Experiência e satisfação do paciente com diferentes tratamentos para a articulação temporomandibular: Um estudo retrospectivo

Resumo

Este estudo retrospectivo teve como objetivo avaliar a satisfação dos pacientes com diferentes tratamentos para a articulação temporomandibular (ATM). Os pacientes foram incluídos no estudo de acordo com os seguintes critérios de inclusão: 1) distúrbios temporomandibulares (DTM) artrógenos e/ou miogênicos; 2) categoria da classificação de Dimitroulis entre 1-4; 3) tratamento conservador sem qualquer melhora por pelo menos 3 meses; 4) indicação para um dos seguintes tratamentos de DTM: injeção de toxina botulínica; artrocentese; artroscopia e cirurgia aberta sem material aloplástico; e 5) idade ≥16 anos. Um questionário de satisfação independente com 11 perguntas foi aplicado por telefone a todos os pacientes, que incluía 6 perguntas utilizando uma escala Likert de 10 pontos e 5 perguntas de sim ou não. O resultado principal foi a satisfação geral com o resultado clínico do tratamento, e os resultados secundários foram a satisfação específica com os seguintes aspectos: 1) redução da dor; 2) amplitude de abertura da boca; 3) capacidade de mastigação; 4) recuperação pós-operatória; 5) cumprimento das expectativas; 6) escolha do tratamento; 7) recomendação do tratamento a um amigo; e 8) necessidade de outra intervenção. Ansiedade e depressão também foram incluídas como variáveis. Os dados foram analisados utilizando estatísticas descritivas, testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e coeficientes de correlação de postos de Spearman. Um total de 120 pacientes (idade média 41,20 ± 17,78 anos) foram inscritos, compreendendo 109 mulheres (90%) e 11 homens (10%). A satisfação clínica geral de todos os pacientes foi de 8,24 ± 2,23 (média ± DP), e 97 pacientes (80,8%) afirmaram que repetiriam o tratamento. Pacientes submetidos a artrocentese e artroscopia da ATM tiveram maior satisfação clínica geral (9,09 ± 0,971 e 9,03 ± 1,13, p = 0,021), seguidos pela cirurgia aberta (8,38 ± 1,84). Os autores observaram três correlações estatisticamente significativas: 1) satisfação clínica geral e expectativas dos pacientes (r = 0,803; p < 0,0001); 2) satisfação clínica geral e dor pós-tratamento (r = -0,299; p = 0,003); e (3) a presença de depressão e a necessidade de tratamento adicional para a ATM (r = 0,186; p = 0,043). Dentro das limitações do estudo, parece que as expectativas dos pacientes devem ser abordadas ad initium, e a presença de um diagnóstico de depressão com DTM concomitante deve alertar a equipe clínica e o paciente para a possível necessidade de tratamento adicional.

Introdução

Os distúrbios temporomandibulares (DTM) são um grupo de problemas artrógenos e/ou miogênicos associados a deformidades morfológicas e funcionais (Murphy et al., 2013; Yap et al., 2021). O DTM é a causa mais comum de dor orofacial de origem não dental (Soni, 2019). A prevalência estimada entre adultos varia entre 5% e 15% (Liu e Steinkeler, 2013; Ahmad e Schiffman, 2016; Li e Leung, 2021; Yap et al., 2021), no entanto, os sintomas relacionados ao DTM podem estar presentes em até 50% dos adultos (Li e Leung, 2021).

O principal objetivo do tratamento do DTM é a redução da dor e a melhoria da função, além de aumentar a qualidade de vida dos pacientes (Liu e Steinkeler, 2013; Al-Moraissi et al., 2021). Historicamente, as estratégias de tratamento para DTM artrógeno envolveram uma abordagem sequencial (Al-Moraissi et al., 2020). Em uma primeira tentativa, a literatura destaca o papel de estratégias reversíveis. Em segundo lugar, procedimentos minimamente invasivos e não reversíveis devem ser tentados: (1) injeção intra-articular (IAI) de diferentes medicamentos (ácido hialurônico, plasma rico em plaquetas); (2) artrocentese da articulação temporomandibular (ATM); ou
(3) artroscopia da ATM (sozinha ou em combinação com IAI) (Dimitroulis, 2018; Al-Moraissi et al., 2020).

Entre as abordagens reversíveis disponíveis, as injeções de toxina botulínica (BTX) demonstraram efeitos terapêuticos interessantes no tratamento da dor miofascial (Schwartz e Freund, 2002; Song et al., 2007; Awan et al., 2019). Alguns estudos relatam que as injeções de BTX nos músculos mastigatórios são um método de tratamento considerável para abordar a dor TMD, reduzindo sua intensidade (Sipahi Calis et al., 2019; Machado et al., 2020) e melhorando a qualidade de vida (Villa et al., 2019). Além disso, é um procedimento simples com uma boa relação risco-benefício (Sunil Dutt et al., 2015; Sipahi Calis et al., 2019). Técnicas minimamente invasivas, como a artrocentese do ATM e a artroscopia, estão agora entre as técnicas mais utilizadas no tratamento de desarranjos internos. Cirurgias abertas nas articulações são recomendadas para TMD artrógena mais severa (Krug et al., 2004; Doucet e Morrison, 2011, Ângelo et al., 2022).

A maioria dos estudos avalia os resultados clínicos para definir o sucesso cirúrgico: dor no ATM na escala VAS e abertura máxima da boca (MMO, mm) (Eriksson e Westesson, 2001; Bas et al., 2019; Insel et al., 2020). No entanto, poucos estudos avaliam a perspectiva do paciente sobre os resultados clínicos. A não avaliação da perspectiva do paciente pode estar associada a uma distorção entre a interpretação clínica e a interpretação do paciente dos resultados. Portanto, estudos centrados no paciente podem apresentar uma vantagem na avaliação da eficácia de cada tratamento, levando em conta a perspectiva do paciente. Assim, os autores formularam as seguintes hipóteses: 1) tratamentos minimamente invasivos estão associados a maior satisfação clínica em comparação com a cirurgia aberta? 2) injeções de toxina botulínica em TMD miogênica estão associadas a alta satisfação? 3) transtornos mentais (por exemplo, depressão, ansiedade) têm relação com a satisfação clínica dos pacientes?

O principal objetivo deste estudo foi avaliar a satisfação clínica dos pacientes com diferentes tratamentos para DTM: injeções de BTX, artrocentese da ATM, artroscopia e cirurgia aberta da articulação sem material aloplástico.

Materiais e métodos

Desenho do estudo

Um estudo retrospectivo transversal foi realizado, incluindo pacientes tratados para DTM de abril de 2017 a abril de 2021. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional. Todos os pacientes inscritos deram seu consentimento informado por escrito, de acordo com a legislação vigente.

Os critérios de inclusão foram os seguintes: 1) DTM artrogênica e/ou miogênica; 2) categoria da classificação de Dimitroulis entre 1-4; 3) tratamento conservador sem qualquer melhora por pelo menos 3 meses; 4) indicação para um dos seguintes tratamentos de DTM: injeção de toxina botulínica; artrocentese da ATM; artroscopia da ATM; cirurgia aberta da ATM sem material aloplástico; e 5) idade ≥16 anos. Uma idade superior a 16 anos foi considerada como critério de inclusão pelos seguintes motivos: 1) é aceito na literatura que 99% do crescimento ósseo facial está completo (Weaver et al., 1998); e 2) um jovem adulto é capaz de entender a aplicação do questionário e respondê-lo de forma autônoma (Hargreaves et al., 2018). Os critérios de exclusão foram os seguintes: 1) intervenção cirúrgica anterior na ATM; 2) capacidade cognitiva prejudicada; 3) idade <16 anos; e 4) gravidez atual ou amamentação.

Antes do tratamento, todos os pacientes foram examinados e tratados pelo mesmo cirurgião de ATM (D.A.). A dor na ATM foi avaliada com uma escala analógica visual (EAV; 0e10, sendo 0 sem dor e 10 com dor máxima insuportável) e MMO (mm) usando uma régua certificada entre os dentes incisivos. A artralgia foi diagnosticada através de histórico positivo para ambos os seguintes critérios: 1) dor na mandíbula, têmpora, ouvido ou na frente do ouvido e 2) dor modificada com movimento da mandíbula, função ou parafunção. Um exame positivo para artralgia foi relatado se a localização da dor na área da ATM foi observada e a dor foi sentida à palpação do polo lateral; ou dor na abertura máxima da boca sem assistência ou assistida, movimentos laterais para a direita ou esquerda, ou movimentos protrusivos. O diagnóstico final de artrógeno foi confirmado com ressonância magnética (RM). A doença miogênica, incluindo a mialgia, foi diagnosticada de acordo com um histórico clínico positivo para o seguinte: 1) nos últimos 30 dias, dor na mandíbula, têmpora, na frente do ouvido ou no ouvido, com confirmação clínica da localização da dor no músculo temporal ou masseter; e 2) dor modificada com movimento da mandíbula, função ou parafunção, e uma avaliação clínica positiva para pressão de palpação (5 s/1 kg de pressão) nos músculos masseter e/ou temporal, conforme definido no DC/TMD (Schiffman et al., 2014). A mialgia foi classificada de acordo com a intensidade da dor em cada músculo: 0 = sem dor/pressão apenas; 1 = dor leve; 2 = dor moderada; 3 = dor severa (Goiato et al., 2017).

A dor pós-operatória foi avaliada na última visita de acompanhamento de cada paciente antes da aplicação do questionário.

A decisão sobre qual tratamento aplicar foi baseada na classificação de Dimitroulis (Dimitroulis, 2013), da seguinte forma: Categoria 1: pacientes sem ruídos articulares, sem histórico de travamento ou deslocamento do disco, com dor na ATM associada à dor miofascial. Esses pacientes foram tratados com injeções de toxina botulínica. Categoria 2: pacientes com dor intermitente, estalidos articulares, diagnóstico de DDwR ou indicação de inflamação articular com côndilos normais. Esses pacientes foram tratados com artrocentese da ATM. Categoria 3: pacientes com travamento fechado de longa data (>2 meses), deslocamento recidivante doloroso da ATM com diagnóstico de DDwoR, ausência de estalidos, desvio interno da ATM ou condromatose sinovial. Esses casos foram tratados com artroscopia da ATM. Categoria 4: pacientes com sinais radiológicos de alterações na morfologia condilar, como osteófitos, pequenos cistos subcondrais e com perda ou afinamento da camada de cartilagem, discos articulares severamente deslocados e deformados, incluindo perfuração do disco. Quando o disco era recuperável, os pacientes foram tratados com discopaxia; se o disco não era recuperável, foi realizada discectomia (Ângelo et al., 2022).

Protocolo de tratamento

Injeções de BTX

Uma sessão de injeções de BTX foi utilizada para pacientes com sensibilidade muscular sem um distúrbio artrógeno. Para sensibilidade muscular grau 1-2 e 3, foram injetados 155 U e 195 U de toxina incobotulinum A, respectivamente, distribuídos igualmente nos músculos temporal e masseter direito e esquerdo. Os autores utilizaram Xeomin® (Merz).

Artrócentese da ATM

A anestesia local foi realizada com lidocaína e epinefrina (1:80.000), bloqueando o nervo auriculotemporal. O primeiro ponto de punção foi realizado com uma palpação cuidadosa da borda lateral da fossa glenoide. Uma seringa de 5 cc foi preparada com 3 cc de lactato de Ringer e 1,8 cc de lidocaína com epinefrina 1:80.000. Uma agulha 21-G acoplada a uma seringa de 5 cc foi gentilmente inserida na articulação, e quando a ponta da agulha fez contato com a inclinação posterior da eminência do compartimento articular superior, o cirurgião verticalizou a agulha para acessar o compartimento superior. A primeira validação foi realizada com uma ação de bombeamento bem-sucedida com entrada e saída de fluidos no espaço articular. Se o cirurgião não conseguisse obter um bombeamento positivo, a artrócentese era abortada. Após essa etapa, o segundo portal foi facilmente completado com uma agulha 21-G, promovendo uma saída de fluido bem-sucedida. Após completar um circuito eficaz, uma lavagem articular foi realizada com 60-80 ml de solução de lactato de Ringer. Uma injeção suplementar foi realizada com ácido hialurônico (1,5 ml) ou ácido hialurônico e plasma rico em plaquetas (PRP) em pacientes com osteoartrite (OA).

Artroscopia da ATM

A artroscopia da ATM foi realizada com um artroscópio de 1,9 mm, incluindo um sistema de vídeo (Stryker, San Jose, CA, EUA), com uma cânula protetora externa de 2,8 mm. Equipamentos adicionais foram descritos anteriormente (Ângelo et al., 2021). Resumidamente, para a artroscopia da ATM nível 1, os autores utilizaram a punção clássica com um ponto de entrada 10 mm anterior e 2 mm abaixo da linha HolmlundeHellsing (HeH). O artroscópio foi inserido no espaço articular superior. Uma segunda punção com uma agulha 21-G foi realizada 30 mm anterior e 7 mm abaixo da linha HeH para lavar a articulação com 250 a 300 ml de solução de Ringer. Após a lavagem da articulação, 1,5-2 cc de ácido hialurônico foram injetados nela. Para a artroscopia nível 2, a segunda punção foi substituída por uma cânula protetora externa de 2,8 mm com um trocarte afiado até que a articulação fosse alcançada. A cânula de 2,8 mm foi utilizada como um caminho instrumental para: 1) um sistema ReFlex Ultra 45 Plasma Wand para coblação intra-articular e/ou 2) medicação intra-sinovial através de uma agulha espinhal longa de 22-G. O protocolo antibiótico (amoxicilina/ácido clavulânico ou claritromicina) e anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno) foram rotineiramente prescritos após a cirurgia. Nenhum curativo foi aplicado ou cuidados especiais realizados após a cirurgia. Nenhuma restrição de lavagem de cabelo foi recomendada. Todos os pacientes foram hospitalizados por menos de 24 h.

Cirurgia aberta da ATM

Uma incisão clássica pré-auricular ou uma incisão na raiz do hélice no notch inter tragus (RHITNI) foi utilizada na maioria dos casos, conforme descrito anteriormente (Ângelo, 2020). Discectomia ou discopexia com mini-âncoras mitek foi realizada, dependendo se o disco da ATM era recuperável ou não. Condilectomia ou condiloplastia também foram realizadas para hiperplasia do côndilo ou alterações osteoartríticas severas, respectivamente. Nenhum curativo ou cuidado especial foi realizado após a cirurgia. Nenhuma restrição para lavar o cabelo foi recomendada. Todos os pacientes foram hospitalizados por 24 h.
Todos os pacientes foram instruídos a seguir uma dieta macia por 3 dias após a intervenção e a realizar 5 sessões de fisioterapia e 3 sessões de fonoaudiologia começando de 1 a 3 dias após a intervenção.
Desenho e aplicação do questionário de satisfação do paciente
Os pacientes que atenderam aos critérios para serem incluídos no estudo foram contatados por telefone, e todos os pacientes foram perguntados se desejavam participar do questionário, tendo a liberdade de optar por não participar. A pesquisa consistiu em 11 perguntas, 6 utilizando uma escala Likert de 10 pontos (0 = muito insatisfeito e 10 = muito satisfeito) (perguntas 1-6) e 5 perguntas de sim ou não (perguntas 7-11) (Tabela S1). Três das perguntas tinham a possibilidade de explicar a resposta dada e, assim, permitir uma resposta aberta (Tabela S1).
As perguntas foram escritas em português na forma mais neutra para reduzir o viés de resposta, especificamente o viés de formulação. Perguntas de resposta binária (sim ou não) foram incluídas, juntamente com aquelas que ofereciam uma gama de opções, para exigir que o paciente pensasse na resposta. Perguntas abertas também foram incluídas, pois isso permite que o paciente tenha a oportunidade de refletir sobre possíveis fatores de insatisfação que devem ser ativamente investigados pelo pesquisador.

O questionário foi desenvolvido com base em pesquisas cirúrgicas que avaliam a satisfação do paciente relacionada aos resultados clínicos (Mahomed et al., 2011) (Posnick e Wallace, 2008). O resultado principal foi a satisfação geral com o resultado clínico do tratamento (pergunta 4) e os resultados secundários foram a satisfação específica com os seguintes aspectos: redução da dor (pergunta 1); amplitude de abertura da boca (pergunta 2); capacidade de mastigação (pergunta 3); recuperação pós-operatória (pergunta 5); o cumprimento das expectativas (pergunta 6); escolha do tratamento (pergunta 7); recomendação do tratamento a um amigo (pergunta 8); e a necessidade de outra intervenção (pergunta 11). As perguntas 1 a 5 foram baseadas no trabalho de Mahomed et al. (2011) e Posnick e Wallace (2008). As perguntas 1 a 3 e 5 foram incluídas como medidas de resultado relacionadas ao paciente sobre a satisfação do tratamento. A pergunta 6, sobre o cumprimento das expectativas, foi baseada na ideia de que a satisfação pode, na verdade, representar o cumprimento de uma expectativa em vez de apenas satisfação com o resultado (Graham et al., 2015; Graham, 2016). Os pacientes também foram questionados se se submeteriam ao mesmo tratamento novamente (pergunta 7) e se o recomendariam a amigos (pergunta 8), uma vez que essas são medidas indiretas de satisfação (Espeland et al., 2008; Rauck et al., 2020). Finalmente, os pacientes também foram questionados se, no presente ou no passado recente, tinham recebido um diagnóstico, realizado por um psiquiatra ou médico de família, de ansiedade (pergunta 9) ou depressão (pergunta 10) (Tabela S1). Os autores decidiram incluir essas perguntas, dado o ônus que a ansiedade e a depressão representam na DTM e também com base no trabalho de Rauck et al. (2020), que hipotetizou que pacientes com pior saúde mental e física pré-operatória estariam menos satisfeitos. Os pacientes também foram questionados sobre a necessidade de mais tratamento para a ATM (pergunta 11), uma vez que acreditamos que a necessidade de mais tratamento para a ATM pode reduzir o nível de satisfação clínica geral. O nível de escolaridade também foi avaliado, uma vez que pode ter um impacto na percepção do paciente sobre o resultado pós-intervenção (Chow et al., 2009; Kahlenberg et al., 2018; Rauck et al., 2020).

Análise estatística

As variáveis são expressas como a média (± desvio padrão [DP]). A análise de normalidade foi realizada com o teste de Shapiro—Wilk. A suposição de normalidade não foi atendida. Para comparação entre grupos, foi realizado o teste de Kruskal—Wallis com comparação múltipla com correção de Dunn. As correlações entre as variáveis do estudo foram realizadas com o coeficiente de correlação de postos de Spearman. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Essas análises de dados foram obtidas usando SPSS (v26) e GraphPad Prism (v9).

Resultados

No total, 158 pacientes foram avaliados para elegibilidade no estudo. Desses, 30 não puderam ser contatados com os dados fornecidos, 6 se recusaram a participar e 2 faleceram. Assim, 120 pacientes (108 mulheres e 12 homens) foram incluídos no presente estudo (Tabela 1). A idade média foi de 41,20 ± 17,78 anos (variando de 14 a 89 anos) (Tabela 1). Em relação à educação, 12 pacientes (10,0%) haviam completado o ensino fundamental e/ou médio; 35 pacientes (29,2%) haviam completado o ensino secundário, e 73 pacientes (60,8%) tinham diploma de faculdade (graduação, mestrado e/ou doutorado) (Tabela 1). Um total de 188 articulações foram diagnosticadas com TMD artrógena (Tabela 2). A dor pré-operatória média foi de 4,9 ± 3,2 (média ± DP), MMO foi de 32,2 ± 10,1 mm (média ± DP), e o grau de mialgia foi de 2,5 ± 0,8 (média ± DP) (Tabela 2). Considerando os tratamentos do ATM, 22 pacientes receberam injeções de BTX, 25 artrocenteses do ATM, 46 artroscopias do ATM e 27 cirurgias abertas do ATM (Tabela 2). Através das perguntas 9 e 10, foi verificado que quase dois terços do grupo (63,3%) relataram um histórico clínico de ansiedade (38,3%, 46 pacientes) ou depressão (25,0%, 30 pacientes) (Tabela 2).

A satisfação clínica geral (questão 4) de todos os quatro tratamentos incluídos neste estudo foi de 8,24 ± 2,23. Um total de 97 pacientes (80,8%) relataram que repetiriam o procedimento realizado (questão 7) (Tabela 3). Além disso, 106 pacientes (88,3%) recomendariam o tratamento (questão 8) (Tabela 3). A redução da dor, a amplitude de abertura da boca e a avaliação da capacidade de mastigação foram incluídas no estudo como medidas de resultado relacionadas ao paciente sobre a satisfação com o tratamento. A média subjetiva na redução da dor (questão 1), amplitude de abertura da boca (questão 2) e capacidade de mastigação (questão 3) foi de 8,38 ± 2,06, 8,52 ± 1,97 e 8,41 ± 1,97, respectivamente. Os pacientes também avaliaram sua satisfação em relação às expectativas em 8,20 ± 2,43 (questão 6). A média de satisfação com a recuperação pós-operatória (questão 5) foi de 8,24 ± 1,95 (Tabela 3).
Dos pacientes do estudo, 99 (83%) não necessitaram de outra intervenção no ATM, e os 21 pacientes restantes (17%) precisaram de tratamento adicional para o ATM: seja injeções de BTX (4 pacientes); artrocentese (13 pacientes); e cirurgia aberta (4 pacientes) (Fig. 1).

O grau de satisfação com cada intervenção cirúrgica foi analisado. A satisfação clínica geral foi maior com a artrocentese da ATM, 9,09 ± 0,971, seguida pela artroscopia da ATM,
9,03 ± 1,13, e cirurgia aberta da ATM, 8,38 ± 1,84 (Tabela 4). O tratamento que proporcionou menos satisfação clínica geral aos pacientes foram as injeções de BTX (7,05 ± 2,90) em comparação com a artrocentese (p = 0,029) e artroscopia (p = 0,013) (Tabela 4, p = 0,021). Em relação à análise de outros parâmetros de satisfação, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas.

Para avaliar possíveis fatores de controle na satisfação, os autores utilizaram o coeficiente de correlação de postos de Spearman (Tabela 5). Foi demonstrado que a satisfação clínica geral (pergunta 4) e o cumprimento das expectativas (pergunta 6) estavam fortemente correlacionados (r = 0.803) e estatisticamente significativos (p < 0.0001). Isso é relevante, pois demonstra que a avaliação de satisfação do indivíduo depende do grau das expectativas do paciente (Graham, 2016). A dor pré-operatória, o diagnóstico de DDwoR ou DDwR, a classificação de Dimitroulis, o diagnóstico de ansiedade e depressão não foram encontrados como correlacionados com o grau de satisfação (Tabela 5). Em vez disso, o grau de satisfação foi inversamente correlacionado com a dor pós-operatória registrada na consulta (r = —0.299, p = 0.003).

A presença de depressão no presente ou no passado recente (pergunta 10) e a necessidade de tratamento adicional para a ATM (pergunta 11) foram positivamente correlacionadas (r = 0.186, p = 0.043).

As principais razões dadas pelos pacientes para ter um nível de satisfação abaixo da média (satisfação ≤7) incluíram dor na ATM (n = 14), sensibilidade muscular (n = 7), complicações cirúrgicas (dificuldade de fala, zumbido)/tempo de recuperação (n = 4), enxaquecas/dor de cabeça (n = 2), estalos na ATM (n = 1) e amplitude de abertura da boca (n = 1) (Tabela 6).

Discussão

Neste trabalho, todos os tratamentos estudados alcançaram um alto nível de satisfação geral dos pacientes. De acordo com a literatura, é relatado que 80% dos pacientes com sinais e sintomas de DTM têm alguma forma de desarranjo interno (Paesani et al., 1992). Neste estudo, 188 articulações tiveram um diagnóstico pré-operatório de DTM artrógena, principalmente deslocamento do disco com ou sem redução, 47 delas com outros diagnósticos adicionais de DTM (OA, osteófitos, reabsorção condilar, disco perfurado). Devido aos diferentes tipos de tipologia de DTM, decidiu-se sub-classificar todos os pacientes de acordo com a classificação de Dimitroulis (Dimitroulis, 2013). A classificação de Dimitroulis inclui um espectro mais amplo de subtipos de DTM e também sugere tratamento médico adequado para cada grau (Dimitroulis, 2013).

O tratamento com injeções de BTX é um tópico altamente revisado, e estudos parecem indicar que tem valor terapêutico (Thomas e Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). No entanto, ainda permanece como um tratamento off-label para DTM. A literatura apresenta múltiplas evidências que apoiam o uso de injeções de BTX isoladamente ou em combinação com outros tratamentos para abordar a DTM, afirmando sua melhoria da dor e da qualidade de vida (Thomas e Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). A falta de um protocolo validado em relação ao tipo de BTX, duração do período de acompanhamento e resultados estudados dificulta a interpretação dos resultados existentes na literatura. Dentro do nosso grupo de estudo, as injeções de BTX tiveram um nível de satisfação clínica geral mais baixo (7,05 ± 2,90, p = 0,021) em comparação com a artrocentese e a artroscopia. Além disso, este grupo de pacientes teve os maiores desvios padrão em todos os parâmetros avaliados, o que está de acordo com as respostas coletadas, com alguns pacientes relatando satisfação total e melhora completa na qualidade de vida e outros relatando alguma mudança positiva, mas não tanto quanto esperavam. Esta é uma evidência importante, reforçando que o BTX tem eficácia, mas que talvez nem todos os pacientes respondam da mesma forma. Outra razão que pode explicar os resultados do BTX é o efeito transitório e o custo. Seis pacientes em nosso estudo afirmaram que as injeções de BTX eram muito caras para que o resultado durasse menos de um ano. O custo tem sido referido como uma desvantagem em outros estudos (Yurttutan et al., 2019; Thambar et al., 2020). Finalmente, neste grupo de pacientes, houve uma maior necessidade de alguns pacientes se envolverem mais nas sessões de fisioterapia e adquirirem algumas técnicas de relaxamento muscular para usar em sua vida diária. Essa necessidade de maior adesão do paciente e o potencial risco de não seguir completamente as recomendações poderiam ajudar a explicar o nível de satisfação alcançado. Acreditamos que os resultados obtidos foram muito satisfatórios, especialmente considerando o baixo risco do tratamento com BTX, e, portanto, parece ser uma opção viável que os cirurgiões devem considerar.

A artrocentese da ATM foi o tratamento com os melhores resultados, 9,09 ± 0,971. Este tratamento é descrito como um procedimento simples, menos invasivo, menos caro e altamente eficaz, com um número mínimo de complicações e benefícios clínicos significativos (Al-Moraissi, 2015; Laskin, 2018; Soni, 2019). De acordo com Al-Moraissi e colegas, pode haver uma mudança de paradigma atual no tratamento da DTM artrogênica, apoiando o início de procedimentos minimamente invasivos, particularmente em combinação com plasma rico em plaquetas ou HA mais cedo no curso do tratamento, uma vez que parecem ser mais eficazes do que tratamentos conservadores para redução da dor e melhoria da MMO. No entanto, a taxa de sucesso deste tratamento varia significativamente dentro da literatura disponível. A revisão realizada por Soni em 2019 avaliou sete estudos, com uma taxa de sucesso para artrocentese variando de 70% a 95%, e foi reconhecido que a artrocentese poderia restabelecer a abertura normal da boca e reduzir a dor e o distúrbio funcional (Soni, 2019).

Com uma pequena diferença em relação à artrocentese, a satisfação clínica geral obtida com a artroscopia da ATM foi de 9,03 ± 1,13. De acordo com Laskin, a eficácia tanto da artrocentese quanto da artroscopia é comparável (Laskin, 2018). No entanto, a artrocentese é menos invasiva, menos cara e está associada a menor morbidade pós-operatória e possíveis complicações (Laskin, 2018). Além disso, ao contrário da artrocentese, a artroscopia é realizada sob anestesia geral, o que pode levar a um maior potencial de complicações e também contribuir para um período de recuperação mais longo. No entanto, o grupo de pacientes submetidos à artroscopia ainda apresentou altos níveis de satisfação em relação à recuperação pós-operatória. Em vez disso, a artroscopia da ATM permite que o cirurgião veja a articulação durante o procedimento, tendo assim um papel diagnóstico e terapêutico (Sidebottom e Murakami, 2017) que não pode ser igualado pela artrocentese. Além disso, a artroscopia mostrou ser superior à artrocentese em termos de melhoria da abertura bucal (Al-Moraissi et al., 2020). No entanto, neste trabalho, os pacientes que se submeteram à artrocentese e à artroscopia tiveram níveis de satisfação iguais em relação à capacidade de abrir a boca e mastigar.

A cirurgia aberta sem material aloplástico é utilizada apenas em casos mais avançados de DTM (Li e Leung, 2021) e às vezes como uma última tentativa para evitar a necessidade de uma articulação de substituição. Al-Moraissi e colegas concluíram que não há dados suficientes disponíveis para tirar conclusões significativas sobre a eficácia da cirurgia aberta em comparação com procedimentos minimamente invasivos (Al-Moraissi et al., 2020). A cirurgia aberta deve ser o último recurso para tratar estágios progressivos da doença artrogênica quando abordagens conservadoras falham. Embora nossos participantes do estudo ainda relataram altos níveis de satisfação (8,38 ± 1,84), três deles também descreveram efeitos colaterais que tiveram implicações para sua qualidade de vida: hipoestesia facial, zumbido e desvio maxilar. O maior risco de complicações, em combinação com o fato de que é um tratamento mais invasivo com uma recuperação pós-operatória mais longa, pode explicar os níveis mais baixos de satisfação alcançados (8,25 ± 1,44), embora sem diferenças estatisticamente significativas.

A análise da satisfação com a resolução da dor, abertura da boca e capacidade de mastigação foram incluídas como medidas de resultado relacionadas ao paciente. Nenhuma diferença estatística foi encontrada entre os diferentes tipos de tratamento. Devido à complexidade da doença, pode ser uma combinação de medições indiretas e fatores que podem contribuir para a satisfação clínica geral com o tratamento. Embora não seja o alvo da análise neste manuscrito, os autores acreditam que a experiência do paciente com o tratamento também pode influenciar as respostas ao questionário.

As DTM têm sido relacionadas ao sofrimento emocional, sono perturbado e qualidade de vida relacionada à saúde bucal prejudicada (Lei et al., 2021). Depressão, ansiedade e estresse geralmente coexistem em pacientes com DTM e parecem estar interconectados (Lei et al., 2015). Pacientes em nosso estudo também relataram a exacerbação dos sintomas em períodos de maior estresse e ansiedade, o que está de acordo com a revisão de Li e Leung (2021), que relataram que os sintomas podem ser exacerbados durante eventos estressantes em pacientes com DTM. Este é um fato importante, uma vez que alguns estudos sugerem que hábitos orais parafuncionais poderiam ser um fator de risco para dor miofascial e desvio do disco (Michelotti et al., 2010). Isso está de acordo com nosso trabalho, no qual 46 pacientes (38,3%) foram diagnosticados com ansiedade e 30 pacientes (25,0%) com depressão no presente ou passado recente. Também houve uma correlação estatisticamente significativa entre a necessidade de intervenção adicional na ATM e a presença de um diagnóstico de depressão (r = 0,186; p = 0,043). Está bem estabelecido que a depressão e a intensidade da dor têm interações complexas (Goesling et al., 2013). Depressão severa e níveis mais altos de somatização estão associados a DTM de origens artrógenas e miogênicas (Yap et al., 2002). Por outro lado, nenhuma correlação estatisticamente significativa foi identificada entre a necessidade de tratamento adicional da ATM e o diagnóstico de ansiedade, o que corrobora o trabalho de Reiter e colegas, que sugeriram um papel menos significativo da ansiedade na DTM (Reiter et al., 2015).

Neste estudo, foi encontrada a correlação entre a satisfação clínica geral e o cumprimento das expectativas dos pacientes (r = 0.803, p < 0.0001). É claro que, quando o resultado do tratamento não atende às expectativas dos pacientes, eles expressarão mais insatisfação com o resultado (Graham, 2016). Portanto, e como apontado por nossos pacientes durante a pesquisa, os cirurgiões devem explicar, antes do tratamento, qual seria um resultado razoável, quanto tempo pode levar para alcançá-lo, quanto tempo duraria e os possíveis riscos e complicações. O cumprimento dessas premissas ajudará o paciente a não se sentir decepcionado em relação às expectativas anteriores. Em vez disso, níveis mais altos de dor pré-operatória, ou diagnósticos de DDwR e DDwoR e a gravidade da doença (classificação de Dimitroulis), não mostraram correlação com níveis mais baixos de satisfação. Este resultado mostrou que o grau de satisfação não estava correlacionado com o tipo de diagnóstico e a gravidade da doença. A principal razão para graus mais baixos de satisfação estava relacionada à presença de dor após o tratamento (Tabela 6). Esse fato foi corroborado pela correlação inversa do grau de satisfação com a dor pós-tratamento (VAS) registrada pelo clínico (p = 0.003) (Tabela 5).

As principais limitações deste estudo foram: 1) o período pós-operatório foi diferente entre os pacientes; longos períodos podem contribuir para viés de recordação, e com períodos curtos é possível que a satisfação máxima ainda não tenha sido alcançada; 2) o pequeno número de pacientes com diagnósticos diferentes; 3) os autores avaliaram a presença de um diagnóstico de ansiedade ou depressão apenas no presente ou no passado recente, mas não levaram em conta quantos anos significam "passado recente"; 4) este estudo incluiu um questionário não validado; e 5) não foi realizada uma cálculo do tamanho da amostra.

Conclusão

Dentro das limitações do estudo, parece que as expectativas dos pacientes devem ser abordadas ad initium, e a presença de um diagnóstico de depressão com TMD concomitante deve alertar a equipe clínica e o paciente para a possível necessidade de tratamento adicional.

Autores: Ana Lúcia Pereira Rodrigues, Henrique José Cardoso, David Faustino Ângelo

Referências:

1. Ahmad, M., Schiffman, E.L., 2016. Distúrbios da articulação temporomandibular e dor orofacial. Dent. Clin. 60, 105-124.
2. Al-Moraissi, E.A., 2015. Artroscopia versus artrocentese no manejo do desvio interno da articulação temporomandibular: uma revisão sistemática e meta-análise. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 44, 104-112.
3. Al-Moraissi, E.A., Conti, P.C.R., Alyahya, A., Alkebsi, K., Elsharkawy, A., Christidis, N., 2021. A hierarquia dos diferentes tratamentos para distúrbios temporomandibulares miogênicos: uma revisão sistemática e meta-análise em rede de ensaios clínicos randomizados. Oral Maxillofac. Surg. https://doi.org/10.1007/s10006-021-01009-y.
4. Al-Moraissi, E.A., Wolford, L.M., Ellis, E., Neff, A., 2020. A hierarquia dos diferentes tratamentos para distúrbios temporomandibulares artrógenos: uma meta-análise em rede de ensaios clínicos randomizados. J. Cranio-Maxillofacial Surg. 48, 9-23.
5. Ângelo, D.F., 2020. Uma carta ao editor sobre "Incisão do nó inter tragus da raiz da hélice (RHITNI) para cirurgia aberta temporomandibular. Int. J. Surg. 83, 233-234.
6. Ângelo, D.F., Araújo, R.A.D., Sanz, D., 2021. Complicações cirúrgicas relacionadas à artroscopia da articulação temporomandibular: uma análise prospectiva de 39 procedimentos de portal único versus 43 de portal duplo. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 50, 1089-1094.
7. Ângelo, D.F., Sanz, D., Cardoso, H.J., 2022. Discectomia unilateral da articulação temporomandibular sem material interposto em pacientes com perfuração ou fragmentação do disco: um estudo prospectivo. J. Oral Maxillofacial Surg. Med. Pathol. 34, 375-380.
8. Awan, K.H., Patil, S., Alamir, A.W.H., Maddur, N., Arakeri, G., Carrozzo, M., Brennan, P.A., 2019. Toxina botulínica no manejo da dor miofascial associada à disfunção temporomandibular. J. Oral Pathol. Med. 48, 192-200.
9. Bas, B., Yuceer, E., Kazan, D., Gurbanov, V., Kutuk, N., 2019. Fatores clínicos e intraoperatórios que afetam o resultado da artrocentese em deslocamento do disco sem redução: um estudo retrospectivo. J. Oral Rehabil. 46, 699-703.
10. Chow, A., Mayer, E.K., Darzi, A.W., Athanasiou, T., 2009. Medidas de resultado relatadas pelo paciente: a importância da satisfação do paciente na cirurgia. Surgery 146, 435-443.
11. Dimitroulis, G., 2013. Uma nova classificação cirúrgica para distúrbios da articulação temporomandibular. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 42, 218-222.
12. Dimitroulis, G., 2018. Manejo de distúrbios da articulação temporomandibular: a perspectiva de um cirurgião. Aust. Dent. J. 63 (Suppl. 1), S79-S90.
13. Doucet, J.C., Morrison, A.D., 2011. Condilólise mandibular bilateral devido à esclerose sistêmica: relato de caso de correção cirúrgica com substituição total bilateral da articulação temporomandibular. Craniomaxillofacial Trauma Reconstr. 4, 11-18.
14. Eriksson, L., Westesson, P.-L., 2001. Discectomia como um tratamento eficaz para desvio interno doloroso da articulação temporomandibular: um acompanhamento clínico e radiográfico de 5 anos. J. Oral Maxillofac. Surg. 59, 750-758.
15. Espeland, L., Høgevold, H.E., Stenvik, A., 2008. Um acompanhamento centrado no paciente de 3 anos de 516 pacientes tratados consecutivamente com cirurgia ortognática. Eur. J. Orthod. 30, 24e30.
16. Goesling, J., Clauw, D.J., Hassett, A.L., 2013. Dor e depressão: uma revisão integrativa de fatores neurobiológicos e psicológicos. Curr. Psychiatr. Rep. 15, 421. Goiato, M.C., Zuim, P.R.J., Moreno, A., Dos Santos, D.M., da Silva, E.V.F., de Caxias, F.P., Turcio, K.H.L., 2017. A dor nos músculos masseter e temporal anterior influencia a força máxima de mordida? Arch. Oral Biol. 83, 1-6.
17. Graham, B., 2016. Definindo e medindo a satisfação do paciente. J. Hand. Surg. Am. 41, 929-931.
18. Graham, B., Green, A., James, M., Katz, J., Swiontkowski, M., 2015. Medindo a satisfação do paciente em cirurgia ortopédica. J. Bone Joint Surg. Am. 97, 80-84.
19. Hargreaves, D.S., Sizmur, S., Pitchforth, J., Tallett, A., Toomey, S.L., Hopwood, B., Schuster, M.A., Viner, R.M., 2018. Respostas de crianças e jovens versus respostas dos pais em uma pesquisa nacional de internação na Inglaterra. Arch. Dis. Child. 103, 486-491.
20. Insel, O., Glickman, A., Reeve, G., Kahan, B., Tran, T., Israel, H., 2020. Novos critérios demonstram resultados bem-sucedidos após artroscopia da articulação temporomandibular (ATM). Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. 130, e20-e21.
21. Kahlenberg, C.A., Nwachukwu, B.U., McLawhorn, A.S., Cross, M.B., Cornell, C.N., Padgett, D.E., 2018. Satisfação do paciente após substituição total do joelho: uma revisão sistemática. HSS J. 14, 192-201.
22. Krug, J., Jirousek, Z., Suchmová, H., Cermáková, E., 2004. Influência da discoplastia e discectomia da articulação temporomandibular na eliminação da dor e na restrição da abertura bucal. Acta Med. 47, 47-53.
23. Laskin, D.M., 2018. Artroscopia versus artrocentese para tratar desvios internos da articulação temporomandibular. Oral Maxillofac. Surg. Clin. 30, 325-328.
24. Lei, J., Liu, M.Q., Yap, A.U., Fu, K.Y., 2015. Distúrbios do sono e sofrimento psicológico: prevalência e indicadores de risco para distúrbios temporomandibulares em uma população chinesa. J Oral Facial Pain Headache 29, 24-30.
25. Lei, J., Yap, A.U., Zhang, M., Fu, K.-Y., 2021. Subtipos de distúrbios temporomandibulares, sofrimento emocional, sono prejudicado e qualidade de vida relacionada à saúde bucal em pacientes asiáticos. Community Dent. Oral Epidemiol. 49, 543-549.
26. Li, D.T.S., Leung, Y.Y., 2021. Distúrbios temporomandibulares: conceitos e controvérsias atuais no diagnóstico e manejo. Diagnostics 11, 459.
27. Liu, F., Steinkeler, A., 2013. Epidemiologia, diagnóstico e tratamento de distúrbios temporomandibulares. Dent. Clin. 57, 465e479.
28. Machado, D., Martimbianco, A.L.C., Bussadori, S.K., Pacheco, R.L., Riera, R., Santos, E.M., 2020. Toxina botulínica tipo A para distúrbios temporomandibulares dolorosos: revisão sistemática e meta-análise. J. Pain 21, 281-293.
29. Mahomed, N., Gandhi, R., Daltroy, L., Katz, J.N., 2011. A escala de satisfação do paciente auto-administrada para artroplastia primária de quadril e joelho. Arthritis, 591253, 2011.
30. Michelotti, A., Cioffi, I., Festa, P., Scala, G., Farella, M., 2010. Parafunções orais como fatores de risco para subgrupos diagnósticos de DTM. J. Oral Rehabil. 37, 157e162.
31. Murphy, M.K., MacBarb, R.F., Wong, M.E., Athanasiou, K.A., 2013. Distúrbios temporomandibulares: uma revisão da etiologia, manejo clínico e estratégias de engenharia de tecidos. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 28, e393-e414.
32. Paesani, D., Westesson, P.-L., Hatala, M., Tallents, R.H., Kurita, K., 1992. Prevalência de desvio interno da articulação temporomandibular em pacientes com distúrbios craniomandibulares. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 101, 41-47.
33. Posnick, J.C., Wallace, J., 2008. Cirurgia ortognática complexa: avaliação da satisfação do paciente. J. Oral Maxillofac. Surg. 66, 934-942.
34. Rauck, R.C., Ruzbarsky, J.J., Swarup, I., Gruskay, J., Dines, J.S., Warren, R.F., Dines, D.M., Gulotta, L.V., 2020. Preditores de satisfação do paciente após artroplastia reversa do ombro. J. Shoulder Elbow Surg. 29, e67-e74.
35. Reiter, S., Emodi-Perlman, A., Goldsmith, C., Friedman-Rubin, P., Winocur, E., 2015. Comorbidade entre depressão e ansiedade em pacientes com distúrbios temporomandibulares de acordo com os critérios de diagnóstico de pesquisa para distúrbios temporomandibulares. J Oral Facial Pain Headache 29, 135-143.
36. Schiffman, E., Ohrbach, R., Truelove, E., Look, J., Anderson, G., Goulet, J.P., List, T., Svensson, P., Gonzalez, Y., Lobbezoo, F., Michelotti, A., Brooks, S.L., Ceusters, W., Drangsholt, M., Ettlin, D., Gaul, C., Goldberg, L.J., Haythornthwaite, J.A., Hollender, L., Jensen, R., John, M.T., De Laat, A., de Leeuw, R., Maixner, W., van der Meulen, M., Murray, G.M., Nixdorf, D.R., Palla, S., Petersson, A., Pionchon, P., Smith, B., Visscher, C.M., Zakrzewska, J., Dworkin, S.F., 2014. Critérios diagnósticos para distúrbios temporomandibulares (DC/TMD) para aplicações clínicas e de pesquisa: recomendações da rede internacional RDC/TMD e do grupo de interesse especial em dor orofacial. J Oral Facial Pain Headache 28, 6-27.
37. Schwartz, M., Freund, B., 2002. Tratamento de distúrbios temporomandibulares com toxina botulínica. Clin. J. Pain 18, S198-S203.
38. Sidebottom, A., Murakami, K., 2017. 96 - artrocentese e manejo artroscópico da articulação temporomandibular. In: Brennan, P.A., Schliephake, H., Ghali, G.E., Cascarini, L. (Eds.), Cirurgia Maxilofacial, terceira ed. Churchill Livingstone, pp. 1473-1479. https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-6056-4.00096-4.
39. Sipahi Calis, A., Colakoglu, Z., Gunbay, S., 2019. O uso de toxina botulínica-A no tratamento de distúrbios musculares da articulação temporomandibular. J. Stomatol. Oral Maxillofac. Surg. 120, 322-325.
40. Song, P., Schwartz, J., Blitzer, A., 2007. O papel emergente da toxina botulínica no tratamento de distúrbios temporomandibulares. Oral Dis. 13, 253-260.
41. Soni, A., 2019. Artrocentese da articulação temporomandibular: preenchendo a lacuna entre o tratamento não cirúrgico e cirúrgico. Annal. Maxillofac. Surg. 9, 158-167. Sunil Dutt, C., Ramnani, P., Thakur, D., Pandit, M., 2015. Toxina botulínica no tratamento da dor orofacial específica do músculo: uma revisão da literatura. J. Maxillofac. Oral Surg. 14, 171-175.
42. Thambar, S., Kulkarni, S., Armstrong, S., Nikolarakos, D., 2020. Toxina botulínica no manejo de distúrbios temporomandibulares: uma revisão sistemática. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 58, 508-519.
43. Thomas, N.J., Aronovich, S., 2017. A toxina botulínica A adjuvante reduz as pontuações de dor quando combinada com artroscopia da articulação temporomandibular para o tratamento da artralgia temporomandibular concomitante e dor miofascial? J. Oral Maxillofac. Surg. 75, 2521-2528.
44. Villa, S., Raoul, G., Machuron, F., Ferri, J., Nicot, R., 2019. Melhora na qualidade de vida após injeção de toxina botulínica para distúrbio temporomandibular. J. Stomatol. Oral Maxillofac. Surg. 120, 2-6.
45. Weaver, N., Glover, K., Major, P., Varnhagen, C., Grace, M., 1998. Limitação de idade na provisão de terapia ortopédica e cirurgia ortognática. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 113, 156-164.
46. Yap, A.U., Cao, Y., Zhang, M.-J., Lei, J., Fu, K.-Y., 2021. Comparação de distúrbios emocionais, sono e qualidade de vida em pacientes adultos com distúrbios temporomandibulares dolorosos de diferentes origens. Clin. Oral Invest. 25, 4097-4105.
47. Yap, A.U.J., Tan, K.B.C., Prosthodont, C., Chua, E.K., Tan, H.H., 2002. Depressão e somatização em pacientes com distúrbios temporomandibulares. J. Prosthet. Dent 88, 479e484.
48. Yurttutan, M.E., Tütüncüler Sancak, K., Tüzüner, A.M., 2019. Qual tratamento é eficaz para bruxismo: placas oclusais ou toxina botulínica? J. Oral Maxillofac. Surg. 77, 2431-2438.