbios neurossensoriais do nervo alveolar inferior, anomalias oclusais, como mordida aberta anterior, e danos dentários podem ocorrer devido à MDO. O planejamento da intervenção cirúrgica com software 3D tem várias vantagens e pode reduzir complicações cirúrgicas. A tomografia computadorizada 3D permite a orientação precisa e espacial do osso deformado, que pode ser medido e avaliado em todas as dimensões. Isso permite um planejamento cirúrgico preciso. Este instrumento cirúrgico com o Sistema de Distração Curvilínea da DePuySynthes® pode ser considerado valioso na distração mandibular, levando em consideração o uso de marcos e regiões reprodutíveis para as osteotomias em cada lado da mandíbula e a possível identificação de interferências ósseas/dentárias ao longo do caminho de movimento.

Conclusão

Em conclusão, a MDO pode ser uma técnica bem-sucedida na alleviação da obstrução das vias aéreas superiores secundária à micrognatia, ao mesmo tempo em que melhora a aparência do paciente. O planejamento cirúrgico assistido por computador parece ser uma ferramenta útil para prever os movimentos ósseos, e a distração curvilínea pode ser considerada valiosa na distração mandibular.

Autores: David Serrano Faustino Ângelo, Bruno Rosa, Rogério Santos & Carlos Diogo Matos

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