Subclinical mesial relationships. Their diagnosis.

Resumo

Chama-se a atenção para situações onde a patologia real, neste caso a mesiorrelação, aparece clinicamente compensada e, portanto, encoberta. O diagnóstico é feito através da cefalometria. Analisa-se a etiopatogenia e os possíveis caminhos terapêuticos.

As mesiorrelações não são uma patologia que se apresenta com muita frequência; quando ocorrem, nos obrigam a apelar a toda a nossa atenção, capacitação e entendimento para abordá-las e resolvê-las com sucesso.
Acreditamos que um ponto de partida auspicioso é contar com uma classificação clara, que nos oriente dentro da etiologia e da etiopatogenia, como a publicada na revista da
A.A.O.F.M. sob o título “Uma abordagem etiológica das mesiorrelações” (Vol. 29, N˚ 77/78, Pág. 44 e seguintes).

• Essa classificação alude às mesiorrelações, localizando-as como:
• Dentárias.
• Funcionais ou prodeslizamentos. Esqueletais. Estas se dividem, por sua vez, em três, de acordo com: uma diminuição do tamanho do maxilar superior, uma posição atrasada do mesmo ou um aumento de tamanho do maxilar inferior.

É conhecido por todos que este síndrome se apresenta, habitualmente, acompanhado de atitude postural baixa da língua, que em uma relação dialética forma função ou é causal da discrepância anteroposterior, ou bem, é secundária a esta.

Nos casos em que a disfunção precede a dismorfia, transita-se por períodos durante os quais o organismo tenta (e às vezes consegue) ir compensando, principalmente, a falta de desenvolvimento anteroposterior do maxilar superior; e à visão clínica, a relação interincisiva é normal. Agora bem, para que uma patologia instalada no sentido sagital seja considerada uma mesiorrelação, é condição sine qua non que apresente seu signo patognomônico, ou seja: que haja mordida cruzada anterior. Nos casos cujas características são similares às mencionadas no parágrafo precedente, ocorrem algumas das particularidades faciais e/ou bucais de uma mesiorrelação, mas não precisamente, a mordida invertida anterior. Estes são os casos que temos dado em chamar: Mesiorrelações Subclínicas.

A suspeita inicial só é corroborada com o estudo cefalométrico. Este nos mostrará: em que área as estruturas estão afastadas da normalidade; e de que maneira o organismo conseguiu compensar as alterações.

Definiremos então as Mesiorrelações Subclínicas como as discrepâncias sagitais, a déficit superior, sem mordida invertida anterior. Seu diagnóstico é cefalométrico.
Vejamos agora o caso de E.C., que se apresenta à consulta com oito anos de idade e sem antecedentes (Fotos 1 e 2).

O perfil é convexo; os lábios, grossos e evertidos, indicam que estamos diante de um incompetente oral anterior. A papada denuncia a posição baixa da língua. Ambos os sinais, a incompetência oral anterior e a atitude postural baixa da língua, são sinais inconfundíveis em um respirador bucal.

(Fotos 3, 4, 5 e 6). A boca, vista de frente, nos mostra uma língua baixa, incisivos diastemados, e uma leve discrepância transversal entre as bases ósseas. Nas vistas laterais, vemos uma quebra do plano pós-lacteo em sentido mesial e uma relação interincisiva normal, embora se possa apontar que os incisivos superiores aparecem na inspeção clínica como protrudidos. Um olhar atento às fotos dos modelos de perfil já alerta sobre a posição pouco feliz do ponto “A”.

(Foto 7: telerradiografia I). A observação da telerradiografia, a olho nu, mostra um certo grau de obstrução do rinofaringe, e chama também a atenção pelo aumento da neumatização sinusal (maxilares, frontais, esfenoide). Pode-se corroborar a posição lingual baixa, e torna-se evidente a precariedade da relação interincisiva.

(Foto 8: calco cefalométrico I). O que nos possibilita um diagnóstico é o estudo cefalométrico. Este nos indica a existência de uma diminuição de tamanho do maxilar superior (-3 mm), compensada por uma diminuição do ângulo dos incisivos superiores (-7˚ de protrusão), e uma verticalização dos inferiores (+6˚ de retrusão). A relação sagital entre o maxilar superior e o inferior, medida pelo ângulo maxilomandibular, dá um valor de -13˚, indicando a relação mesial da mandíbula em relação ao maxilar superior. Estamos diante de uma Mesiorrelação Subclínica. (Foto 9). Na medida do possível, nossos objetivos terapêuticos visam desativar os mecanismos etiopatogênicos. Portanto, é aqui necessário: restabelecer a respiração nasal, promover um reposicionamento lingual e os demais estímulos pertinentes para o crescimento anteroposterior do maxilar superior. Considerou-se, então, que com a instalação de um Bionator III com escudos retrolabiais superiores, criavam-se as condições para promover essas mudanças.

(Foto 10: telerradiografia II, foto 11: calco cefalométrico II). Poucos meses depois, é feito um segundo estudo cefalométrico, e este nos indica que o organismo responde bem ao tratamento: o tamanho do maxilar superior está aumentando (recuperamos 1mm), os incisivos superiores se verticalizaram 3˚, e os inferiores se aproximaram 2˚ da norma.
Podemos analisar agora o caso de E.P. (Fotos 12 e 13), que se apresenta à consulta com nove anos e meio de idade; e, embora novamente a clínica mostre uma relação interincisiva dentro dos cânones de normalidade, sem mordida cruzada anterior, o observador atento pode encontrar, no perfil, a delação da verdadeira anomalia que o paciente porta. De fato, há um achatamento do terço médio da face, retroquelia superior e proquelia inferior. Assim, o esforço que o paciente realiza para conseguir o selamento oral anterior, evidenciado pelo achatamento da curva do queixo em detrimento da contração dos vicariantes, nos fala de sua incompetência oral anterior, respiração bucal e atitude postural baixa da língua.

(Fotos 14, 15 e 16). A observação dos arcos revela um plano pós-lactente com degrau mesial, assim como a relação canina um pouco mesial (por se tratar de uma dentição mista precoce). A nível dos incisivos, a relação anteroposterior é muito exigida, observando-se que os incisivos superiores mal contêm um arco anteroinferior achatado.

(Foto 17: telerradiografia I, Foto 18: calco cefalométrico I). O estudo cefalométrico confirma nossas suspeitas: estamos diante de uma diminuição do comprimento do maxilar superior de 6,4 mm, refletida, de maneira indubitável, no ângulo F, diminuído em 6,8˚. Felizmente, a mandíbula não atinge o comprimento esperado, estando diminuído seu tamanho em 2 mm, e a alteração nos eixos incisivos faz o resto, apresentando-nos uma relação entre os arcos relativamente normal.

Estamos pois, novamente, diante de uma Mesiorrelação Subclínica. É outro caso em que a atitude postural baixa da língua privou o maxilar superior do estímulo necessário para seu crescimento anteroposterior, e obrigou a mandíbula a uma posição para baixo e para frente, refletida em uma diminuição de 5˚ do ângulo maxilomandibular.

(Foto 19: telerradiografia II, Foto 20: calco cefalométrico II). Dez meses após o início do tratamento, é feito um controle radiológico de evolução. Os resultados são encorajadores, pois normalizamos em 3˚ a posição do maxilar superior em relação à base do crânio, aumentou o tamanho do maxilar superior, e a mandíbula está ocupando um lugar mais distal (recuperou 2˚).
Que estes dois casos de Mesiorrelações Subclínicas sirvam para ilustrar a necessidade de realizar uma análise exaustiva de nossos pacientes e a utilidade de compreender, em cada caso, a etiologia e a etiopatogenia. Digamos, então, que uma vez realizado um diagnóstico etiológico, e tendo uma percepção clara da etiopatogenia, estamos em condições de desandar o caminho que percorreu a disgnacia e desativar os mecanismos patogenéticos, caminhando em direção a uma situação de homeostase na área maxilofacial.

Dra. Graciela I. Lorenz, Dr. Americo A. Ceccarelli e Prof. Dra. Norma H. Rivas

Bibliografia:

1. Ac. Dr. Ramón Torres. Biologia da boca. Bs. As., Argentina. Editorial Médica Panamericana.
2. Elías Beszkin, Marcos Lipszyc, Leonardo Voronovitsky, Luis Zielkinsky. Cefalometria clínica. Primeira Edição. Bs. As., Argentina. Editorial Mundi S.A.
3. Donald H. Enlow. 1982. Manual sobre crescimento facial. Bs. As., Argentina. Editorial Inter-médica.
4. Thomas Rakosi, Irmtrud Jonas. 1992. Atlas de Ortopedia Maxilar: Diagnóstico. Edições Masson-Salvat Odontologia.