Discectomia unilateral da articulação temporomandibular sem material interposto em pacientes com perfuração ou fragmentação do disco: Um estudo prospectivo

Resumo

Objetivo: A discectomia da articulação temporomandibular (ATM) é uma das técnicas cirúrgicas mais populares para pacientes com um disco irrecuperável. Estudos anteriores demonstraram resultados previsíveis da discectomia com resultados ótimos na redução da dor e na melhoria da abertura máxima da boca (MMO). No entanto, esses estudos muitas vezes tinham critérios de inclusão amplos. Este estudo foi, portanto, conduzido para avaliar o papel da discectomia unilateral da ATM em um diagnóstico bem definido.

Métodos: Um estudo prospectivo de 6 anos foi projetado incluindo pacientes tratados com discectomia unilateral da ATM sem material interposicional, preservando o côndilo e o fibrocartilagem temporal, para dois diagnósticos intra-articulares específicos: perfuração do disco e fragmentação do disco.

Resultados: No total, 19 pacientes foram incluídos, com uma idade média de 51,05 ± 13,71 (média ± DP) anos. A dor pré-operatória foi de 7,63 ± 1,89 (média ± DP), a MMO foi de 25,95 ± 10,27 mm (média ± DP) e a sensibilidade muscular (SM) foi de 2,53 ± 0,77 (média ± DP). O diagnóstico mais comum foi a perfuração do disco. Após uma média de 37,9 meses de tempo de acompanhamento (variando de 10 a 71 meses), uma melhoria estatisticamente significativa da dor (P < 0,0001), MMO (P < 0,0001) e SM (P = 0,00011) foi observada. No pós-operatório, 16 de 18 pacientes (89 %) mostraram redução da dor e melhoria na MMO, cumprindo os critérios para um resultado bem-sucedido da cirurgia da ATM. Nenhuma segunda cirurgia foi necessária.

Conclusão: A discectomia unilateral da ATM sem material interposto em pacientes com perfuração ou fragmentação do disco parece ser uma técnica adequada. No entanto, incentivamos estudos rigorosos de longo prazo e novos ensaios pré-clínicos para buscar um substituto do disco, uma vez que ensaios pré-clínicos relevantes demonstraram mudanças degenerativas significativas após a discectomia da ATM.

Introdução

Os distúrbios temporomandibulares (DTM) são a fonte de dor orofacial de origem não dental mais prevalente. Esses distúrbios podem ser devido a um grupo heterogêneo de patologias que afetam a articulação temporomandibular (ATM), os músculos da mandíbula ou ambos. A prevalência dos sintomas de DTM foi relatada entre 10–33% da população. Os sinais e sintomas mais comuns incluem dor, sons articulares, limitação do movimento mandibular, deformidades faciais, deslocamento do côndilo e dores de cabeça recorrentes. Esses sintomas podem afetar negativamente a qualidade de vida dos pacientes. Os tratamentos cirúrgicos para DTM são reservados para casos específicos, no entanto, com a popularização de técnicas cirúrgicas mini-invasivas, como a artroscopia da ATM, mais pacientes têm sido elegíveis para essas técnicas menos invasivas, ampliando o escopo da cirurgia da ATM. Em diagnósticos como anquilose, tumores e anomalias de crescimento, a cirurgia aberta da ATM é fortemente recomendada; no entanto, esses diagnósticos são relativamente incomuns. A desordem interna da ATM envolvendo a posição/integridade do disco e osteoartrite são mais frequentes, mas a indicação cirúrgica também é mais relativa. Entre todas as técnicas de cirurgia aberta, a discectomia da ATM sem material interposto é provavelmente um dos procedimentos mais populares. Recentemente, Ângelo et al. mostraram que a discectomia bilateral, preservando o côndilo e o fibrocartilagem temporal, pode induzir mudanças severas de imagem e histopatológicas na ATM de ovelhas Merino negras. Além disso, as mudanças degenerativas no côndilo, alterações funcionais mastigatórias não foram observadas. Em um estudo pré-clínico diferente, a remoção do disco e do fibrocartilagem resultou em anquilose traumática da ATM. O papel do côndilo e do fibrocartilagem temporal na articulação ainda é pouco compreendido, mas parece ser crucial, equilibrando a função do disco. Em humanos, estudos de curto prazo sobre discectomia da ATM foram associados a resultados bem-sucedidos. Michael Miloro et al. em um estudo retrospectivo descreveram a discectomia sem substituição como um procedimento eficaz que melhora a abertura máxima da boca (OMM). Em avaliações de longo prazo, a discectomia foi eficaz em aliviar a dor e levou a uma maior melhoria na OMM (>35 mm). Apesar do bom resultado clínico, alguns estudos observaram mudanças degenerativas na análise de imagem, mostrando alterações ósseas e remodelação do côndilo mandibular devido ao estresse mecânico. Ellis et al. apontaram que uma menor melhoria na OMM (<10 %) estava associada a um maior risco de mau resultado e à possível necessidade de uma substituição total da articulação da ATM. Juntos, os resultados clínicos e pré-clínicos mostraram que a discectomia da ATM pode ser considerada uma técnica subótima, e um substituto eficaz do disco, atuando como um amortecedor entre o côndilo e a fossa temporal, poderia, em teoria, melhorar esses resultados. Apesar da extensa pesquisa no campo da engenharia de tecidos, atualmente nenhum substituto de disco apropriado demonstrou segurança e eficácia. De fato, as últimas diretrizes não recomendam a substituição do disco porque nenhuma opção não válida demonstrou superioridade sobre a discectomia isolada. Enquanto não houver um substituto eficaz do disco, a discectomia é frequentemente utilizada quando o disco está parcial ou totalmente danificado e não pode ser recuperado e/ou quando outras técnicas falham em aliviar os sintomas. Alguns estudos anteriores apresentaram critérios de inclusão heterogêneos, dados retrospectivos e não randomização, revelando dificuldade em tirar conclusões claras sobre essa técnica. Projetamos um estudo prospectivo rigoroso para pacientes com: 1) perfuração unilateral do disco da ATM ou 2) fragmentação unilateral do disco da ATM. Esses pacientes foram propostos para discectomia unilateral da ATM preservando o côndilo e o fibrocartilagem temporal.

Material e métodos

As variáveis medidas ao longo do estudo foram dor na ATM, com uma Escala Visual Analógica (EVA, 0−10, sendo 0 sem dor e 10 com dor máxima insuportável), MMO (mm) usando uma régua certificada entre os dentes incisivos e sensibilidade muscular (SM) através de palpação no músculo masseter e temporal. Para SM, os autores utilizaram uma classificação de 0−3 conforme definido no TMD/RDC. Este estudo está em conformidade com as diretrizes STROCSS. O estudo foi registrado no ClinicalTrials.Gov com o número: NCT04857294. A taxa de sucesso da cirurgia foi classificada como boa, aceitável e falha de acordo com Tabela 1 conforme descrito por Eriksson, Westesson.

Desenho do estudo

Um estudo prospectivo de 6 anos foi realizado em Portugal em uma instituição privada de 1º de janeiro de 2015 a 1º de outubro de 2021. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética. Todos os pacientes inscritos deram seu consentimento informado por escrito, de acordo com a legislação vigente. Os dados dos pacientes foram removidos de quaisquer parâmetros de identificação pessoal e foi atribuído um número de ID aleatório. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (D.A.) com o mesmo cirurgião assistente (D.S.). Os critérios de inclusão foram: 1) Idade > 18 anos; 2) Dor unilateral na ATM >7 (0−10 VAS) e/ou MMO < 30 mm (Fig. 1); 3) Ressonância Magnética (RM) apresentando perfuração unilateral do disco ou fragmentação do disco e confirmação do diagnóstico definitivo durante a cirurgia (Fig. 2); 4) Exame clínico e de imagem com critérios para discectomia unilateral da ATM; 5) Classificação de Dimitroulis nas categorias 3 e 4. Critérios de exclusão: 1) Intervenção cirúrgica anterior na ATM; 2) Cirurgia contralateral concomitante; 3) Idade < 18 anos; 4) Alterações degenerativas do côndilo com ou sem osteófitos confirmados por RM e intraoperatoriamente. A pontuação VAS dos pacientes, MMO e MT foram registradas no pré-operatório e no pós-operatório na seguinte linha do tempo: T0 (pré-operatório – 2 semanas); e T1 (pós-operatório máximo acompanhamento) (Fig. 1).

Protocolo cirúrgico

O tratamento pré-operatório incluiu o uso de uma tala por mais de 6 meses e/ou medicação (AINEs e/ou miorelaxante) por mais de 1 mês sem resolução sintomática. Durante a operação, todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral com intubação nasotraqueal, gerenciada na maioria dos casos com protocolo de anestesia intravenosa, geralmente com infusão de remifentanil. Esteroides intraoperatórios, geralmente dexametasona, foram administrados principalmente para minimizar o inchaço pós-operatório. Uma incisão pré-auricular clássica ou uma incisão na raiz do hélice no notch inter-tragus (RHITNI) foi utilizada. RHITNI é uma modificação da incisão endaural clássica, marcada a partir da borda inferior da raiz do hélice até o crux, formando um V que segue a borda inferior do trago, para terminar no notch da orelha. Esta incisão permite controle anatômico completo durante a cirurgia, exposição cirúrgica adequada, baixos riscos de danos às estruturas nervosas, redução da necessidade de ligadura de vasos e resultados estéticos mais satisfatórios quando comparados às abordagens pré-auriculares ou endaurais clássicas. A discectomia foi realizada preservando o côndilo e o fibrocartilagem temporal. Nenhuma bandagem ou cuidado especial foi realizado após a cirurgia. Nenhuma restrição de lavagem de cabelo foi recomendada. O programa de reabilitação começou 5 dias após a cirurgia com 9 sessões. Os pacientes foram vistos em acompanhamento a cada 1 semana, 15 dias, 30 dias, 90 dias e, em seguida, em intervalos de 1 ano.

Análise estatística

Os dados foram analisados usando o software SPSS (v26) e GraphPad Prism (v9). As variáveis foram expressas como média (± desvio padrão (DP). A normalidade dos dados foi verificada para todos os testes. O teste t pareado de Student foi utilizado para variáveis com distribuição normal e o Teste de Postos Sinalizados para variáveis sem distribuição normal. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Um total de 19 pacientes (entre 30 e 70 anos), foram incluídos neste estudo (Tabela 2). Os pacientes tinham uma idade média de 51,05 ± 13,71 (média ± DP) anos, 18 dos quais eram do gênero feminino (95 %). Dos 19 pacientes, 11 foram operados na ATM direita e 8 na ATM esquerda. Todos os pacientes foram classificados como 3 ou 4 na classificação de Dimitroulis, correspondendo a estágios moderados ou severos, respectivamente. A dor média pré-operatória foi de 7,63 ± 1,89 (média ± DP), a MMO foi de 25,95 ± 10,27 mm (média ± DP) e a MT foi de 2,53 ± 0,77 (média ± DP). O diagnóstico mais comum foi a perfuração do disco. O tempo médio de acompanhamento foi de 37,9 meses (Tabela 2). Não houve complicações cirúrgicas ou de cicatrização. Os autores não precisaram reoperar nenhuma articulação após a discectomia da ATM, no entanto, 2 pacientes relataram dor contralateral (ambos com disco deslocado agudo com redução) e foram tratados com artrocentese da ATM. Uma comparação entre os resultados pré-operatórios e pós-operatórios foi realizada. Uma distribuição normal foi encontrada nos dados da MMO, ao contrário dos resultados da MT e VAS. Após uma média de 37,9 meses de tempo de acompanhamento, uma melhora estatisticamente significativa da dor, MMO e MT foi observada (Tabela 3). A proporção de pacientes que apresentaram um bom e aceitável resultado foi de oitenta e nove por cento (89 %) e seis por cento (6 %), respectivamente. Seis por cento (6 %) foi classificado como falha (Tabela 4).

Discussão

Esta técnica centenária, descrita pela primeira vez por Lanz em 1909, ainda é controversa. Até agora, a maioria dos estudos é limitada em tempo de acompanhamento curto. Os comportamentos dos pacientes após a discectomia da ATM podem contribuir para diferentes resultados ao longo do tempo e, combinados com os resultados de ensaios pré-clínicos, podem proporcionar um clima de desconfiança entre os cirurgiões da ATM, dificultando a decisão sobre a remoção do disco. O presente estudo prospectivo com 19 pacientes investigou o efeito da discectomia unilateral da ATM preservando o côndilo e o fibrocartilagem temporal, sobre a dor, MMO e MT estritamente em pacientes com perfuração ou fragmentação unilateral do disco. Nos últimos anos, diferentes relatos estudaram o papel da discectomia da ATM. No entanto, na maioria dos casos, os critérios de inclusão para esses estudos compreendiam disco deslocado com redução ou deslocado sem redução. Alguns estudos demonstraram que disco deslocado com redução ou deslocado sem redução têm bons resultados com técnicas mini-invasivas, como a artrocentese da ATM e a artroscopia da ATM, de acordo com a prática clínica dos autores. No entanto, quando o disco está danificado, a discectomia da ATM parece ser uma abordagem aceita. Um estudo recente observou mudanças histopatológicas significativas nos discos da ATM em casos de fragmentação ou perfuração do disco. Essas mudanças foram principalmente: (1) pré-esclerose fibrosa com degeneração mixoide; (2) depósitos de colágeno; (3) aumento de tecidos fibro-hialinos e fibrosos; (4) perda de elasticidade; (5) calcificações dispersas, e (6) inflamação sinovial. Este artigo reforça a importância de realizar discectomia em casos de fragmentação e perfuração do disco, uma vez que essas alterações parecem ser irreversíveis.

No nosso estudo, a idade mediana dos pacientes foi de 51 anos, superior a outros estudos (média ∼32−37 anos), no entanto, nossa faixa etária foi de 30 a 70 anos. Em nossa experiência, não observamos sinais de perfuração ou fragmentação em pacientes com menos de 30 anos. A maioria dos estudos atribuiu uma classificação de estágio de Wilkes a todos os pacientes e predominantemente incluiu doenças em estágio III, IV e V de Wilkes. No entanto, a classificação de Wilkes é baseada principalmente em 2 subtipos de DTM (deslocamento interno e osteoartrite), não cobrindo todas as possíveis sub-classificações conhecidas atualmente. Em nosso estudo, utilizamos a classificação de Dimitroulis, uma classificação mais recente que inclui mais sub-classificações de DTM. A média da pontuação de Dimitroulis foi de ∼4, correspondente a “mudanças severas na ATM” com indicação para discectomia da ATM como tratamento principal. Os autores acreditam que a categoria 4 de Dimitroulis poderia ser comparável ao estágio IV de Wilkes.

Nosso estudo mostrou uma redução estatisticamente significativa na dor, medida com a pontuação VAS (Tabela 3). Nos últimos anos, diferentes estudos também relataram redução na dor pós-discectomia. Eriksson, Westesson descreveram que 50 dos 52 pacientes operados não tinham/diminuíram a dor (0-19/100). Da mesma forma, Takaku et al. em 35 articulações operadas observaram a ausência de dor em 32 articulações, e 3 articulações apresentaram dor leve. Nyberg et al. em um estudo retrospectivo de 5 anos verificaram apenas uma redução na dor ao mastigar, enquanto a dor em repouso não mudou significativamente. Bjørnland, Larheim observaram ausência de dor em 20 dos 29 pacientes (69%) após 3 anos, e observações semelhantes foram feitas 10 anos após a cirurgia.

A discectomia também teve um efeito positivo sobre MMO (Tabela 3). A MMO mudou de uma média pré-operatória de 25,95 mm (variação de 9–53 mm) para uma média pós-operatória de 40,74 mm (variação de 36−55 mm). Nossos resultados são semelhantes aos de Miloro et al. e Bjørnland, Larheim.

Verificamos uma melhoria significativa em MT pós-discectomia (Tabela 3). No entanto, nenhum dado foi relatado na literatura sobre este parâmetro após a discectomia da ATM. Altos níveis de MT nos músculos masseter e temporal estão correlacionados com a disfunção da DTM e a avaliação deste parâmetro pode ser um complemento importante para determinar o sucesso da cirurgia.

Neste estudo, a taxa global de sucesso da discectomia foi de 89 % (Tabela 4). Este valor está de acordo com outros autores que obtiveram resultados favoráveis em 82–87 % dos pacientes.

De acordo com Bjørnland, Larheim, resultados bem-sucedidos de 3 anos após a discectomia da ATM são um preditor confiável para resultados de 10 anos, o que pode apoiar a continuidade de nossos resultados. Complicações da cirurgia da ATM são incomuns, mas podem ter implicações sérias. Em nosso estudo, não encontramos complicações cirúrgicas na articulação operada e os autores não precisaram reoperar nenhum paciente. No entanto, 2 pacientes relataram dor contralateral durante o período de acompanhamento. Esses pacientes foram facilmente tratados com artrocentese da ATM. Em 2004, Nyberg et al., em um estudo retrospectivo, observaram em 15 pacientes submetidos à discectomia unilateral da ATM uma taxa de sucesso de 87% em 5 anos de acompanhamento e nenhuma alteração contralateral. Por outro lado, Eriksson, Westesson, apesar de relatar um bom resultado em 85% dos 64 pacientes submetidos à discectomia bilateral e unilateral da ATM, relataram uma taxa de reoperação de 5% e, em 8%, operaram o lado contralateral. Na análise de imagem, também observaram que mais de 90% dos pacientes tinham osteófitos/achatamento ou esclerose do côndilo sem associação com os sintomas dos pacientes. Não avaliamos alterações de imagem neste estudo. Em um ensaio pré-clínico realizado em ovelhas Merino negras, os autores observaram alterações significativas de imagem e histológicas após discectomia bilateral da ATM. Esses resultados foram obtidos em articulações saudáveis anteriores com fibrocartilagem preservada. Os autores não encontraram nenhuma alteração funcional, nem na ruminação nem na mastigação. Pode-se discutir se a discectomia bilateral pode ter um pior resultado, em comparação com a cirurgia unilateral. Além disso, a condição da fibrocartilagem, especialmente após a discectomia, pode ser provavelmente importante para manter a integridade da articulação. Todos esses pontos permanecem pouco compreendidos e, infelizmente, este trabalho tem pouco valor para esclarecer essas preocupações.

Do ponto de vista clínico, a engenharia de tecidos da ATM continua a ser uma grande oportunidade para os pesquisadores unirem esforços para encontrar um substituto eficaz e seguro para o disco da ATM. Esse caminho difícil deve ser meticuloso para evitar decisões precipitadas que possam comprometer a saúde do paciente. De fato, falhas do passado, como o exemplo do material de interposição Proplast-Teflon, demonstraram que precisamos ter cuidado nas decisões relacionadas à substituição do disco da ATM. Espera-se que nos próximos anos, com a evolução da engenharia de tecidos, a substituição do disco possa se tornar uma realidade. No entanto, neste momento, na presença de um disco danificado, a discectomia sem material de interposição parece ser superior a qualquer material de interposição na articulação. Alguns estudos pré-clínicos promissores demonstraram o possível papel de um novo material de interposição para proteger o côndilo e a fossa de alterações degenerativas após a discectomia da ATM.

Os resultados deste estudo devem servir como um lembrete para os cirurgiões da ATM fazerem um esforço para registrar os dados dos pacientes a longo prazo e compartilhar esses resultados para garantir uma compreensão próxima do efeito das intervenções cirúrgicas. Pesquisas futuras a longo prazo, que analisem sons articulares, imagens ou questionários específicos, podem fornecer dados mais robustos sobre este tópico. Recomendamos fortemente que outros cirurgiões estudem mais variáveis para aumentar o conhecimento. Além disso, parece importante em estudos futuros garantir um elemento independente para registrar os resultados. Um tamanho de amostra mais significativo também reforçará os resultados obtidos neste artigo.

Com este estudo prospectivo, os autores concluem que, atualmente, a discectomia unilateral do ATM sem material interposto, preservando o fibrocartilagem do côndilo e da fossa em pacientes com perfuração ou fragmentação unilateral do disco, parece ser uma técnica ideal.

Autores: David Faustino Ângelo, David Sanz, Henrique José Cardoso

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