Miose Unilateral durante a Reconstrução de Fratura do Assoalho Orbitário: Um Relato de Caso

Resumo

Introdução: Fraturas do assoalho orbital são as fraturas traumáticas mais comuns no esqueleto facial. A ocorrência de midríase durante a reconstrução da fratura do assoalho orbital pode causar grande desconforto aos cirurgiões, pois pode estar associada a complicações severas potenciais.

Apresentação do Caso: Um homem de dezenove anos apresentou uma fratura do assoalho orbital esquerdo e da parede medial. Lesão ocular foi descartada pela Oftalmologia e a abordagem cirúrgica foi planejada.

Gerenciamento e Resultado: A abordagem cirúrgica consistiu em uma incisão de abordagem transconjuntival e fixação interna com malha de titânio. Após a colocação da malha, foi detectada midríase no olho esquerdo. Ela persistiu por três horas, revertendo espontaneamente depois. A vasoconstrição operativa com lidocaína e epinefrina foi considerada a causa da midríase esquerda.

Discussão: Um exame detalhado de ambos os olhos pré-operatório reduz significativamente a ansiedade em relação a possíveis complicações. O cirurgião deve estar ciente dos efeitos colaterais da lidocaína e da epinefrina no complexo muscular da íris – midríase.

Introdução

Fraturas do assoalho orbital são as fraturas traumáticas mais comuns no esqueleto facial, sendo o assoalho orbital e a parede medial comumente afetados. A ocorrência de midríase durante a reparação de uma fratura orbital pode ser um evento angustiante. Estudos anteriores relataram uma incidência de 2,1% de midríase intraoperatória. Quanto às suas causas, elas estão resumidas na Tabela 1. A combinação de uma avaliação e planejamento pré-operatórios cuidadosos, bem como uma exploração intraoperatória específica quando a midríase é encontrada, pode ser imensamente valiosa para aliviar a ansiedade dos cirurgiões durante este procedimento cirúrgico. Relatamos um caso de midríase intraoperatória devido à infiltração de anestésico local.

Apresentação do Caso

Um paciente de dezenove anos, sem histórico médico ou familiar relevante, apresentou um trauma orbital. O paciente relatou acuidade visual conservada sem diplopia. Um exame detalhado de ambos os olhos, incluindo movimento ocular, avaliação do tamanho pupilar, reflexo pupilar direto à luz, oftalmoscopia indireta e triagem para enoftalmo foi realizado. A tomografia computadorizada revelou uma fratura do assoalho orbital esquerdo e da parede medial sem aprisionamento do reto inferior.

Tratamento e Resultado

A técnica cirúrgica consistiu em vasoconstrição orbital (administração subconjuntival de 1,8 ml de lidocaína com epinefrina 2%-1:80000). Um retalho conjuntival foi puxado para ser suturado à pálpebra superior para proteção da córnea, o que permitiu ao cirurgião controlar a variação pupilar durante a cirurgia. Após expor a fratura do assoalho orbital esquerdo e da parede medial, os autores mediram o tamanho do defeito sob visualização do nervo óptico. A malha de titânio foi cortada para se adaptar à parede medial e ao assoalho orbital. Sob adequada retração dos tecidos moles intraorbitais, a malha foi posicionada de forma a alcançar um recontorno estável da parede medial e do assoalho. Após a reconstrução, o retalho conjuntival foi liberado e foi detectada midríase à esquerda (Figura 1). A avaliação do fármaco anestésico revelou o fentanil como o único medicamento diretamente envolvido no tamanho e reflexos pupilares. Ele causa miose e, portanto, não poderia ser responsável pela constatação pupilar. No entanto, a lidocaína subconjuntival, assim como a epinefrina, pode causar midríase unilateral. A equipe cirúrgica assumiu que a vasoconstrição orbital anterior foi a principal causa responsável pela midríase unilateral e a cirurgia prosseguiu. A midríase do paciente persistiu por três horas, após as quais reverteu espontaneamente. O curso pós-operatório foi sem intercorrências e nenhuma alteração visual ocorreu até a alta da enfermaria. Após três meses, o paciente revelou resultados satisfatórios, sem déficit observado no exame clínico (Figura 2).

Discussão

Este relato de caso enfatiza a importância do exame cuidadoso da pupila antes da cirurgia. Alterações no tamanho pupilar podem ocorrer intraoperatoriamente devido a uma grande variedade de fatores. Por exemplo, o uso de narcóticos (por exemplo, fentanil) está associado a pupilas não reativas e mióticas. A injeção de uma mistura anestésica contendo lidocaína e epinefrina na conjuntiva ou nas pálpebras pode levar à sua difusão no complexo muscular da íris, resultando em cicloplegia e consequente midríase. As causas mais comuns de midríase intraoperatória são a difusão do anestésico local (soluções contendo epinefrina) e a tração dos músculos reto inferior e oblíquo, causando neuropraxia temporária do ramo inferior do nervo oculomotor. Este fenômeno parece ser mais comum com a abordagem transconjuntival (2,1%, anestésico injetado na conjuntiva inferior) do que com a abordagem subciliar (0,8%, anestésico injetado na pele da pálpebra inferior). Lesão iatrogênica direta ao nervo óptico é menos provável de ocorrer. O canal óptico está localizado aproximadamente 45 mm posterior ao limite infraorbital e danos iatrogênicos ao nervo óptico são uma ocorrência incomum em mãos experientes. Caso isso ocorra, pode ser detectado pela presença de defeito pupilar aferente relativo intraoperatório. Frequentemente, isso é difícil de avaliar devido ao uso concomitante de narcóticos intravenosos, que diminuem a via visual aferente e eferente. Portanto, o exame detalhado pré-operatório de ambos os olhos é obrigatório. Se a midríase for observada e a vasoconstrição foi realizada intraoperatoriamente, parece razoável supor que a difusão do anestésico local e da epinefrina é a principal responsável pelo evento e a cirurgia deve prosseguir com uma cuidadosa avaliação pós-operatória para excluir outras possíveis causas.

Autores: Ângelo DF, Lérias M e Santos R

Referências:

1. Matthew S, Al-Mousa R, Sundar G, Lim TC. Midríase durante a reconstrução da fratura do assoalho orbital: um novo algoritmo diagnóstico e de tratamento. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction. 2010; 3: 209-216.
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